Ekinokok Akdeniz Ülkerlerinde, Güney Amerika, Avusturalya, Orta ve Doğu Asya'da endemik olarak görülen paraziter bir hastalıktır. Karaciğer ve akciğer insan vücudunda hidatik kistin en sık yerleştiği organlardır¹. Hidatik kisti olan hastalar rastlantısal olarak tanı konulana kadar; ya da komplikasyon gelişene kadar genelde asemptomatik seyreder². Karaciğer hidatik kistinin en sık komplikasyonları; etraf organlara olan bası nedeni ile ortaya çıkan komplikasyonlar, bilier sisteme, plevral, perioneal, perikardial boşluğa olan perforasyonlar ve kistin enfekte olmasıdır³. Bununla beraber hidatik kistin içi boş organlara fistülize olması oldukça nadir görülen bir komplikasyondur⁴.

Nadir görülen intestinal organa fistülize olmuş bir hidatik kist olgusunu literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Altı yıl önce hidatik kist nedeni ile kistektomi yapılan Sonrasında herhangi bir medikal tedavi almayan ve kontrole gelmeyen 56 yaşında erkek hasta birkaç haftadan beri devam eden dispepsi ve karın ağrısı yakınmaları ile kliniğimize başvurdu. Hastanın Batın ultrasonografisinde (USG) sağ lob kubbede 4x5 cm lik nüks hidatik kiste rastlandı. Girişimsel radyoloji tarafından perkütan tedavi planlandı. Fakat işlem esnasında verilen kontrast maddenin duodenuma geçtiği görülmesi üzerine işlem sonlandırıldı (Resim 1). Hastaya daha sonra çekilen batın tomografisi (BT) (Resim 2) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatikografi (MRCP) (Resim 3) görüntülemede sağ lob anterior superiorunda 5x5 cm ebadında duodenum 1. kısım ile iştiraki olan hidatik kist ile uyumlu lezyona rastlandı. Safra yolları ile iştirak saptanmadı. Laboratuvarında gönderilen indirekt hemaglutinasyon testi pozitif (1/1280) idi. Enfeksiyon parametreleri, bilurubin değerleri ve kolestaz enzimleri normal sınırlardaydı. Yapılan üst gastrointestinal sistem (GIS) endoskopisinde duodenum 2. kısmında fistül ağzı ve kist içeriğinin buradan aktif drenajı görüldü. Hastaya kistoduodenal fistül tanısı kondu. Cerrahi müdahale planlandı ve perikistektomi ile beraber fistül traktı eksize edildi. Ameliyat sonrası dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta 5. gün 20mg/kg albendazol reçete edilerek taburcu edildi. 2 yıl boyunca 3 aylık periyotlarla yapılan kontrolleri esnasında herhangi bir nükse rastlanmadı.

Resim 1: Perkütan girişim esnasında kontrast maddenin duodenuma geçişi gözleniyor (sarı ok: kist, kırmızı ok: fistül traktı, beyaz ok: duodenum).

Resim 2: Duodenuma fistülize nüks hidatik kistin tomografik görünümü (sarı ok: kist, kırmızı ok: fistül traktı, beyaz ok: duodenum).

Resim 3: Duodenuma fistülize nüks hidatik kistin MRCP görünümü (ok fistül traktını göstermekte).

Hidatik kist ülkemizin de içinde bulunduğu Akdeniz ülkelerinde endemik olarak görülen paraziter bir hastalıktır. Türkiye'de özellikle İç ve Doğu Anadolu'da daha sık görülmektedir⁵. Bu durumdan kontrolsüz etobur popülasyonu ve uygun koşula sahip olmayan hayvan kesim merkezleri sorumlu tutulmaktadır⁵. Parazitin yaşam döngüsü köpek ve koyun gibi etçil ve otçul hayvanlar arasında olmaktadır. İnsan, parazitin yaşam döngüsünün son noktasında olduğu, rastlantısal ara konağıdır¹. Hastalar genelde görüntüleme tetkikleri esnasında rastlantısal olarak bulunana kadar, ya da komplikasyon gelişene kadar semptomsuzdur. En sık şikâyet karın ağrısı ve karında ele gelen kitledir⁶. Sunulan olguda da kistoduodenal fistül sonrasında meydana gelen karın ağrısı ve dispeptik yakınmalar sonrasında yapılan tetkiklerle tanı konulmuştur.

Kist karaciğer parankimi içerisinde büyümeye devam ettikçe artan basınca bağlı duvarı incelmekte ve bilier sisteme ya da nadiren peritoneal kavite içerisine rüptüre olmaktadır⁶. Bunun neticesinde hayatı tehdit eden anafilaktik reaksiyonlar gelişebileceği gibi bilier sisteme perforasyon sonucu sarılık ya da kolanjit atakları olabilmektedir⁶. Kistin içi boş organlara perforasyonu oldukça nadir bir durumdur. Bununla beraber literatürde duodenum, mide, sol kolon ve sağ kolona olan fistülizasyon vakaları bildirilmiştir^4,7-9. Kabul edilen görüşe göre kistin boyutu ve gecikmiş tedavi fistülizasyonun esas sebebidir⁷. Olgumuzda nadir görülen bir komplikasyon olan duodenuma fistülizasyon saptandı.

Tanıda fistülizasyonu göstermek için USG nin yetersiz kaldığı durumlarda BT, MR ve MRCP tercih edilebilecek görüntüleme yöntemlerindendir⁸. Bizim vakamızda da MRCP ve BT'de fistül oluşumu gösterilmiş ayrıca yapılan üst GIS endoskopisi ile fistül ağzı ve duodenuma olan drenaj görüntülenmiştir. Girişimsel radyoloji tarafından perkütan tedavi işlemi esnasında kontrast maddenin duodenuma geçtiği görülmüştür.

Komplike olmayan ve erken evre karaciğer kist hidatiğinin tedavisinde girişimsel radyolojik yöntemler de sık kullanılmaya başlanmıştır. Fakat komplike olgularda cerrahi müdahale hala vazgeçilmez seçenektir. Parsiyel kistektomi gibi daha konservatif yöntemlerin yanı sıra perikistektomi ve hepatik rezeksiyon gibi radikal cerrahi yöntemler de uygulanabilmektedir¹⁰. Benign bir hadise için radikal girişimler çok kabul görmese de özellikle komplike olmuş vakalarda seçilebilmektedir¹¹. Hastamıza da ilk başta komplikasyon düşünülmediği için girişimsel radyoloji tarafından perkütan tedavi planlanmış Fakat işlem esnasında fistül fark edildikten sonra ileri tetkiklerle tanı doğrulanmış, sonrasında perikistektomi ile beraber fistül traktı eksize edilmiştir. Acil olmayan vakalarda ameliyat öncesi ve sonrası, acil vakalarda ise en azından cerrahi sonrası antihelmitik tedavi sayesinde nüks oranları düşürülebilmektedir¹¹. Sunulan olguda da cerrahi sonrası antihelmitik tedavisi uygulanmış ve uzun dönem kontrolleri esnasında nükse rastlanmamıştır.

Sonuç olarak kistektomi gibi bir girişimden sonra hastalarda nüks gelişebileceği, hatta kistoduodenal fistül gibi çok nadir komplikasyonların dahi oluşabileceği akılda tutulmalıdır. Postoperatif dönemde belli bir süre medikal tedaviye devam edilmesi ve düzenli kontroller sayesinde bunun önüne geçilebileceği kanaatindeyiz.