Karotis arter ve koroner arter hastalığının birlikteliği kardiyovasküler cerrahların karşılaştığı önemli patolojiler arasında yer almaktadır. Koroner arter hastalığı ve karotis arter hastalığı birlikteliği oranı %3,4 ila %22 arasında bildirilmiştir^1,2. Günümüzde karotis arter darlığı bulunan koroner arter bypass olgularında cerrahi tedavi stratejilerinde halen bir belirsizlik vardır^3-5. Koroner arter bypass greftleme (KABG) operasyonu gereken ve beraberinde karotis arter darlığı olan hastalarda en uygun cerrahi tedavi stratejisini belirlemenin hayati önem taşıdığı söylenebilir. Aynı anestezi ile her iki cerrahi girişimin birlikte yapılması (eş zamanlı yaklaşım) veya karotis ya da koroner müdahaleden birinin önce diğerinin sonra yapılması (iki aşamalı yaklaşım) cerrahi tedavi seçeneklerini oluşturmaktadır. Bu çalışmada asemptomatik karotis arter darlığı olan koroner arter hastalarında öncelikli KABG uygulamasında nörolojik olay gelişme insidansı geriye dönük olarak değerlendirilmiştir.

Bursa Devlet Hastanesinde 2006 ve 2010 tarihleri arasında gerçekleştirilen 258 koroner arter bypass greftleme operasyonu geriye dönük olarak tarandı. Tüm olgulara preoperatif olarak rutin karotis arter renkli doppler ultrasonografi tetkiki yapıldı. KABG dışında kardiyak ek cerrahi müdahale yapılan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Semptomatik karotis arter darlığı saptanan olgulara kombine karotis endarterektomi (KEA)+KABG (n=2) veya öncelikli KEA ardından KABG prosedürü (n=4) uygulandı ve bu olgular çalışma dışı bırakıldı. 17 olguda asemptomatik orta derecede karotis arter darlığı (%30-70), 8 olguda ise asemptomatik kritik karotis arter darlığı (>%70) saptandı (Tablo 1). Asemptomatik karotis arter darlığı olan tüm olgular KEA yapılmadan KABG operasyonuna alındı.

Tablo 1: Olgularda karotis arter darlığının dağılımı

Tüm operasyonlar membran oksijenatör (Dideco D 708 Simplex, 41037 Mirandola-Italy), roller pompa (Jostra HL20, Sweden) ile nonpulsatil akım kullanılarak kardiyopulmoner bypass (KPB) altında gerçekleştirildi. Miyokardiyal koruma için antegrad kan kardioplejisi kullanıldı. Hastalar sistemik olarak 30-32°C dereceye kadar soğutularak, distal anastomoslar kros klemp altında 7/0 prolen dikiş kullanılarak yapıldı. Distal anastomozların bitmesini takiben antegrad sıcak kan kardioplejisi verilerek kros klemp kaldırılmış ve proksimal anastomozlar 6/0 prolen dikiş kullanarak yan klemp altında gerçekleştirildi. KPB sırasında, orta derecede hipotermi (30-32°C) ve yüksek perfüzyon basıncı (70-80 mmHg) sağlandı. Kros klemp ve KPB zamanlarını kısaltmaya çaba gösterilmiş ve intraoperatif ve erken postoperatif dönemde hipotansiyondan kaçınıldı. Operasyon esnasında ACT 450’nin üzerinde tutuldu. İntraoperatif değerlendirmede asendan aortada kanulasyon sahasına özen gösterildi ve kanülasyon salim aort bölgesinden yapıldı. Opere edilen hastalarda aortadan serebral emboliye neden olacak yoğun aort kalsifikasyonu gözlemlenmedi. Yoğun bakıma çıktıktan sonra hastalara narkotik analjezik veya derin sedatif ilaç uygulanmadı ve olgular mümkün olduğunca erken ekstübe edildi. Ekstübasyon sonrası 300 mg/gün dozda asetil salisilik asit ile antiagregan tedavi başlandı.

İstatistiksel değerlendirmelerde SPSS analiz programı (SPSS for Windows, version 13.0, SPSS Inc, Chicago) kullanıldı. Sayısal değişkenler ortalama ± standart sapma olarak, kategorik değişkenler yüzde olarak ifade edildi. Yaş ve cinsiyet değişkenleri açısından grupların homojenliği incelendi. Gruplar arası ortalamanın karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren değişkenlerde Student t testi, normal dağılım göstermeyen dağılımlarda Mann Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerde ki-kare testi veya Fisher’in kesin ki-kare testi kullanıldı. Tüm değerlendirmelerde p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Erken postoperatif dönemde mortalite gelişmedi. Kritik ve nonkritik karotis arter darlığı gruplarında birer olguda postoperatif dönemde medikal tedaviyle düzelen geçici iskemik atak (GİA) bulguları saptandı. İki grup arasında GİA gelişme insidansı istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,56). Bu olgular sekelsiz iyileşti. Postoperatif dönemde iki grupta da major nörolojik hadise gözlenmedi. Postoperatif dönemde iki olguda medikal tedavi ile düzelen atriyal fibrilasyon gözlendi ve bu olgularda postoperatif dönemde herhangi bir nörolojik olay gözlenmedi. Olguların ortalama yoğun bakım kalış süresi kritik karotis arter darlığı olan olgular için 27,0±5,5 saat, nonkritik karotis arter darlığı olan olgular için 32,1±5,3 saatti. Olguların demografik ve preoperatif, peroperatif ve postoperatif bulguları Tablo 2-4’ de özetlenmiştir.

Tablo 2: Olguların demografik dağılımı ve preoperatif risk faktörleri

Tablo 3: Peroperatif ve postoperatif veriler

Tablo 4: Postoperatif nörolojik komplikasyon

Koroner arter cerrahisi uygulanacak olgularda ek patoloji olarak karotis arter darlığı varlığında uygulanacak en iyi cerrahi yöntem günümüzde halen tartışmalıdır. Koroner arter cerrahisi uygulanacak nüfustaki karotis arter darlığı görülme sıklığı arterosklerotik sürecin sistemik yaygınlığını yansıtır. KABG uygulanacak 1779 olgunun değerlendirmesinin yapıldığı bir çalışmada; karotis sisteminde %50 ve üzerinde darlık saptanma oranı %14,7 iken %75 ve üzerinde darlık saptanma oranı ise %6,3 olarak bulunmuştur⁶. İleri yaş, geçirilmiş nörolojik olay, uzamış kardiyopulmoner bypass, aort arkus ve/veya karotis arter hastalığı, periferik arter hastalığı, geçirilmiş karotis endarterektomi, yeni geçirilmis miyokard infarktüsü, sol ana koroner arter hastalığı, redo koroner cerrahi, diabetes mellitus, tütün içiciliği, sol ventrikül içinde trombüs, hipotansiyon, preoperatif hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği ve böbrek fonksiyon bozukluğu KABG sonrası nörolojik olay gelişme riskini arttıran faktörlerdir^3-5. İzole miyokard revaskülarizasyonu sonrası perioperatif nörolojik olay gelişiminde karotis arter hastalığının rolü, multifaktöriyel etiyoloji nedeniyle tam anlamıyla ortaya konamamış olmakla birlikte, bazı yayınlarda ciddi karotis arter darlığının riski artıran önemli bir faktör olduğu bildirilmiştir^7,8. D’Agostino ve ark.⁴, %50’den az karotis arter darlığı olanlarda tahmini perioperatif riskin %2; %50- 80 darlığı olanlarda %10 ve %80’den fazla darlık olanlarda %11-19 olarak bildirmişlerdir. Bununla birlikte, postoperatif nörolojik olay gelişiminde karotis arter hastalığı rolünün sanıldığından daha az olduğunu bildiren çalışmalar da vardır. Barbut ve ark.⁹, nörolojik olay geçiren hastaların 60%’ında karotis arter darlığının olmadığını, bu hastalarda arkus aorta kökenli embolizasyonun nörolojik hadiseye neden olduğunu göstermişlerdir. ACAS çalışmasında, ultrasonografi ve/veya anjiyografiyle en az %60 karotis arter darlığı olan ve yarısı tek başına ilaç tedavisi ve diğer yarısı ilaç tedavisi + cerrahi tedavi görecek biçimde randomize edilen hastalar değerlendirilmiştir¹⁰. Toplam 1662 adet hasta alınmış ve ortalama 2,7 yıllık izlem sonucu 5 yıllık projekte edilmiş ipsilateral strok oranı ilaçla tedavi edilen hastalarda %11 ve cerrahi ile tedavi edilen hastalarda %5,1 olarak bulunmuştur. Bu değerler görünürde etkileyici olsa da, ACAS çalışmasındaki bu olguların ve cerrahi ekibin kimler olduğu göz önüne alınmalıdır. Olgular seçilmiş hastalardır ve göreceli olarak cerrahi riski az olan hastalardır. Çalışmaya alınan her bir hastaya karşılık kliniklerde ve ultrasonografi laboratuvarında 25 kişi taranmıştır. Dışlama kriterleri arasında, yaşın 79’dan fazla olması, kararsız koroner arter hastalığının bulunması ve kontrolsüz hipertansiyon ve diabet olması vardır.

Naylor ve ark.³, nörolojik olay gelişen hastaların %91’de belirgin bir karotis arter darlığı bulunmadığı ve bu grup hastaların perioperatif nörolojik olay riskinin %2’den az olduğu, bununla birlikte tek taraflı %50-99 karotis arter darlık olan asemptomatik hastalarda bu riskin %3’e çıktığı, bilateral %50-99 darlıklarda %5 ve tam oklüzyonu olanlarda ise %7-11 oranında risk olduğunu belirtmişlerdir. Schwartz ve ark.², KABG sonrası nörolojik olay gelişen hastaların %70’inden fazlasında internal karotis arterde belirgin bir darlık veya oklüzyonun olmadığını saptamışlardır.

Düşük veya orta derecede karotis arter darlıklarında, arkus aorta ve dallarından kopan embolik materyaller KABG sonrası gelişen nörolojik iskemilerin %20-60’ının sebebi olduğu bildirilmiştir^11-14. Embolik olaylar KPB’da pompa ve hatlarından da kaynaklanabilmektedir¹⁵. Perioperatif hemodinamik stabilite ve aritmilerin de serebrovasküler olaylarla doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir¹⁶.

Uçar ve ark.¹⁷, yaptıkları çalışmalarında herhangi bir nörolojik sorunu olmayan sadece preoperatif değerlendirme amacıyla karotis ve vertebral arter doppler ultrasonografi incelemesi yapılan 44 hastanın 8 (%18) tanesinde karotis arterlerde ve 1 hastada (%2) vertebral arterde stenotik lezyon tespit etmişler. Erken postoperatif dönemde 2 hastada (%4,5) mortalite gelişmiş bunlardan biri stenotik grupta, diğeri ise stenotik lezyonunu olmayan gruptan olduğunu saptamışlardır. Ayrıca stenotik lezyonu olan hastalardan 3’ünde (%37,5) serebrovasküler olay geliştiğini tesbit etmişlerdir. Bu bulgular sonucunda, bu hastaların koroner cerrahi öncesi belirlenmesinin karotis artere yönelik girişimden fayda görebileceğini savunmuşlardır. Oysa Erdil ve ark.¹⁸, orta dereceli karotis arter darlığı olan koroner arter hastalarında cerrahi yöntem olarak sadece KABG uygulamışlardır ve karotis arter darlığına müdahalede bulunmamışlardır. Olguların hiç birinde postoperatif nörolojik olay ve buna bağlı mortalite gözlenmediğini bildirilmişlerdir.

Anselmi ve ark.¹⁹, kapak cerrahisi planlanan hastalarda asemptomatik karotis arter darlığı sıklığını araştırmışlar ve kapak cerrahisi planlanan 1012 hastaya rutin karotis arter taraması yapmışlardır. Hastaların 267’sinde %50 ve üzeri ve bunların 37’sinde ise %70 ve üzeri karotis arter darlığı saptamışlar ve bu hasta grubuna kombine karotis endarterektomi ve kapak cerrahisi uygulamışlardır. 230 hastada ise %50 ila %69 arasında karotis arter darlığı saptanmış ve bu hastalada karotis cerrahisi uygulanmadan hipotermik kardiopulmoner bypas altında kapak cerrahisi yapmışlar. Operatif mortalite ve perioperatif mortalite ve postoperatif nörolojik olay gelişme insidansının gruplar arasında benzer olduğunu tesbit etmişler. Benzer şekilde Reed ve ark.²⁰, inmelerin %50’den fazlasının postoperatif dönemde geliştiğini bildirmiştir ve bu cerrahi dışında başka mekanizmaların da inme gelişiminde etkili olduğunu düşündürmektedir. Bu olgularda düşük perfüzyon basıncı önemli bir faktördür. Yetersiz kollateral dolaşım olduğu durumlarda, internel karotis arter lezyonu ipsilateral hemisferde perfüzyon basıncını düşürecektir ve değişmiş sirkülatuar dururm distal serebral alanda iskemi oluşmasına neden olacaktır. Karotis arter darlıklarında, arkus aorta ve dallarından kopan embolik materyaller KABG sonrası gelişen nörolojik iskemilerin %20-60’ının sebebi olduğu bildirilmiştir. Embolik olaylar KPB pompa ve hatlarında kaynaklanabilmektedir. Perioperatif hemodinamik stabilite ve aritmilerin de serebrovasküler olaylarla doğrudan ilişkili olduğu gösterilmistir. Bu bilgiler ışığında KABG sonrası gelişen nörolojik olayları tek başına karotis arter darlığına bağlamak gerçekçi bir yaklaşım olmayacaktır. KABG operasyonu öncesi, operasyon esnası ve postoperatif dönemdeki yaklaşımlar nörolojik olay gelişme insidansından sorumludur. Mevcut veriler ve bilgiler ışığında kullanılacak cerrahi stratejinin bu tür özellikli olgularda kişiselleştirilmesi mantıklı bir çözüm olarak öne çıkmaktadır. Sonuç olarak hastanın mevcut klinik durumu yapılacak cerrahi işlemin önceliğini de belirleyecektir. Biz asemptomatik karotis arter darlığı olan olgularda öncelikli KABG uygulamasının, uygun cerrahi strateji uygulandığı takdirde operatif dönemde ve postoperatif erken dönemde kabul edilebilecek nörolojik olay gelişme insidansıyla yapılabileceğini savunuyoruz.