Subaraknoid kanamalı hastaların, yaklaşık %15'inde ilk yapılan dört-damar serebral angiografilerinde belirgin bir lezyona rastlanmamıştır ¹, ². Tekrarlanan angiografik çalışmalar ise hastaların ancak %2-24 kadarında patolojik bir oluşumu göstermiştir ¹. Büyük bir çoğunluğu idiyopatiktir. Muhtemel nedenler arasında travma, koagülopati, intrakranial arter disseksiyonu, orak hücreli anemi ve daha sıklıkla perimezensefalik anevrizmal kökenli olmayan subaraknoid kanama vardır ³. 1985 yılında van Gijn ve ark.'ı dört-damar serebral angiografisi negatif olan subaraknoid kanamalı hastaların bir grubunda kanamanın mezensefalon çevresi sisternlerde lokalize olduğuna dikkat çekmiştir ⁴. Burada perimezensefalik anevrizmal kökenli olmayan subaraknoid kanamalı bir olgu klinik, radyolojik özellikleri ve üç yıllık takibi ile sunulmuştur.

Şiddetli baş ağrısı şikâyeti ile 42 yaşındaki bayan, hastanemiz acil servisine başvurdu. Ağrı enseden geliyordu ve giderek şiddetleniyordu. Beraberinde bulantı vardı. Özgeçmişinde hipertansiyon, Diyabetus Mellitus, guatr operasyonu vardı. Tansiyon arteryal 130/80 mmHg ölçüldü. Nörolojik muayenesinde sadece şüpheli bir ense sertliği vardı. Çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) mezensefalon çevresine lokalize kanama gözlendi (Resim 1). Kanama diatezine ait klinik bulgu vermeyen olgunun bu yöndeki tetkikleri de normaldi. Yapılan serebral angiografide (DSA) kanamaya sebep olabilecek patolojik bir oluşum saptanmadı (Resim 2). 1.5 ay sonra kontrol serebral angiografisi de normal olan hasta perimezensefalik anevrizmal kökenli olmayan subaraknoid kanama tanısı aldı. Halen takibimizdeki hastanın aralarda olan baş ağrısı haricinde bir şikâyeti bulunmamaktadır.

Resim 1: Perimesensefalik subarahnoid hemoraji.

Resim 2: Normal görünümde posterior sirkülasyon anjiografisi.

Perimezensefalik anevrizmal kökenli olmayan subaraknoid kanamanın insidansı arteriovenöz malformasyon ve travmaya ikincil olmayan subaraknoid kanamaların %8-11'ini, angiografi negatif subaraknoid kanamaların %21-68'ini oluşturmaktadır ⁵. Genel olarak bu hastalar, pozitif angiografik bulguları olan hastalara göre daha genç ve daha az hipertansiftir ⁶, ⁷. Bizim hastamız ileri yaşta olmadığı gibi kanamanın saptandığı gün tansiyon yüksekliği gözlenmemiştir.

Perimezensefalik kanamalar; kanama merkezinin mezensefalonun hemen önünde olduğu, kanamanın bazen ambien sisternin ön kısmına veya slyvian sisternin bazaline yayılım gösterdiği, anterior interhemisferik fissür ve lateral slyvian fissürde kanamanın olmadığı, intraventriküler kanamanın gözlenmediği durumlardır ³. Hastamızın çekilen BBT'si kanamanın tipik özelliğini yansıtmaktadır.

Patogenezinde van Gijn ve ark.'ı kanamanın arteryal kökenli olmadığını, venöz veya kapiller bir rüptürden kaynaklandığını savunmaktadır ⁴. Bu sonuca baş ağrısının aşamalı ortaya çıkması, bilinç kaybının nadir görülmesi, ventriküler sistemde veya parankimde kan görülmemesi ve iyi prognoz ile varmışlardır. Ancak yaptıkları venogramlarda belirgin patoloji saptamamışlardır ⁴. Van der Schaaf ve ark.'ı perimezensefalik kanamalı hastalarda BT angiografi ile venöz drenajın Galen veni yerine direkt olarak dural sinüse olduğunu göstermişlerdir ⁸. Benzer Şekilde Mathews ve ark'ı Galen veni stenozuyla ilişkili bir olgu bildirmişlerdir ⁹. Bizim hastamızda serebral angiografi ve venöz fazlarında patolojik oluşum gözlenmemiştir.

İyi bir prognoza sahip olan perimezensefalik anevrizmal kökenli olmayan subaraknoid kanamanın tedavi yaklaşımında öncelikli olarak yatak istirahatı varken semptomatik tedavi, kardiyak monitörizasyon, hidrosefali takibi, serum biyokimyası kontrolü, zorlayıcı hareketlerden kaçınma ve hipertansiyon kontrolü de önerilir. Hastalar, eski gündelik yaşantılarına dönebilir ³, ¹⁰. Hastamız yatak istirahatı ile takip edilmiş olup takiplerinde baş ağrısı dışında problem yaşanmamıştır.

Sonuç olarak; perimezensefalik anevrizmal kökenli olmayan subaraknoid kanamanın iyi tanımlanması gereksiz tetkiklerin ve cerrahi müdahalenin önlenmesi açısından önemli olup anevrizmal kökenli olmaması halinde bu hastaların büyük bir kısmının prognozu mükemmeldir.