Travma sonrasında trakeobronşiyal yaralanma nadir görülen, ancak yaşamı potansiyel olarak tehdit eden bir patolojidir^1,2. Toraks travması sonucu ölenlerin otopsilerinde %0.85-2.8 oranında havayolu yaralanması görüldüğü bildirilmiştir¹. Havayollarının travmatik hasarı sıklıkla künt travma sonucudur, penetran yaralanmalar ise tüm olguların sadece %6-10'unu oluşturur². Travmatik havayolu hasarında tercih edilen geleneksel tedavi yöntemi cerrahi olmakla birlikte, son dönem yayınlarında seçilmiş bazı vakalarda konservatif tedavinin etkisi vurgulanmıştır^1,2. Yazıda saçma yaralanması yüzünden boyun bölgesinde penetran trakea hasarı meydana gelen ve konservatif tedavi uygulanan bir hasta sunulmaktadır.

On altı yaşındaki bayan hasta saçma yaralanması sonrası getirildiği acil serviste değerlendirildi. Fizik muayenesinde sağ göz, boyun, göğüs duvarı, batın ve uylukta birden çok saçma giriş deliği görüldü. Yaralanma bölgelerindeki ağrının dışında hastanın başka bir şikayeti mevcut değildi. Nefes darlığı tariflememekteydi. Hastanın boyun bölgesinde yaygın cilt altı amfizemi vardı. Akciğer ve batın grafisinde saçma taneleri görülmekteydi (Resim 1). Boyun, toraks ve batına yönelik tomografi incelemeleri, boyundaki iki saçma tanesi hariç, hepsinin yüzeyel oldukları saptandı. Boyun tomografisi hastada cilt altı amfizem ile pnömomediyasten olduğunu, karotis arter komşuluğunda bir, trakea arkası vertebra komşuluğunda bir olmak üzere iki adet saçma tanesini gösterdi (Resim 2). Herhangi bir pnömotoraks, mediyastinal hematom veya damar yapılarında düzensizlik mevcut değildi. Hastaya uygulanan özofagoskopi özofagus duvarında bir hasar göstermezken, yapılan fiberoptik bronkoskopi trakeanın 4 ila 5. santimetresinde saat 11 ve 5 yönlerinde saçmanın sebep olduğu giriş-çıkış deliklerini gösterdi. İlgili alanlar yıkanıp temizlendikten sonra herhangi bir aktif kanama odağı veya hava kaça olmadığı anlaşıldığından hastaya konservatif tedavi uygulanması uygun görüldü. Destek tedavisi sonrası hastanın cilt altı amfizemi geriledi ve nefes darlığı gelişmedi. Hasta üçüncü gün göz kliniğine devredildi ve sağ vitrektomi sonrası sorunsuz taburcu edildi. Travma sonrası altıncı ay kontrolünde hastaya yeniden fiberoptik bronkoskopi yapıldı ve önceki hasar bölgelerinde herhangi bir striktür veya granülom gelişimi olmadığı görüldü.

Resim 1: Hastanın akciğer ve batın grafisinde saçma tanelerinin görüntüsü.

Resim 2: Cilt altı amfizem ve pnömomediyasteni, ayrıca karotis arter ile trakea arkası vertebra komşuluğunda iki adet saçma tanesini gösteren boyun-toraks tomografisinden bir kesit.

Travmatik trakea yaralanması sık karşılaşılan bir durum değildir. Tipik olarak bu hasarlar künt veya penetran travmalar sonucu meydana gelmektedirler. Trakeanın mediyastinal kısmında sıklıkla künt, servikal kısmında penetran travmaya bağlı hasarlar oluşmaktadır. Penetran trakea yaralanmalarının %75-80'i servikal trakeada görülür³. Boyun bölgesinde meydana gelen penetran yaralanmalarda %10-39 oranında trakea yaralanmasıyla karşılaşılır^4-6.

Trakeanın penetran yaralanması sonucunda en sık karşılaşılan bulgular cilt altı amfizemi, pnömome-diyastinum ve nefes darlığıdır. Ayrıca hastalarda pnömotoraks, ses kısıklığı ve hemoptizi de meydana gelebilir^1,2,6,7. Spiral tomografi ile üç boyutlu rekonstrüksiyon yapılarak trakea hasarlarının saptanabildiği bildirilmiş olmasına rağmen⁸, trakea hasarının kesin tanısını koymada bronkoskopi hala altın standart olarak görülmektedir³. Hastamızda cilt altı amfizem dışında bir bulguya rastlanmadı ve yapılan fiberoptik bronkoskopi ile hasarın yeri ve boyutu görüldü.

Travmatik havayolu yaralanmasında geleneksel tedavi yöntemi cerrahi yaklaşımdır. Hasar trakeanın üst 2/3'lük kısmındaysa transvers veya sol servikotomi (gerekirse parsiyel sternotomi eklenerek), alt 1/3'lük kısmındaysa sağ torakotomi tercih edilen insizyonlardır^1,3,6. Bazı seçilmiş vakalarda cerrahiye gerek duyulmadan konservatif yaklaşımla hastalara tedavi sunulabildiği ve belirgin bir sıkıntı yaşanmadığı bildirilmiştir. Hastaya ne tür bir tedavi uygulanacağına (cerrahi/konservatif) klinik ve endoskopik bulgulara göre karar verilir. Eşlik eden özofagus hasarı, ilerleyen cilt altı amfizemi veya pnömomediyastinum, entübasyon gerektiren nefes darlığı, göğüs tüpünden majör kaçak görülen pnömotoraks hali, açık trakea hasarı ve mediyastinit olması cerrahi yaklaşımı gerektirmektedir^1,2,9. Gómez-Caro ve ark.² ayrıca membranöz kısım hasarlarının sıklıkla konservatif tedavi edilebildiğini, ancak majör semptom yaratan tüm kartilajinöz hasarlara cerrahi uygulanmasının gerektiğini bildirmişlerdir. Carretta ve arkadaşlarının çalışmasında majör bulgusu olmayan, cerrahi yaklaşım gerektirmeyen ve hasar boyutu 2.2 ± 1.0cm olan trakea hasarlarında konservatif tedavinin öncelikli olması gerektiği sonucuna varılmıştır¹. Yazıda bahsedilen hastamızda acil cerrahi uygulanmasının gerektirecek herhangi bir problem mevcut değildi, endoskopik bulguları da hasarın milimetrik boyutta olduğunu gösteriyordu. Bu sebepten cerrahi yaklaşım kendisine düşünülmemişti. Takibinde de cilt altı amfizemi gerilemiş ve ilave bulgu ortaya çıkmamıştı.

Travmatik trakea yaralanması sonrasında morbidite oranı %11-35 arasında değişirken, mortalite oranı %3-30'dur^3,6,7. Cerrahi uygulanan, entübasyon öyküsü olan vakalarda uzun dönemde striktür ve sikatrizasyon gelişmesi gibi problemler karşılaşılsa da, ileriki dönemlere cerrahi uygulanarak bu lezyonlara başarıyla düzeltme yapılabilmektedir^7,10. Bronkoskopik dilatasyon ve stenozun lazerle tedavi edilmesi diğer metodlar arasındadır². Hastamızda saçma tanesinin yarattığı milimetrik hasarların ileriki dönemde striktür veya granülom yaratıp yaratmadığı, altı ay sonraki bronkoskopiyle incelenmiş ve bir probleme rastlanmamıştır.

Az karşılaşılmakta birlikte travmatik trakea yaralanması belirgin oranda morbidite ve mortalite riski taşır. Erken tanınması ve gerekli tedavinin uygulanmasıyla bu riskler düşük seviyeda kalırlar. Tedavide cerrahi yaklaşımlar ön planda olmakla birlikte, klinik ve endoskopik bulgular göz önüne alınarak bazı seçilmiş vakalara konservatif tedavi uygulanması önerilmektedir.