Tonsillektomi, Kulak Burun Boğaz uzmanları tarafından sık yapılan cerrahi müdahalelerden biridir. Kronik rekürren tonsillit, obstrüktif uyku apne sendromu ve peritonsiller apse en yaygın endikasyonlarındandır¹. Tonsillektomi komplikasyonları arasında anesteziye bağlı gelişen komplikasyonlar, çeşitli ilaç reaksiyonları, karotid arter zedelenmesi, kanama, dehidratasyon, tonsillektomi bölgesi enfeksiyonu sayılabilir². Bu komplikasyonlar arasında en önemlilerinden biri özellikle pediatrik yaş grubunda yaşamı tehdit eden boyutlara varabilmesi nedeniyle postoperatif kanamadır. Literatür gözden geçirildiğinde kanama oranlarının % 0-6.1 arasında bildirildiği görülmektedir³.

Postoperatif kanama gelişmesini birçok faktörün etkilediği bildirilmektedir; bunların arasında yetersiz sıvı alımı, analjezik ve kortikositeroid kullanımı, yaş, cinsiyet, anestezi tipi, operasyon tekniği sayılabilir^4-6. Tonsillektomide geleneksel tonsillektomi yöntemleri yanında yeni yöntemlerde kullanılmaktadır⁷. Bu çalışmada da iki farklı teknikle tonsillektomi yapılan hastaların genel anestezi altında müdahale gerektiren postoperatif kanama oranları karşılaştırıldı.

Çalışmamızda 01.01.2008 ve 28.02.2010 tarihleri arasında tonsillektomi yapılan 397 hastanın kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalara operasyon öncesi tam kan sayımı, protrombin zamanı (PTZ), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ), kan grubu tayini yapıldı. Hemoglobin düzeyi 10 un altında olan ve kanama parametrelerinde bozukluk olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalara ameliyat öncesinde antibiyoterapi (Ameliyat başlamadan ½-1 saat önce, intravenöz ya da intramusküler yoldan yetişkinlerde 1 gram çocuklarda 25-50 mg/kg'lık doz Sefazolin sodyum) uygulandı. Dehidrate olarak değerlendirilen hastalara operasyona alınmadan önce IV sıvı replasmanı yapıldı. Rastgele seçilen hastalara genel anestezi altında bipolar koterle ya da künt diseksiyonla tonsillektomi uygulandı. Klasik yöntemle yapılan ameliyatlarda oluşan kanama bağlama yöntemi kullanılarak kontrol edildi. Postoperatif olarak antibiyoterapi (erişkinlerde 12 saat arayla 500 mg, çocuklarda da 12 saat aralıklarla 15 mg/kg dozda 7 gün) ve rutin analjezi uygulaması (paresetomol şurup, Çocuklarda 3-4 defa 3 ay-1 yaş arasında ½ ölçek (60 mg) 1-4 yaş arasında 1 ölçek (120 mg) 4-8 yaş arasında 1.5-2 ölçek (180-240 mg) 8-12 yaş arasında 2 ölçek (240 mg),erişkinlerde de günde 3-4 defa 3 ölçek (360 mg) 7 gün süreyle verildi) yapıldı. Her iki grupta da post operatif kanama ortaya çıkmaması için hastaların dikkat etmesi gerekli önerileri içeren önceden hazırlanmış broşürler verildi. Hastalar rastgele seçildiği için postoperatif yiyecek travması, enfeksiyon ve dehitratasyona uğrama riskleri eşitti.

Postoperatif tonsil lojunda kanama nedeniyle başvuran hastalarda öncelikle tonsil lojundaki pıhtılar temizlendi ve soğuk su ile gargara, pantokain-adrenalin emdirilmiş pamuk kullanılarak tampon yapılması gibi önlemlere başvuruldu. Bu uygulamalara rağmen kanaması devam eden hastalara genel anestezi altında müdahale edildi. Kanama ile gelen hastaların epikrizleri değerlendirildiğinde de verilen broşürlere uygun olarak yiyecek aldıkları yazıyordu. Hiç bir hastaya dehitratasyon ve enfeksiyon açısından ek bir tedavi verilmesi gerekmedi. Hastalara post op verilen tedaviler her iki grupta da aynıydı.

İki farklı yöntemle tonsillektomi yapılan hastaların genel anestezi altında kontrol gerektiren kanama oranları Ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Hastalara müdahale edildikten sonra 1 gün hastanede yatırılarak izlendi.

Tonsillektomi yapılan toplam 397 hastanın 222 (%55.9)'si erkek, 175 (%44.1)'i kadın (Tablo 1) ve 59 (%14.8)'u 16 yaş üzerinde 338 (85.2)'i 16 yaş altındaydı (Tablo 2). Yüzseksensekiz (%47.3) hastada da bipolar koter tonsillektomi yapılırken 209(%52.7) hastaya da künt diseksiyonla tonsillektomi yapıldı. Operasyon sırasında ölçüm yapılmamış olmakla beraber total kanama miktarının koterle tonsillektomide diğer tekniğe oranla belirgin olarak daha az olduğu gözlemlendi. Bipolar koterle tonsillektomi yapılan hastaların birinde, künt diseksiyonla tonsillektomi yapılan hastaların ise yedisinde postoperatif dönemde genel anestezi altında kanama kontrolüne gerek duyuldu. Kanama kontrolüne gerek duyulan sekiz hastadan dördü(%50) postoperatif ilk gün de kanamıştı (Tablo 3). İlk günde kanama ile başvuran 4 olgu ‘'primer'', diğer olgular ise sekonder kanamalar olarak sınıflandı. Künt diseksiyonla opere edilen grup daha kısa sürede normal günlük yaşama dönerken ve ağrı daha azdı. Hastaların hiçbirinde kan transfüzyonuna gerek duyulmadı. Kanama kontrolü sonrasında ortalama 1 gün hastanede kalış saptandı. Hastalara müdahale edildikten sonra 1 gün hastanede yatırılarak izlendi.

Tablo 1: Tonsillektomi yapıların hastaların cinsiyetine göre dağılımı

Tablo 2: Tonsillektomi yapıların hastaların16 yaş üstü ve altında dağılımı

Tablo 3: Tonsillektomi sonu kanama olan hastaların yaş ve kanama zamanına göre dağılımı

Tonsillektomi ilk uygulanmaya başlandığından bu yana zaman içinde, farklı teknikler ortaya çıkmış olup ve gelişen teknoloji ile birlikte pek çok yeni cihaz bu cerrahi girişimlerde kullanılmaya başlanmıştır. Tonsillektomi yöntemleri arasında; soğuk diseksiyon tekniği, elektrocerrahi teknikleri (monopolar ve bipolar koter), hormonik skalpel tekniği, argon plazma koagülasyon tekniği, CO2 ve KPT-532 lazer teknikleri vardır. Monopolar koter uygulamasında akımı veren uç cerrahın elinde bulunan enstrüman, alan uç ise vücuda yapıştırılan plaktır. Bipolar koterde ise bu olay cerrahın elindeki enstrümanın iki ucu arasında gerçekleşir. Böylece bipolar koter uygulamasında çevre doku hasarı daha az görülür⁸. Hormonik skalpel tekniğinde ise kesmek ve koagüle etmek için yüksek frekansta ultrasonik titreşimlerle ortaya çıkarılan mekanik enerji ve ısı kullanılmaktadır. Ortaya çıkan ısı 50-100 santigrat derece arasındadır. Argon plazma koagülasyon tekniğinde yüksek frekansta akım, iyonize iletken argon gazı ile hedef dokuya uygulanmaktadır⁹.

Parsiyel ya da subtotal tonsillektomi teknikleri (tonsillotomi) ise; giyotin (sluder) tekniği, kriyojenik tonsilletomi tekniği, lazer tonsillotomi tekniği, bipolar elektrocerrahi ile tonsillotomi tekniğidir. Kriyojenik tonsilletomi tekniğinde sıvı nitrojenin tonsil içine bir prob yardımıyla verilmesi şeklinde uygulanır⁷. Tonsillotomi tekniklerin önemli avantajı tonsil kapsülünün korunmasından dolayı farengeal kasların direk travmaya, sekresyon temasına ve inflamasyona maruz kalmasıdır. Tonsil redüksiyon yöntemleri ise; ablasyon ve koblasyondur.

Tüm bu tekniklerin geliştirilmesindeki ortak amaç tonsillektomiye bağlı morbiditenin ve komplikasyonların azaltılmasıdır¹⁰. Postoperatif kanama tonsilektomi sonrasında en önemli lokal komplikasyonlardan biridir. Yapılan çalışmalara göre %0- %6 arasında değişen oranlarda karşılaşıldığı bildirilmektedir^2,3. Primer kanamalar operasyondan sonraki ilk 24 saat de görülen ve daha tehlikeli olduğu bildirilen kanamalardır¹¹. Sekonder kanamalar ise postoperatif ilk 24 saatten sonra görülmektedir¹². Primer kanamalar cerrahi teknikle daha fazla ilgili iken sekonder kanamalar katı yiyecek travmalardan, tonsil yatağı enfeksiyonlarından, post operatif nonsteroidal antienflamatuar kullanımından ya da idiopatik sebeplerden kaynaklanır^13-15. Küçük çocuklarda her iki kanama da hayatı tehdit edebildiğinden erken tedbir alınması gerekmektedir¹². Primer kanamalar cerrahi teknikle daha fazla ilgili olduğundan kontrolünde cerrahi teknik önem taşımaktadır.

Post operatif kanamayı ve diğer komplikasyonları azaltmak açısından farklı tonsillektomi yöntemleri önerilmektedir. Künt diseksiyonla soğuk tonsillektomi yıllardır uygulanmakta olan temel tekniktir. Zaman içinde çok farklı enstrümanların kullanıldığı yeni tonsillektomi yöntemleri geliştirilmiştir. Bu enstrümanlar arasında makas, raspa, hidrojet monopolar veya bipolar koter, bipolar koter makas, KTP/holmium laser, CO2 lazer, koagulatör aspiratör, argon plasma, ultrasonik bıçak koblasyon sayılabilir.

Çalışmamızda iki farklı tonsillektomi tekniği en hayati komplikasyon olan postoperatif kanama riski açısından karşılaştırılarak hangisinin daha az risk taşıdığı araştırıldı. Bu konuyla ilgili Shah ve ark.¹⁶ tarafından yapılan prospektif çalışmada bipolar koter tonsillektomi sonrası kanama açısından değerlendirilen değişik yaş ve cinsiyetteki 246 hastada bipolar koterin diğer yöntemlerle kıyaslandığında daha riskli olmadığı ve bunun yanı sıra pediyatrik olgularda önemli olan peroperatif kanama miktarında da anlamlı azalma sağladığı tespit edildi. D'Agostino ve ark.¹⁷ künt diseksiyon ve bipolar diseksiyon tekniklerini operasyon süresi, intraoperatif-postoperatif kanama ve ağrı açısından karşılaştırdıkları çalışmalarında operasyon süresi bipolar tonsillektomide istatistiksel açıdan anlamlı olarak azalmışken postoperatif ağrı yakınması açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunamadı. Post operatif kanama açısından da iki grup arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Bir diğer çalışmada pediatrik hastalarda bipolar diyatermi ve künt diseksiyon teknikleri operasyon süresi, peroperatif kan kaybı, operasyon sonrası ağrı, normal diyete geçiş süresi, aktivite seviyesi ve komplikasyonlar açısından karşılaştırıldı. Bu çalışmada komplikasyonlar açısından iki grup arasında anlamlı bir farklılık olmadığı bildirilmiştir¹⁸. Shah ve ark.¹⁹ yaptığı çalışmada bipolar koterle tonsillektomi ve künt diseksiyon karşılaştırılmış ve, bipolar koterle tonsillektominin diğer yönteme oranla daha fazla risk taşımadığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda koterle ya da künt diseksiyon tekniğiyle opere edilen 397 hasta postoperatif kanama riski açısından değerlendirildi. Post operatif kanama ortaya çıkan 8 hastadan 1 tanesi bipolar koterle opere edilmişti. Bu olguda kanama postoperatif 1. gün ortaya çıktı. Künt diseksiyon uygulanan diğer 7 kanama olgusundan 3 ü ilk günde ortaya çıktı yani primer kanamaydı. O'Leary ve ark.²⁰ yaptıkları prospektif bir çalışmada tonsillektomide soğuk diseksiyon ve diyatermi teknikleri post operatif kanama açısından karşılaştırıldı. Anlamlı farklılık tespit edilmedi.

Buna karşın bipolar koter ve soğuk diseksiyon yöntemini karşılaştırılan istatiksel olarak anlamlı fark olmasa da tespit edilen kanamaların elekrokoterle diseke edilen grupta geliştiği rapor edilen çalışmalarda vardır²¹. Diğer bir çalışmada da soğuk diseksiyonla bipolar koter diseksiyon yöntemi arasında post operatif kanama açısından anlamlı farklılık olmadığı ancak sekonder hemoraji oranlarının bipolar koterde anlamlı olarak yüksek bulunduğu belirtilmektedir²². Bizim çalışmamızda bunun aksine sekonder kanama olguları künt diseksiyon grubunda görülmüştür. Çalışmamızda ele aldığımız olgularda literatürle uyumlu oranda gelişen postoperatif kanama komplikasyonunun gerek koter gerekse de künt diseksiyon kullanılan gruplarda görülme oranları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu sonuç kanama riskindeki artışın en azından incelenen bu iki farklı teknikten ziyade diğer risk faktörlerine bağlı olabileceğini düşündürmektedir.