Akut vulvar ödem nadir görülen bir bulgudur ve kendisi bir hastalık olmayıp birçok hastalığın bulgusu olarak karşımıza çıkabilir. Etyolojisi çeşitli olup travma, bazı alerjik durumlar (mevsimsel vulvar ödem), enfeksiyon (genital herpes, diğer seksüel geçişli hastalıklar, kandidiyazis), vulvar malignensi, alerjik dermatit, diabetik vulvit, sistemik hastalıklar (böbrek, karaciğer ve kalp), Behçet hastalığı, malnütrisyon, periton diyalizi yapılan hastalar, pelvik cerrahi sonrası yapışıklıkları önlemek amacıyla batın içerisine Dextran 70 bırakılan hastalar, gebeliğin üçüncü trimesteri ve postpartum dönem akut vulvar ödemin görülebileceği durumlar ve hastalardır¹. Akut vulvar ödemin ölümcül seyredebildiği durumlar da literatürde ifade edilmiştir². Postpartum dönemde tespit edilen akut vulvar ödem ve endurasyon ölümcül seyir gösterebilir ve nekrotizan fasiit belirtisi olabilir, beraberinde ateş ve lökositoz mevcuttur, agresif bir yaklaşım gerektirir³. Yine akut vulvar ödemin görülebildiği ve ağır klinik seyir gösterebilen bir diğer durum ovaryan hiperstimulasyon sendromu (OHSS)'dur. Buradaki vulvar ödem azalmış onkotik basıncın ve de artmış hidrostatik basıncın sonucudur. Literatürde böyle bir olguda gelişen vulvar ödem OHSS için verilen human albumin, heparin ve vulvaya yönelik topikal hidrokortizon pomadı, buz uygulama ve topikal gentamisin tedavisi ile bir haftada düzelmiştir⁴.

Sebebi ne olursa olsun akut vulvar ödemde yatak istirahati ve perineye buz uygulaması faydalı terapötik yöntemlerdir. Spesifik sebep tespit edildiğinde ise (kandidiyazis gibi) ona yönelik tedavi yapılmalıdır.

Bu yazı ile ikiz gebeliği olan bir olguda akut gelişen vulva ödemi ve yönetimi bu konudaki literatür incelenerek sunuldu.

Otuz beş yaşında ikiz gebeliği olan ve takiplerinde problem tespit edilmeyen bayan B.S.'nun 29. gebelik haftasında akut bilateral vulvar ödemi gelişmiştir. Vücut kitle indeksi 26 kg/m2 olan hastanın yapılan fizik muayenesinde vulvada hiperemi, ülser, varis veya enfeksiyon gözlenmemiş, alt ekstremitelerde belirgin varisler izlenmemiş, spekulum ile vaginal muayene ise ileri derecede ödem nedeniyle yapılamamıştır. Hasta yürümede zorlandığını ifade etmiş, bu durum bizim tarafımızdan da doğrulanmıştır. Hospitalize edilen hastanın yapılan tansiyon takipleri 110/70 mmHg civarı seyretmiş, rutin idrar testinde enfeksiyon ve albuminüri tespit edilmemiş, tam kan sayımında hemoglobin düzeyi 11 g/dl, trombosit değeri 289000/mm3, lökosit değeri ise 10500/mm3 olup, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ile açlık kan şekeri değerlendirildiğinde ise AST, ALT, total protein, albumin, BUN, kreatinin, açlık kan şekeri değerleri sırasıyla 25 U/L, 33 U/L, 7 g/dl, 3,8 g/dl, 15 mg/dl, 1.0 mEq/L, 75 mg/dl olup normal olarak değerlendirilmiştir. Hastanın spekulum ile muayenesi yapılamadığından vaginal ve servikal kültür örnekleri alınamamıştır. Aralıklı olarak akıntı tarifleyen hastanın aktif suyunun gelmediği Nitrazin testi ile teyid edildikten sonra antifungal bir pomad (pimafucin®, Santa Farma, Türkiye) 4x1/gün başlanmış ve Eau de Goulard solusyonun ped ile vulvaya 6x1/gün tatbiki ve yatak istirahati önerilmiştir. Hastanın vulva ödemi bir haftalık tedavi sonrası gerilemiştir. Hasta 35. gebelik haftasında kontraksiyonlarının başlaması üzerine sezaryen ile doğurtulmuştur.

Gebelikte vulvar ödem olağan olmakla birlikte masif izole vulvar ödem nadir görülen bir durumdur ve bazen yürümeye bile engel olacak boyutlara gelebilmektedir. Gebelik vücut sıvı dengesinde ciddi değişimlerin olduğu bir süreçtir, gebelikte hem plazma hem de interstisyel sıvı volümü artmaktadır. Gebeliğin ikinci yarısında uterusun inferior vena cava ve iliak venlere mekanik olarak bası yapması sonucu pelvik ve femoral damarlarda venöz basınç artmakta, venöz konjesyon oluşmakta ve dolayısıyla lenfatiklerin de yükü artmaktadır. Bu venöz konjesyon ve rölatif olarak azalmış lenfatik drenajın sonucu da genellikle gebeliğin üçüncü trimesterinde gestasyonel ödem ortaya çıkmaktadır. Gebeliğe bağlı venöz konjesyon ve rölatif olarak azalmış lenfatik drenaj gebelikte çoğunlukla (%80 oranında) ortaya çıkan jeneralize ödemin nedeni olarak düşünülse de sadece vulvada izole ödem oluştuğunda başka faktörlerin varlığı araştırılmalıdır¹.

İzole masif vulvar ödem gebeliğe eşlik eden birçok durumun tipik olmayan bir bulgusu olarak karşımıza çıkabilir ve etyolojisinde gebelikle ilgili olan ya da olmayan birçok faktör rol oynayabilmektedir. Lokal travma, vulvovajinitler, alerjik reaksiyon, preeklampsi, uzamış travay, sistemik hastalıklar (renal, hepatik, kardiyak), Behçet hastalığı, diyabet, vulvar malignensiler, malnutrisyon ayırıcı tanıda yer almaktadır. Ayrıca lenfatik sistemin anatomi ve kapasitesinde önemli kişisel farklılıklar olduğu bilinmektedir ve konjenital olarak yetmezliği olanlarda, lenfatik yükün arttığı gebelik gibi durumlarda rölatif lenfatik obstrüksiyona bağlı izole vulvar ödem gibi değişik semptomlar ortaya çıkabilmektedir¹.

Gebelikte izole masif vulvar ödem nadir bir klinik bulgu olduğundan genellikle literatürde olgu sunumları şeklinde ifade edilmiştir. Türkyılmaz ve ark.⁵ ağır preeklamptik bir hastada 34. gebelik haftasında bilateral vulvar ödem tespit etmişler ve hastanın sezaryen ile doğumu sonrası postoperatif 48. saatin sonunda vulvada ödemin gerilediği, 10. günde tamamen düzeldiği, hastaya sadece lokal ödem çözücü tedaviler uygulandığı ve herhangi bir mekanik drenaja gerek kalmadığı ifade edilmiştir. Bir başka olgu sunumunda yine preeklamptik bir gebede masif vulvar ödem tespit edilmiş ve tablo ağırlaştıkça ödemin de arttığı ifade edilmiştir⁶. Bu yazarlar preeeklamptik gebelerde vulvar ödemin hospitalizasyon gerektirdiğini ve bu hastaların yüksek riskli kabul edilmeleri gerektiğini ifade etmiştir. Preeklampside vulvar ödemin gelişme mekanizması artmış kapiller geçirgenlik ve hipoalbuminemi ile açıklanmıştır⁷. Vulvar ödem gelişen preeklamptik gebelerin hemen doğurtulması ve preeklampsi komplikasyonları açısından da hazırlıklı olunması gerektiği ifade edilmektedir. Bir başka olgu sunumunda kontrolsüz bir diyabetik gebede bilateral vulvar ödem gelişmiş ve proteinüriye bağlı mevcut hipoalbumineminin düzeltilmesine rağmen ödem gerilemediğinden cerrahi drenaj uygulanmıştır⁸. Yine bir başka olgu sunumunda vulvar ödem 34. gebelik haftasında ritodrin ve magnezyum sulfat tokolizi uygulaması sırasında ortaya çıkmış, hastanın sezaryen ile doğumu sonrası 4. günde düzelmiştir⁹. Bu ve diğer birkaç olgu sunumunda uzun süreli tokolitik ajanların kullanımının ve uzun süreli yatak istirahatinin sıvı retansiyonuna ve dolayısıyla da vulvar ödeme sebep olduğu ifade edilmiştir^9-11. Bir başka hastada 35. haftada bilateral masif vulvar ödem tespit edilmiş ve yapılan tetkiklerde diyetle düşük protein alımına bağlı hipoproteinemi ve demir eksikliği anemisi tespit edilmiş. Hastaya proteinden yüksek diyet ile üç ünite tam kan transfüzyonu yapıldıktan 2 hafta sonra ileri derecedeki vulvar ödemin gerilediği gözlenmiş ve hasta normal vaginal doğum yapabilmiştir¹². Diğer bir olgu sunumunda Behçet hastalığı olan bir gebede gebeliğin üçüncü trimesterinde ileri derecede vulvar ödem ve genital aftöz lezyonlar tespit edilmiş ve hasta sezaryen ile doğurtulduktan sonra postpartum birinci haftanın sonunda vulvar ödem sadece topikal Eau de Goulard solüsyonu uygulaması ile gerilemiştir¹³. Bizim sunduğumuz olguda da bilateral vulvar ödem Eau de Goulard solusyonuna ve topikal antifungal pomada hızlı bir cevap vererek gerilemiştir.

İzole vulvar ödem gebelikte akut olarak, ağrılı ya da ağrısız, vulvada ileri derecede şişlik ile ortaya çıkabilmektedir. Bu şişlik bilateral ya da unilateral olabilmekte ve hem labium majus hem de labium minusları içine alabilmektedir. Bazen ileri derecede vulvar ödem nedeniyle idrar yapmada zorluk olabilmekte ve hastaya Foley kateter takmak gerekebilmektedir. İzole masif vulvar ödem ile karşılaşıldığına öncelikle hastanın sistemik hastalıklar yönünden ayrıntılı anamnezi alınmalı ve genital bölge travma yönünden dikkatlice değerlendirilmelidir. Genital muayene esnasında enfeksiyon açısından da eşlik eden lezyonların (veziküller, ülsere alanlar gibi) ve akıntının varlığı araştırılmalıdır. Vücudun diğer bölgelerinde eşlik eden ödem varlığı da değerlendirilmeli ve ayırıcı tanıya yardımcı olarak göz önüne alınmalıdır. Yine sebebe yönelik kan testleri de gerekli görüldüğünde yapılarak ayırıcı tanıya gidilmelidir¹².

Gebelikte masif vulvar ödem hastada yürüme ve idrar yapma güçlüğüne, psikolojik olarak gerilmesine sebep olabilir ve vaginal doğumu olanaksız hale getirebilir. Tedavisinde konzervatif yaklaşımlar ön plandadır ve öncelikli olarak yatak istirahati, elevasyon, perineye buz uygulama, ödem çözücü etkisi olan lokal steroidli kremler, Eau de Goulard solusyon, Eau borique %2'lik solusyon, sistemik antihistaminik ilaçlar önerilmektedir. Yine ödemli bölgenin superenfeksiyonunu önlemek için lokal antibiyotikli kremler kullanılabilir. Bu tip konzervatif yaklaşımların başarısız olduğu durumlarda vulvanın değişik bölgelerine belli aralıklarla steril enjektör uçları batırılarak ya da vulvaya yapılacak insizyon ile ödem sıvısının mekanik drenaj düşünülebilir^8-14. Enfeksiyon ya da kandidiyazis varlığında oral, topikal ya da intravenöz tedavi başlatılmalıdır.