Bronkoskopi birçok akciğer hastalığının tanı ve tedavisinde kullanılan endoskopik bir yöntemdir¹. Rijit bronkopi akciğer kanserlerinin teşhis ve evrelemesinde kullanıldığı gibi hastaların palyatif tedavilerinde de başarıyla uygulanmaktadır. Malign trakeobronşiyal stenozların terapötik bronkoskopik yöntemlerle palyatif tedavisi yaşam kalitesini arttırdığı gibi yaşam süresini de ortalama 5–6 ay uzatmaktadır².

Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda palyatif bronkoskopik uygulamalar ile dispne, atelektazi, hemoptizi, öksürük, postobstrüktif pnömoni gibi semptomlar tedavi edilmekte, radyoterapi veya kemoterapi uygulanmasına imkan sağlanmaktadır³. Rijit bronkoskopi olgularının çoğunda son evre tümör nüksleri mevcuttur ve önceki kemoradyoterapi uygulamaları başarısız olmuştur. Ekstralüminal obstrüksiyonun tedavisinde fazla kanamayı azaltmak amacıyla uygulanan tümör koagülasyonunu takiben kitlenin küçültülmesi ile birlikte stent implantasyonu tercih edilen güncel yaklaşımlardır. Hava yolunun ekstralüminal olarak % 50'den fazla daraldığı durumlarda stent uygulaması tek seçenektir⁴.

Arşivden hasta dosyası taranarak Ocak 2009-Kasım 2009 tarihleri arasındaki tüm rijit bronkoskopi vakaları retrospektif olarak incelendi. Olguların demografik özellikleri, yandaş hastalıkları, bronkoskopi endikasyonları, neoadjuvan tedavi gören olgu sayısı, rijit bronkoskopide yapılan uygulamalar, işlem sırasında karşılaşılan komplikasyonlar, stent tipleri, genel anestezi süresi ve cerrahi süre kaydedildi.

Hiç bir olguya premedikasyon uygulanmadı. Olgular operasyon odasına alındıktan sonra non-invaziv kan basıncı, kalp atım hızı, EKG, SpO₂ monitörize edildi ve periferik damar yolu açılarak intravenöz (iv) 1 mg kg^-1 metilprednizolon uygulandı. Anestezi indüksiyonunda propofol 2 mg kg^-1 ile 0.1 mg kg^-1 vekuronyum verildi ve yeterli kas gevşemesi sağlandıktan sonra rijit bronkoskop ile entübasyon yapıldı. Anestezi idamesinde 6–10 mg kg saat-1 propofol infüzyonu uygulandı. Standart anestezi devresi rijit bronkoskopun yan girişine bağlandı ve aralıklı pozitif basınçla %100 O₂ verilerek ventilasyon sağlandı. Oksijen satürasyonu % 90'nın altına düştüğünde işleme kısa süreli ara verildi ve olgular ventile edildi. Karotis stenozu veya kardiyak riski olan olgulara invaziv arter kateterizasyonu uygulandı.

Yaş ortalaması 54 (14–81) yıl olan 54 olgunun 40'ı erkek 14'ü kadındı. Preoperatif değerlendirmede KOAH (n=14), pnömoni (n=10), kalp hastalığı (n=8), hipertansiyon (n=7), diabetes mellitus (n=6), tüberküloz (n=3), malignite (n=2) trakea stenozuna eşlik eden yandaş hastalıklardı ve 14 olguda yandaş hastalık tespit edilmedi (Şekil 1). Bronkoskopi endikasyonları malignite (n=35), postentübasyon stenoz (n=8), trakeomalazi (n=4), hemoptizi (n=4), endobronşial tüberküloz (n=2), yabancı cisim (n=1) idi (Şekil 2). Neoadjuvan tedavi gören olgu sayısı 15 idi. Rijit bronkoskopide yapılan uygulamalar tümör destrüksiyonu (n=18), stent implantasyonu (n=12), biyopsi (n=11), stent çıkarılması (n=4), pürülan sekresyon aspirasyonu (n=3), hemoptizi aspirasyonu (n=2), stent dilatasyonu (n=1), yabancı cisim çıkarılması (n=1), tümör destrüksiyonu ve biyopsi (n=1), tümör destrüksiyonu ve stent dilatasyonu (n=1) idi (Şekil 3). Girişim sırasında karşılaşılan komplikasyonlar hipoksi (n=23), hipertansiyon (n=19), taşikardi (n=13), pnömotoraks (n=1) idi (Şekil 4). Uygulanan stent tipleri covered stent (n=6) ve silikon Y tipi stent (n=7) idi. Genel anestezi süresi ortalama 48 (20±125) dk, cerrahi süre ise ortalama 38 (10±115) dk olarak bulundu (Tablo 1).

Şekil 1: Yandaş hastalıklar.

Şekil 2: Rijit bronkoskopi endikasyonları.

Şekil 3: Rijit bronkoskopide yapılan uygulamalar.

Şekil 4: Girişim sırasındaki komplikasyonlar.

Tablo 1: Genel anestezi süresi ve cerrahi süre (Ortalama ± SD).

Trakeobronşiyal obstrüksiyonların tedavisi; hastalığın etyolojisi, fizyolojisi, teşhis ve tedavisinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi anestezist, medikal onkolog, göğüs cerrahı, radyolog ve göğüs hastalıkları uzmanını içeren multidisipliner bir ekip ile gerçekleştirilir. Trakeobronşiyal obstrüksiyonun en sık endikasyonu bronkojenik karsinomlardır⁵. Benign trakeobronşiyal obstrüksiyonlar benign tümör, posttüberküloz, wegener, relapsing polikondiritis, deselerasyon yaralanmaları, iyatrojenik stenozlar, yabancı cisimler, guatr ve vasküler anormallikler gibi eksternal kompresyon sonucu görülebilir. Günümüzde trakeobronşiyal stenozların çoğunda endobronşiyal tedavi yöntemleri uygulanmaktadır⁶. Ulus ve ark.⁷ trakeobronşiyal yabancı cisim şüphesi (%43.8), tanısal amaçla (%44.9), postoperatif dönemde atelektazi gelişen hastalarda aspirasyon amacıyla (%8.1) ve postoperatif kontrol (%3.2) amacıyla 912 olguya genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulamışlardır. Çalışmamızda bronkoskopi endikasyonları malignite (n=35), postentübasyon stenoz (n=8), trakeomalazi (n=4), hemoptizi (n=4), endobronşial tüberküloz (n=2), yabancı cisim (n=1) idi (Şekil 2).

Rijit bronkoskopi uygulamasından önce olguların anamnezi, fizik muayenesi, laboratuvar bulguları, arter kan gazı, EKG ve solunum fonksiyon testleri değerlendirilmelidir. Ayrıca uygulanacak tedavi yöntemi ve komplikasyonlar hastaya ayrıntılı olarak anlatılmalı ve yazılı onam alınmalıdır⁸. Preoperatif değerlendirmede hava yolu obstrüksiyonunun derecesi önemlidir. Hava yolu açıklığının çok daraldığı durumlarda işlem acilen yapılmalıdır, kronik obstrüksiyonlarda ise mevcut tıbbi sorunlar tedavi edilene kadar beklenebilir. Solunum sıkıntısı olan olgulara solunumu deprese eden ilaçlar verilmemelidir⁹. Çalışmamızda hastaların hiçbirine premedikasyon uygulanmadı. Rijit bronkoskopi planlanan olguların monitörizasyonunda non-invaziv arter basıncı, kalp atım hızı, EKG, SpO₂ takibi genellikle yeterlidir¹⁰. Karotis stenozu veya kardiyak riski olan olgularda hipotansiyon ve buna bağlı serebral hipoperfüzyonu erken tespit edip önlemek amacıyla invaziv arter basıncı takibi önemlidir⁶. Çalışmamızda kardiyak riski olan tüm olgulara invaziv arter kateterizasyonu uygulandı.

Bronkoskopi sonrası larenks ödemi nedeniyle trakeostomi açılması gerekebilir. Bronkoskopi işleminde 1-2 mg kg^-1 prednizolon tedavisi larenks ödemini azaltmak amacıyla önerilmektedir¹¹. Tüm olgularımıza rijit bronkoskopi uygulamasından önce 1 mg kg^-1 metilprednizolon iv uygulandı.

Bronkoskopik işlemler lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Bu işlemlerin kısa sürmesi nedeniyle genel anestezide uygulanacak anestezik ajanın ve nöromusküler blokerin seçimi önemlidir. Kısa etki süreli, hızlı indüksiyon ve erken derlenme sağlayan ajanlar tercih edilmelidir¹². Volatil anestezikler rijit bronkoskopinin yan girişinden uygulanabilir. Geçmiş yıllarda uygulanan bu teknik günümüzde sadece yenidoğan ve çocuklarda önerilmektedir. Yetişkinlerde tercih edilen total iv anestezi uygulamasıdır. Anestezi indüksiyonunda ASA I ve II olan olgulara propofol 1–2 mg kg^-1, ASA III olan olgulara ise etomidat 0.3–0.4 mg kg^-1 iv olarak uygulanabilir¹³. Propofol kısa süreli vakalarda nonkümülatif özelliği nedeniyle tercih edilen iv anesteziktir⁶. Anestezi idamesinde 6–10 mg kg saat-1 propofol infüzyonu önerilmektedir¹⁴. Erol ve ark.¹⁵ 30 vakalık rijit bronkoskopi girişimlerinde anestezi indüksiyon ve idamesinde propofol, kas gevşetici olarak süksinil kolin ve mivakuryum kullanmışlar ve aritmi, anaflaksi, bronkospazm, bulantı ve kusma gibi komplikasyonlara rastlamamışlardır. Göktaş ve ark.¹⁶ 30 vakalık rijit bronkoskopi uygulamalarında anestezi indüksiyon ve idamesinde alfentanil veya remifentanil, propofol, kas gevşetici olarak da mivakuryum kullanmışlar ve olgularda hipotansiyon (n=7), hipertansiyon (n=6), aritmi (n=4), bradikardi (n=3) olduğunu bildirmişlerdir. Bizde tüm olgulara anestezi indüksiyonu ve idamesinde propofol, kas gevşetici olarak da vekuronyum kullandık.

İşlem sırasında en sık karşılaşılan komplikasyon hızlı desatürasyon ve CO₂ retansiyonudur. Ayrıca basit solunum yolu enfeksiyonları, bronşiyal irritasyon, bronkospazm, pnömoni, cilt altı amfizemi, pnömotoraks, kardiyak arrest ve hastanın kaybına kadar gidebilen komplikasyonlara yol açmaktadır¹⁷. Rijit bronkoskopi uygulamalarında artmış katekolamin seviyesine bağlı olarak aritmi, taşikardi veya hipertansiyon gözlenebilir. Hassas kişilerde nadiren miyokard iskemisi ve kardiyak arrest ile sonuçlanabilir⁹. Caputi ve ark.¹⁸ rijit bronkoskopi uygulanan 11000 olguluk seri içinde 2'sinde, Hasdıraz ve ark.¹⁹ 1035 olgudan 8'inde mortalite bildirmişlerdir. Çalışmamızda girişim sırasında hipoksi (n=23), hipertansiyon (n=19) ve taşikardi (n=13), pnömotoraks (n=1) gözlendi, hiçbir olguda mortalite olmadı. Bronkoskobun ana bronşlardan birine yönlendiği dönemlerde SpO2 %90'ın altına düşünce bronkoskop karinaya kadar geri çekildi ve %100 O₂ desteği ile bilateral ventilasyon sağlandı. Bu arada biriken sekresyonlar aspire edildi.

Günümüzde en sık kullanılan terapötik bronkoskopik yöntemler lazer cerrahisi ve silikon stent implantasyonudur⁴. Trakeal kollaps ve hipoglottik darlığın erken dönemleri ile inoperabl olgularda uygulanan endobronşiyal stentler hava yolu açıklığını sağlamada oldukça başarılıdır²⁰. Santral obstrüktif lezyonların tedavisinde en sık “Dumon Silikon Stent”leri tercih edilmektedir²¹. Trakeal karinanın olaya katıldığı olgularda ise Y-silikon stentleri tercih edilir²². Tojo ve ark.²³ hayatı tehdit edici trakeobronşiyal stenozu olan 25 hastaya genişleyebilen metal veya silikon stent uygulamışlar ve bu stentleri trakeobronşiyal sistemin eksternal kompresyonu ve intralüminal tümörlerinde etkili bulmuşlardır. Wasserman ve ark.²⁴ ileri derecede malign trakeal obstrüksiyonu olan 10 olguya uyguladıkları silikon stent ile sonuçların iyi olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda 7 olguya metalik covered stent, 6 olguya ise silikon Y tipi stent kullanıldı.

Ulus ve ark.⁷ genel anestezi süresini ortalama 24.22 ± 13.19 dk olarak bildirmişlerdir. Güven ve ark.²⁵ ortalama işlem süresini 32±21 (14-52) dk olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda genel anestezi süresi ortalama 48 (20±125) dk, cerrahi süre ise 38 (10±115) dk olarak bulundu (Tablo 1).

Sonuç olarak, trakeal stenozların tedavisinde bronkoskopik tedavi yöntemleri hastalar için etkili ve güvenlidir. Anestezi açısından yeterli ventilasyon ve oksjenasyon sağlamak en önemli konudur.