Kanser nedeniyle kaybedilen hastaların %10-20'sinde kardiyak metastaz saptanmaktadır. Tümör hücrelerinin kalbe ulaşmasında en yaygın mekanizma koroner arterler yoluyla hemotojen yayılımdır. Metastatik kalp tümörlerinin klinik bulguları, çoğunlukla tıbbi tedaviye cevap vermeyen konjestif kalp yetmezliği ve aritmiler olmaktadır. Metastatik kalp tümörlerinde tedavi lezyonun yerine ve tümörün tipine bağlı olmasına rağmen cerrahi tedavinin yeri halen sınırlıdır^1,2.

Bu yazıda, 2006 yılında sağ alt ekstremitede marjolin ülser zemininde gelişen bazal hücreli karsinom nedeni ile opere olan ve operasyondan 6 ay sonra nefes darlığı, çabuk yorulma, bacaklarda şişlik şikayetleri ile başvuran, ileri tetkiklerinde sağ ventrikülde metastaz saptanan olgu anlatılacaktır.

Kırk yedi yaşında erkek hasta, 2006 yılında sağ alt ekstremitede, Marjolin ülser zemininde gelişen bazal hücreli karsinom nedeniyle, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi kliniğinde opere edilmişti. Operasyondan 6 ay sonra başlayan nefes darlığı, çabuk yorulma ve bacaklarda şişlik şikayeti ile hasta kardiyoloji polikliniğini başvurdu. Fizik muayenede, her iki akciğerde yaygın, ince raller mevcuttu. Kardiyovasküler sistem muayenesi sinuzal taşikardi (110/dk) dışında, normaldi. Her iki alt ekstremitede 3+ pretibial ödem mevcuttu. EKG sinüzal taşikardiyi doğruluyordu. Akciğer grafisinde, kardiyotorasik indeks kardiyak lehte artmıştı. Ekokardiyografide sağ kalp boşluklarında genişleme, sağ ventrikülde apeksten başlayıp triküspid ve pulmoner kapağa kadar uzanan, 3.2x6.5 cm boyutlarında yoğun içerikli, ön planda metastaz düşündüren kitle mevcuttu. Sol ventrikül relaksasyonunda azalma, hafif-orta pulmoner hipertansiyon (Pulmoner arter basıncı: 41mmHg) saptandı. Kapakların yapı ve hareketleri normaldi, EF: %57 bulundu. İleri inceleme maksadıyla hastaya kardiyak magnetik rezonans inceleme yapıldı ve incelemede solid, dens, homojen olmayan, düzensiz yüzeyli, sağ kalp boşluklarına protrude, invaziv kitle saptandı (Resim 1, 2, 3). Tüm vücut taramalarında tümöre yönelik ekstrakardiyak patolojik bulgu gözlenmedi. Ek tetkik amacıyla kardiyak kateterizasyon yapıldı. Koroner arterler normal yapıdaydı, pulmoner arter basıncı 55 mmHg bulundu.

Resim 1, 2, 3: Kardiyak magnetik rezonans incelemesinde solid, dens, homojen olmayan, düzensiz yüzeyli sağ kalp boşluklarına protrude, invaziv kitle görülmektedir.

Hastanın solunum sıkıntısı olması ve yapılan tetkiklerde pulmoner arter basıncının yüksek olması üzerine, pulmoner emboli açısından hastaya toraks bilgisayar tomografisi ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi çekildi. Pulmoner emboli açısından herhangi bir bulgu tespit edilemedi. Tümörü histopatolojik olarak değerlendirmek amacıyla, biyopsi materyali alındı ve incelemede tümör hücrelerinin epidermisin bazal tabakasında bulunan hücrelere benzediği, hiperkromatik çekirdekli, bazofilik küçük hücreler ve bu hücrelerin oluşturduğu adacıkların çevresinde fibroblast ve lenfosit içeren, miksoid özellikte stroma saptandı. Bulgular, hastanın bacağındaki lezyonla benzer özellikler taşımaktaydı. Bu sebeple sağ ventriküldeki kitlenin primer kardiyak tümörden çok, Marjolin ülseri zemininde gelişen bazal hücreli karsinomun uzak organ metastazı olduğu düşünüldü. Tümörün sağ ventrikülden çıkarılması mümkün görünmemekteydi. Pulmoner arter basıncının yüksek olması nedeniyle de herhangi palyatif bir girişim için uygun olmadığına karar verildi. Uygun tedavisi düzenlenen hasta medikal onkoloji anabilim dalına sevk edildi.

Kalbin metastatik tümörleri primer tümörlere göre oldukça sık görülürler. Bunların çoğu karsinomlardır. Otopsi raporlarına göre sekonder tümörlere, primer olanlardan 20-40 kez daha sık rastlanmaktadır¹. Bugüne dek tüm organlardaki herhangi bir tümörün kalbe yayılım gösterebildiği bildirilmiştir. Tümör hücrelerinin kalbe ulaştığı en yaygın mekanizma koroner arterler yoluyla hemotojen yayılımdır. Karsinomalı bir olgunun klinik seyrinde kardiyomegali ve kalp yetmezliği semptomlarının ortaya çıkması durumunda kardiyak metastaz akla gelmelidir². Hastamızın deri kanseri nedeniyle opere olduktan 6 ay sonra kardiyak semptomlar ile kardiyoloji kliniğine başvurması ve incelemelerindeki bulgular öncelikli olarak sağ ventriküldeki kitlenin metastaz olabiliceğini düşündürmüştür.

Kardiyak tümörlerin tanısında ilk uygulanacak yöntem transtorasik ekokardiyografidir. Ekokardiyografi kitlenin varlığı hakkında bilgi verir ve kitlenin boyutları, çıkış noktası ve yerleşim alanı ile ilgili kapsamlı veri elde etmemize olanak sağlar^3-5 Tümörün gerek kardiyak invazyonunu gerekse de uzak metastazlarını saptayabileceğimiz yöntem ise magnetik rezonans incelemesidir⁶. Hastamızda tüm bu tetkiklerden yararlanılmış tedaviye yaklaşım incelemeler sonucuna göre belirlenmiştir.

Karsinomların histolojik sınıflaması tümörün normal dokuya veya embriyolojik eşdeğerine benzerliğine dayanılarak yapılır ve benzerliğin derecesine göre diferansiyasyondan bahsedilir. Derinin bazal hücreli karsinomları, sık görülen, yavaş büyüyen ve nadir metastaz yapan tümörlerdir. Bizim vakamızda sağ alt ekstremite de bazal hücreli karsinom, sağ ventrikül içine metastaz yapmıştır ve kesin tanısı için histopatolojik yöntemlerden yararlanılmıştır.

Metastatik kalp tümörlerinde tedavi lezyonun yerine, tümör tipine bağlıdır ve cerrahi tedavinin yeri maalesef çoğu olguda sınırlı olmaktadır. Semptomların azaltılması için uygun vakalarda obstrüksiyonu ortadan kaldıran parsiyel veya komplet rezeksiyonlar, uygun pulmoner arter basınçlı vakalarda sağ kalp bypassları yaşam kalitesini artırabildiği gibi gerek kemoterapi, gerek cerrahi rezeksiyon ve hatta transplantasyon yalnızca palyatif tedavi sağlamaktadırlar⁷. Vakamızda kitlenin sağ ventrikül duvar içine ileri derecede invazyon göstermesi, bizi tümörün cerrahi rezeksiyonundan uzaklaştırmıştır ve hasta uygun tedavi için onkoloji anabilim dalına sevk edilmiştir.