Ön çapraz bağ (ÖÇB) rekonstrüksiyonu ortopedik cerrahlar tarafından gerçekleştirilen en yaygın işlemlerden birisi olup tek başına Amerika'da yılda 100000 kadar bu tip işlem gerçekleştirilmektedir (1). Yaralanma sıklığının yüksekliği nedeni ile, ÖÇB üzerinde yoğun çalışmalar sürmektedir ve ÖÇB cerrahisi sonuçları belirgin ilgi çekmektedir ². ÖÇB rekonstrüksiyonunda greft seçimi tartışmalı konulardan biridir. Patellar, kuadriseps, hamstring tendon otogreftleri ve allogreftler çok yaygın olarak kullanılmalarına karşın, bazı dezavantajlarından dolayı uygun greft seçimi konusundaki tartışmalar halen devam etmektedir.

Birçok çalışmada, farklı greft yöntemleri ile tedavi edilen hastaların sonuçları karşılaştırılarak en iyi seçenek bulunmaya çalışılmaktadır ³. Bu çalışmamızda otojen hamstring tendon grefti kullanılarak artroskopik çapraz pin tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan hastaların sonuçlarını değerlendirdik.

Kliniğimizde 2006 - 2008 tarihleri arasında 52 hastaya otojen çift katlı hamstring tendon kullanılarak artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonu yapıldı. Hastaların ortalama takip süreleri 20,5 (14 – 27) ay, ortalama yaşları 27,5 (18-48) idi. Hastaların tamamı erkekti. ÖÇB yaralanmasının sebebi olarak toplam 38 hastada spor yaralanması (% 73,1), 10 hastada travma (% 19,2), 4 hastada diğer nedenler (% 7,7) olarak belirlendi. Hastaların 34 tanesinde sağ diz (% 65,4), 18 tanesinde sol dizinde (% 34,6) ÖÇB yırtığı mevcuttu. Preoperatif değerlendirme
ÖÇB yırtığı tanısı hikaye, fizik muayene ve MR değerlendirilmesi ile konuldu. Ameliyat öncesi hastalara standart değerlendirmeler (klinik, fonksiyonel ve radyolojik değerlendirme) uygulandı. Klinik değerlendirmede; diz eklem hareket açıklığı, Lachman testi, öne çekmece testi, pivot şift testi, uyluk çevresi ölçümü fonksiyonel değerlendirmede; Lysholm skoru, IKDC skoru ve Tegner aktivite skoru kullanıldı. Günlük ya da sportif aktiviteler sırasında fonksiyonel yetersizlik olması ve artroskopik olarak belirlenmiş ÖÇB tam yırtığı varlığı rekonstrüksiyon için endikasyon olarak kabul edildi.

Cerrahi Teknik
Cerrahi tedavi endikasyonu konan hastalar bir gün önce servise yatırılarak gerekli ameliyat öncesi hazırlıklar yapıldı. Tüm hastalara ameliyattan yarım saat önce birinci kuşak sefalosporinler profilaktik olarak verildi. Profilaktik olarak uygulanan bu antibiyotik postop dren alınıncaya kadar yani 48 saat devam edildi. ÖÇB yırtığının teyidi için tüm hastalarda açık cerrahi öncesi pnömatik turnike altında, supin pozisyonda genel veya rejyonel anestezi ile dizin artroskopik değerlendirilmesi yapıldı. Eşlik eden patolojiler ortaya konularak gerekli tedaviler artroskopik olarak uygulandı. Tuberositas tibianın medialinde pes anserinus üzerinden 4 cm.lik longitudinal insizyon kullanılarak Grasilis ve Semitendinozus tendonlarına ulaşıldı. Tendon sıyırıcı kullanılarak tendonlar alındıktan sonra yapışık olan kas dokuları temizlendi. Tendonlar dört kat haline getirilerek greftin çapı belirlendi. Bu çapa uygun femoral ve tibial tüneller hazırlanarak klavuz teller eşliğinde greft tünellere yerleştirildi. Proksimalde çapraz pin sistemi ile greft tespit edildi. Distal tespit yapılmadan önce greft gergin halde tutulurken dize tam hareket yaptırılarak sürtünme olup olmadığına bakıldı. Diz 10°-20° fleksiyonda ve greft gergin halde tutulurken greftin tibial tünel içinde interferans vidası ve bir adet steple U çivisi ile fiksasyonu sağlandı. Lachman ve öne çekmece testleri ile laksite değerlendirildi.

Ek cerrahi işlemler
Hastaların 15 ‘inde medial, 5 ‘inde lateral, 4'ünde hem medial hem lateral menisküs yırtığı olan toplam 24 hasta tespit edildi. Hepsine parsiyel menissektomi yapıldı. Bir hastaya izlem sırasında gelişen eklem içi enfeksiyon nedeni ile ikinci kez artroskopi uygulandı.

Ameliyat Sonrası İzlem
İzometrik kuadriseps ve fleksiyon egzersizlerine hemen başlandı. Hastalar tolere edebildikleri kadar yük verecek şekilde koltuk değneği ile yürütüldü. Günlük aktivitelere dördüncü haftaya kadar giderek artırılacak şekilde izin verildi. Spora özel egzersizlere 12. haftada başlandı. Orijinal sportif faaliyete altıncı aydan önce izin verilmedi. Diz kuşağı ya da atel kullanılmadı.

İstatistiksel değerlendirme
Ameliyat öncesi, intraoperatif ve izlem sonundaki veriler kaydedilip, istatistiksel analizler Windows 2003/SSPS 12.0 programı kullanılarak yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmelerde Student-t testi kullanıldı. 0.05'den küçük P değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edilmiştir.

Hastaların ameliyat öncesi Lysholm skorları incelendiğinde 2 hastada (% 3.8) iyi, 33 hastada (% 63.5) orta, 17 hastada (% 32.7) kötü olarak bulundu. Son kontrollerde Lysholm skorunun 34 hastada (% 65.4) mükemmel, 15 hastada (% 28.8) iyi, 3 hastada (% 5.8) orta olduğu görüldü. Kontrol Lysholm skoru (90.8) ameliyat öncesi değerlerle (57,6) karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan ileri derecede anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001). Kontrol Tegner aktivite skoru (4.8) ameliyat öncesi değerlerle (2.9) karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan ileri derecede anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001) (Tablo 1). Ameliyat öncesi IKDC skorlamasına göre 9 hasta (% 17.3) A veya B grubunda 43 hasta (% 82.7) ise C veya D grubunda yer almıştır. Kontrol IKDC skorlamasına göre 47 hasta A ve B grubunda (% 90.4) 5 hasta C (% 9.6) grubunda yer almıştır. Patella üst kutbunun 15 cm proksimalinde yapılan uyluk çevresi ameliyat öncesi çap farkı 2,8 cm iken, izlem sonrası 0,7 cm olarak ölçülmüş ve bu sonuç istatistiksel açıdan ileri derecede anlamlı olarak bulunmuştur (p<0.001) (Tablo 1).

Tablo 1: Ameliyat öncesi ve sonrası hastaların Lysholm skoru, Tegner skoru ve Uyluk Çap Farkı ortalama değerleri

Ön çapraz bağ yaralanmalarının yaklaşık % 80'i spor yaralanmaları sonucu olmaktadır. Spora olan ilginin artışı ön çapraz bağ yaralanmalarında da artışı beraberinde getirmiştir ⁴. ÖÇB cerrahisinde greft seçimi halen tartışmalı konulardan biridir ⁵. Allogreftler kolay ve istenilen boyutlarda elde edilebilir olması perioperatif morbiditelerinin düşük olması ameliyat süresini kısaltmaları, postop dönemde hareket kısıtlılığının daha az olması nedeniyle bazı cerrahlar tarafından primer olarak tercih edilmektedirler. Ancak allogreftlerle yapılan rekonstrüksiyonlarda başlıca sorun hastalık transportu, greftin immünojenik özelliğine bağlı olarak rejeksiyonu ve tünel içinde rezorbsiyonu, remodelasyon süresinin uzun olması ve pahalı olmalarıdır ⁶.

Eklem içindeki uyumları ve greft ligamentizasyonundaki başarılı sonuçar nedeniyle daha çok tercih edilen greftler biyolojik greftler, yani otogreftlerdir ⁷, ⁸. Kemik-patellar tendon-kemik otogrefti kullanımı bazı cerrahlar tarafından, ÖÇB rekonstrüksiyonunda altın standart olarak kabul edilmesine rağmen birçok dezavantajı vardır. Bunlar kuadriseps kas gücü zaafiyeti, tam ekstansiyon kaybı postoperatif dönemde diz önü ağrısı ve peroperatif birçok istenmeyen komplikasyonlardır. Bunun yanında kemik tüneller içerisinde kemik kemiğe kaynama olduğu için greftin adaptasyon süresinin kısa olması ve rijit tespit yöntemleri ile birlikte kullanılabilmesi gibi avantajlı yanları da bulunmaktadır ⁹-¹¹. Hamstring tendonlarıyla yapılan rekonstrüksiyonda ekstansor mekanizmanın korunması kuadriseps kasındaki atrofiyi de önlemekte ameliyat sonrası hareket kısıtlılığı ve ekstansiyon defisiti gibi problemlere minimal oranda rastlanmaktadır ¹²-¹⁴. Hamstring tendonlarının donör saha morbiditesi patellar tendona göre çok daha düşüktür. ¹⁰, ¹¹ Kesit alanı patellar tendondan daha geniş olduğundan vaskülarizasyonu da daha kolay olmaktadır ¹⁵-¹⁷. Hamstring tendonları biyomekanik açıdan da patellar tendona göre daha üstündür.. 4 katlı semitendindinöz ve gracilis tendonlarının dayanıklılığı patellar tendondan %138 daha fazladır ⁴, ¹⁸. Sertlikleri normal çapraz bağdan 3 kat patellar tendondan 2 kat daha fazladır. Normal ön çapraz bağın anterolateral ve posteromedial parçalarının izometrisi, dizin fleksiyon derecelerine göre değişir. Hamstring tendonları 4 katlı yapılarından dolayı ön çapraz bağın bu özelliğini en çok taklit eden greftlerdir ¹⁷, ¹⁹, ²⁰.

Lysholm diz skorlamasına göre 20.5 aylık takip süresi sonunda olgularımızın % 90.8'i iyi ve mükemmel gurupta yer almıştır. Bu sonuçlar da literatürle uyumlu bulunmuştur. Fonksiyonel olarak iyi ve çok iyi sonuç oranini Mahiroğulları ve ark.'nın ²¹ ortalama 18 aylık takip süresi olan serisinde % 93.5, Corry ve ark. nın ²² 2 yıllık takip süresi olan serisinde % 86 Eriksson ve ark. nın ¹⁹ ortalama 31 ay takip süreli serisinde % 86, Aglietti ve ark.'nın ²³ 84 aylık takip sonucunda % 66, Clark ve ark.'nın ²⁴ 40 aylık takip sonucunda % 89 olarak belirtilmiştir.

IKDC skorlama sistemine göre olgularımızın % 90,4'ü normal ve normale yakın (A ve B) grupta yer almışlardır. Bu oran Mahiroğulları ve ark.'nın ²¹ serisinde % 98.4, Corry ve ark. nın ²² serisinde %93 Eriksson ve ark.'nın ¹⁹ serisinde %55,4 Clark ve ark.'nın ²⁴ serisinde % 81.8 olmuştur.

Tegner aktivite skoruna göre ameliyat öncesi değer 2.9 dan ameliyat sonrası 4.8' e yükselmiştir. Bu değer Mahiroğulları ve ark.'nın ²¹ serisinde ameliyat öncesi değer 4 den ameliyat sonrası 6 ya, Clark ve ark.'nın ²⁴ serisinde ameliyat öncesi değer 3 den ameliyat sonrası 6 ya yükselmiştir. Patella üst kutbundan 15 cm proksimalden yapılan ölçümlerinde izlem sonunda uyluk çevresinde meydana gelen azalma istatistiksel açıdan anlamlı olarak bulunmuştur (p<0.001). Değirmenci ark.'nın ²⁵ serisinde ve Karaoğlu ve ark.'nın ²⁶ serisinde de istatistiksel açıdan anlamlı olarak bulunmuşlardır (sırasıyla p<0.001, p<0.001).

Ön Çapraz bağ rekonstrüksiyonlarında greft olarak otojen Hamstring tendonlarının kullanımı mevcut avantajlarından dolayı iyi sonuçlar vermektedir. Otojen greftler içinde altın standart yoktur. Gerçek altın standart doğru teorik bilgiler ve geniş klinik tecrübelerin ışığı altında uygulanan hatasız bir cerrahi tekniktir. Sonuç olarak otojen çift katlı hamstring tendon grefti kullanılarak uygulanan artroskopik çapraz pin sistemi tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyonun başarılı olduğunu düşük komplikasyon oranları ve başarılı fonksiyonel sonuçları açısından tercih edilebilir bir tekniktir.