Sigara içme alışkanlığının artması ile birlikte akciğer karsinomlarının sıklığı giderek artmış ve dünyada en sık görülen kanser türü haline gelmiştir. Tüm dünyada kanser olgularının %12.4'ünden ve kanser ölümlerinin %17.6'sından akciğer kanseri sorumludur¹. Akciğer adenokarsinomları, akciğer karsinomları içerisinde %25-40 oranında görülen, glandüler diferansiasyon ve müsin üretimi içeren epitelyal tümörlerdir². Büyük müsin havuzlarında yüzen primer akciğer adenokarsinomları çok nadir görülür ve bu karsinomların kesin sınıflandırması hala tartışmalıdır. Taşlı yüzük hücreli karsinom (TYHK), akciğer adenokarsinomunun oldukça nadir görülen bir subtipidir. Bu kanserin en belirgin patolojik bulgusu taşlı yüzük şekilli hücreler ve intraselüler musin birikimidir³.

Hücre içi müsin birikimiyle karakterize TYHK mide, kolon, meme, mesane ve prostat gibi çeşitli organlardan köken alabilir. Agresif seyirli kötü diferansiye bu tümör, akciğerlerde saptandığında sıklıkla metastaz olduğu düşünülür. Primer akciğer tümörü olarak insidansı oldukça düşüktür⁴.

İki aydır devam eden öksürük, kanlı balgam, kilo kaybı, halsizlik şikayetleri olan ve sigara öyküsü olmayan 51 yaşındaki erkek hasta polikliniğimize başvurdu. Fizik muayenesinde sol hemitoraks alt alanda solunum seslerinde azalma ve ince raller dışında patoloji saptanmadı. Laboratuar değerleri; hemoglobin: 14.7 g/dl, lökosit: 9.7/mm³, sedimentasyon: 40 mm/saat, CRP: 34 mg/l olarak saptandı. Akciğer grafisinde sol hiler alanda düzensiz sınırlı heterojen dansite artışı ve solda orta düzeyde plevral effüzyon ile uyumlu görünüm saptandı. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) mediastinal plevraya oturan, sol üst lob bronş ve segment dallarını oblitere eden, sol ana pulmoner arteri saran ve periferik alanda atelektaziye neden olan düzensiz sınırlı yumuşak doku dansitesi izlendi. Ayrıca bilateral akciğerde multiple nodüler lezyonlar ve sol hemitorakta 58 mm kalınlığında plevral effüzyon izlendi (Şekil 1). Hastanın üst batın BT'sinde bilateral sürrenal metastazlar ile uyumlu görünümler saptandı. Hastaya bu bulgularla bronş karsinomu ön tanısıyla bronkoskopi yapıldı. Sol akciğer üst lob bronşunu tıkayan ve alt lob bronşuna doğru uzanım gösteren mukozadan kabarık endobronşiyal lezyonlar izlendi. Bu alandan biyopsi yapıldı. Sol hemitorakstaki plevral effüzyondan örnek alındı. Bronkoskopik bronş biopsisi histopatolojik sonucu TYHK ile uyumlu değerlendirildi (Şekil 2-3). Plevral mayi sitolojik incelemesi TYHK metastazı ile uyumlu olarak yorumlandı (Şekil 4). Hastaya TYHK akciğer metastazı olasılığı nedeniyle Endoskopi ve Kolonoskopi tetkikleri yapıldı. Patoloji saptanmadı. Pozitron emisyon tomografisi/Bilgisayarlı tomografi (PET/BT) tetkikinde sol akciğerdeki kitlede yüksek F-18 florodeoksiglukoz (F-18 FDG) tutulumu saptandı (SUVmaks: 9.2). Akciğer dışında başka primer odak saptanmadı. Hasta bu bulgularla akciğerin primer TYHK'si olarak kabul edildi. Tanı sırasında tümör lokal olarak ilerlemiş, sürrenal ve karşı akciğer metastazı yapmış durumda olduğu için hasta Evre 4 akciğer TYHK olarak kabul edildi ve kemoterapi verilmesi planlandı.

Şekil 1: Toraks BT'de mediastinal plevraya oturan, sol üst lob bronşunu oblitere eden düzensiz sınırlı yumuşak doku dansitesi ve sol hemitoraksta plevral effüzyon görünümü.

Şekil 2: Çekirdeği bir kenara itilmiş, intrastoplazmik yoğun müsin içeren pleomorfik taşlı yüzük hücrelerinin mikroskobik görünümü (H&E x40).

Şekil 3: Doku kesitlerine uygulanan musikarmin boyasında hücrelerin stoplazmalarındaki mukusun pembe-kırmızı renkli boyanması (Musikarmin x20).

Şekil 4: Sitolojik yaymaya yapılan Pas-AB boyasında taşlı yüzük hücrelerinin stoplazmalarındaki mukusun mavi renkli olarak boyanması (Pas-AB x20).

Akciğerin TYHK'si, akciğerin primer tümörü olarak ilk 1989 yılında Kish ve ark.⁵ tarafından tanımlanmıştır. Kish ve ark. akciğerin primer TYHK'sini, aşırı ekstra selüler müsin üretimi olan ve taşlı yüzük hücreli komponentin total tümör volümünün %10'u ile %50'si arasında saptandığı kötü diferansiye karsinomlar olarak tanımlamışlardır.

Daha sonra akciğerin primer TYHK'si akciğer adenokarsinomunun bir alt tipi olarak Dünya Sağlık Örgütünün 3. akciğer kanseri sınıflandırma sisteminde yerini almıştır⁶. TYHK genellikle gastrointestinal sistem (özellikle midede) ve memede görülür. Primer akciğer TYHK oldukça nadirdir. Buna rağmen akciğerin primer TYHK'nin serileri ve olgu sunumları birkaç çalışmada gösterilmiştir.

12 erkek, 3 kadın toplam 15 TYHK hastasının bildirildiği bir seride tanı sırasında ortalama yaş 52.5 olarak bulunmuş ve sadece 6 hastada sigara kullanım öyküsü saptanmıştır. Bu hastaların semptomları; kilo kaybı, hemoptizi, bulantı, kusma ve göğüs ağrısı olarak saptanmış. Dokuz hastada sol, 6 hastada sağ akciğer tutulumu saptanırken, 8 hastada tümör santral, 7 hastada ise tümör periferik yerleşimli olarak saptanmış. İki hastaya pnömonektomi, 7 hastaya lobektomi, 6 hastaya ise sadece biyopsi yapılmış. Tam rezeksiyon yapılan 9 hastanın tümünde tümörün, çapı 1.8-8 cm arasında değişen makroskopik olarak yumuşak, gri renkli, kanama ve nekroz alanları olan tek bir kitle şeklinde olduğu görülmüş. Bu vaka serisinde, düzenli takibi yapılabilen 11 hastanın 6'sında 12 ay içinde mortalite saptanırken, kalan 5 hastada tanıdan sonraki 36 ay içerisinde mortalite saptanmamış⁷.

Tsuta ve ark.'nın bildirdiği, 21'i erkek ve 18'i kadın toplam 39 hastanın değerlendirildiği bir başka olgu serisinde tanı sırasında ortalama yaş 54.6 olarak saptanmıştır. Toplam 39 hastanın 26'sında sigara kullanım öyküsü mevcutmuş. Tümör 7 hastada sağ üst lob, 1 hastada orta lob, 9 hastada sağ alt lob, 17 hastada sol üst lob, 5 hastada sol alt lobda saptanmış. Ayrıca tümör hastaların 15'inde santral, 24'ünde periferik yerleşimli olarak saptanmış. Tümör boyutu ortalama 4 cm (aralık: 1.5-10 cm) olarak bulunmuş. Lenf nodu metastazı 22, bronş invazyonu 21 hastada görülmüş. Ortalama takip süresi 28.9 ay olan bu çalışmanın sonunda 20 hastada mortalite saptanmış⁴.

Akciğer adenokarsinom tanısı alan 50,089 hastanın retrospektif olarak analiz edildiği geniş serili bir çalışmada ise, 262 hastada (%0,5) akciğerin primer TYHK'si saptanmıştır. TYHK hastalarının ortalama yaşı 64 ve ortalama takip süresi 5,5 ay olarak saptanmış. Bu çalışmada akciğerin primer TYHK olgularının diğer adenokarsinomlu hastalardan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha genç, fakat ileri evrede (evre IV) ve kötü prognoza sahip olduğu görülmüş. Sigara kullanım öyküsü açısından değerlendirildiği zaman, diğer adenokarsinom olguları ile karşılaştırılınca, TYHK olgularının önemli bir bölümünün hiç sigara içmediği saptanmış (%30,8'e karşı %11)⁸.

Bizim olgumuzun yaşı da literatürde bildirilen her üç serideki olguların ortalama yaşları ile uyumluydu. Literatürdeki vakalarla uyumlu bir şekilde hastamızda da sigara içme öyküsü saptanmadı. Castro ve ark.⁷ nın çalışmalarında 9 hastada sol, 6 hastada sağ akciğer tutulumu saptanırken, 8 hastada santral yerleşimli tümör, 7 hastada ise periferik yerleşimli tümör saptanmıştır. Tsuta ve ark.⁴ çalışmalarında 22 hastada sol, 17 hastada sağ akciğer tutulumu saptanırken, 15 hastada santral, 24 hastada periferik tümör saptanmıştır. Bizim vakamızda da sol akciğerde santral yerleşimli tümör saptanmış ve bronkoskopik biyopsi ile tanı konulabilmiştir. Akciğer adenokarsinomların büyük çoğunluğunun periferik yerleşimli olduğu düşünülürse akciğerin primer TYHK'sinin diğer adenokarsinomlardan farklı olarak santral bronşial yapılardan daha fazla oranda kaynaklandığı söylenebilir. Ayrıca Tsuta ve ark.'nın 39 olguluk serisinde en sık tutulum lokalizasyonu sol üst lob (17 hasta) olarak saptanmıştır⁴. Hastamızda da benzer şekilde sol üst lobda tümör saptanmıştır. Yine literatürle uyumlu olarak tümör, olgumuzda tanı sırasında lokal olarak ilerlemiş, sürrenal ve karşı akciğer metastazı yapmış durumdaydı. Bu nedenle hastamıza küratif cerrahi veya radyoterapi uygulanmadı, kemoterapi verilmesi planlandı.

Akciğerde görülen TYHK olgularının büyük olasılıkla metastatik olduğu ve gastrointestinal sistemden kaynaklandığı düşünülür. Ancak, primer TYHK olasılığı da göz ardı edilmemelidir. Primer ve metastatik olguların prognozları ve tedavileri arasındaki farklılıklar ayırıcı tanının önemini ortaya koymaktadır.