Aktinomikoz, gram pozitif anaerob Actinomyces spp. bakterilerin neden olduğu kronik, granülomatöz ve süpüratif bir hastalıktır. Actinomyces spp.’nin altı patojen türü vardır ve insanlarda görülen en patojen türü Actinomyces israelii’dir ¹, ². Bu bakteriler orofarenks (dental plak, gingiva, tonsil, çürük düş), gastrointestinal sistem ve kadın genital mukozasında bulunmaktadır ve enfeksiyonun başlamasında mukozal hasarlanmanın tetikleyici bir rolünün olduğu düşünülmektedir ³, ⁴. Hastalık fistül, abse, psödotümör gibi farklı klinik tablolar ile karşımıza çıkabilmektedir. Tanıya klinik bulgularla beraber mikrobiyolojik ve histopatolojik inceleme yardımcı olmaktadır. Mikrobiyolojik tanıda anaerob kültürde üretim yapılabilir. Histopatolojik inceleme diğer tanı yöntemlerinden daha üstündür. Aktinomikoz hastalarının %50’sinde görülen sülfür granülleri Nocardia spp. ve Streptomyces spp’de de görülebilir ancak Actinomyces spp. aside rezistans olmama ve gram pozitif boyanma özellikleriyle diğerlerinden ayrılır. Tüm bu çalışmalara rağmen aktinomikoz tanısında gold standart polimeraz zincir reaksiyonudur ⁵-⁷. Aktinomiçes penisiline duyarlıdır ve tedavi seçeneklerinde penisilin ilk tercihtir ⁸.

Bu çalışmada kliniğimizde izlenen aktinomikoz olgularının güncel literatür eşliğinde irdelenmesi amaçlanmıştır.

Çalışmaya ait veriler 2000 ve 2016 yılları arasında kliniğimizde takip edilen ve patolojik olarak aktinomikoz tanısı almış 13 hastanın dosyalarının retrospektif taranması ile elde edildi. Hastaların demografik özellikleri, aktinomikozun klinik tipi, tutulum yeri, eşlik eden hastalık durumu, kullanılan antibiyotik ve süresi ile hastalığın prognozuyla ilgili veriler kaydedildi. Histopatolojik tanı; alınan örneklerin hematoksileneosin ile boyanarak aktinomikotik sülfür granüllerinin ve flamentöz bakterilerin görülmesi ile konuldu. Şüpheli olgularda bakterinin aside rezistans olmaması ve gram boyamada pozitif olması araştırıldı.

Hastalık üç ana klinik tipe (servikofasiyal, torasik ve abdominal tip) ayrılarak incelendi. Baş ve boyun bölgesindeki tutulumlar servikofasiyal tip, akciğer tulumları torasik tip, gastrointestinal ve pelvik bölge tutulumları ise abdominal tip olarak değerlendirildi ⁹, ¹⁰.

Aktinomikoza eşlik eden herhangi bir sistemik hastalığı olan var ise kaydedildi. Hastalığın prognozunu değerlendirmede, hastalığın tedavisi süresince gerçekleşen mortaliteler exitus olarak kabul edildi. Tedavisi biten, kliniği düzelen, enfeksiyöz belirteçlerin tamamen normale döndüğü hastalar ise şifa olarak değerlendirildi.

Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde SPSS v.15.0 paket programı kullanıldı (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Sürekli veriler ortalama, standart sapma şeklinde özetlenirken, kategorik veriler sayı ve yüzde cinsinden özetlendi.

Hastaların yaş ortalaması 56, 9±10, 2 yıl (min-max:43-71 yıl ) şeklindeydi. Olgular cinsiyet dağılımı açısından değerlendirildiğinde sekizi (%61, 5) erkek, beşi (%38, 5) kadın cinsiyette idi. Olgularda en sık görülen klinik tipler sıklık sırasıyla servikofasiyal (%69, 2), torasik (%15, 4) ve abdominal (%15, 4) tutulumlardı. Hastaların 6’sında (%46, 2) aktinomikoza eşlik eden başka bir hastalık var iken 7’sinde (%53, 8) aktinomikoza eşlik eden başka bir hastalığın olmadığı saptandı. Olguların tamamının tanısı patolojik olarak konuldu. Olguların ikisi dışında hepsine penisilin grubu antibiyotik verildi. İki olguda penisilin tedavisi sırasında alerjik reaksiyon gelişti ve tedavi klindamisin olarak değiştirildi. Hastalık prognoz açısından incelendiğinde 12 hastanın (%92, 3) tamamen iyileştiği, buna karşın multiple myelom (MM) tanısı olan 1 hastanın (%7, 7) tedavi sürecinde yaygın MM metastazları ile ilişkili olarak öldüğü tespit edildi. Hastalara ait veriler Tablo 1’de sunuldu.

Tablo 1: Aktinomikoz hastalarına ait demografik özellikler ve diğer veriler.

Aktinomikozis tanısı ilk kez 1879 yılında Ponfick tarafından konuldu ¹¹. Dallanan fibrilli yapısından dolayı ilk zamanlarda bir mantar olarak değerlendirilen akti-nomiçesin aslında gram pozitif bir bakteri olduğu anlaşıldı ¹². İnsanda normal mikroflorada yer alan akti-nomiçes her iki cinste görülmesine rağmen erkeklerde kadınlardan 2-4 kat daha sık gözlenmektedir ¹³. Kim ve ark. tarafından 94 pulmoner aktinomikozlu olgunun değerlendirildiği çalışmada olguların %70, 2’sinin erkek ve %29, 8’ inin ise kadın olduğu tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada da hepatik aktinomikoz olgularının 19’unun (%59, 4) erkek 13’ünün (%40, 6) ise kadın olduğu görülmüştür ¹. Bu çalışmada da literatür ile benzer şekilde erkeklerde aktinomikoz daha sık gözlenmiştir.

Aktinomikoz hastaları yaş açısından incelendiğinde literatürdeki veriler farklılıklar göstermektedir. Yang ve ark. ¹ tarafından hepatik aktinomikozlu 32 olgunun incelendiği çalışmada olguların yaş ortalaması 45.5±21.12 yıl (min-max:5-86 yıl) olarak saptanmıştır. Moghimi ve ark. ¹⁴ yaptığı çalışmadaise olguların yaş ortalamasının 37.2±17.4 yıl (min-max:19-85 yıl) olduğu tespit edilmiştir. Yapılan başka bir çalışmada ise olguların ileri yaşta oldukları vurgulanmıştır (ortalama yaş 48 yıl) ¹³. Bu çalışmada ise hastaların yaş ortalaması 56, 9±10, 2 yıl (min-max: 43-71 yıl ) şeklinde idi.

Aktinomiçes oral kavite, gastrointestinal ve genital sistemin normal florasında bulunmakta ve normal mukozal bariyeri aşamamaktadır. Travma, cerrahi operasyon öyküsü veya rahim içi araç (RİA) gibi mukozayı penetre edecek bir yabancı cisim olması durumunda bakteriler mukozal bariyeri aşarak enfeksiyon oluşturabilir ¹⁵. Ayrıca aktinomiçes vücudun farklı yerlerini tutarak granülomatöz enfeksiyonlar (tüberküloz ve fungal enfeksiyonlar) ve malignensi gibi yanlış tanılara neden olabilmektedir ¹⁶. Özler ve ark. ¹⁷ tarafından overde kitle nedeni ile opere edilen ve sonucu aktinomikoz olarak sonuçlanan hastanın sezeryan geçirme ve RİA kullanım öyküsü olduğu vurgulanmıştır. Can ve ark.⁴ tarafından boyuna fistülize olmuş bir aktinomikoz olgusu sunulmuş ve hastanın akıntının olduğu tarafla aynı tarafta alt üçüncü molar dişte çürüğü olduğu saptanmış. Ünsal ve ark. ¹⁸ pulmoner kitle nedeni ile opere edilen ve aktinomikoz tanısı alan bir olgu sunmuştur. Hastanın risk faktörleri olarak tip II diyabe-tes mellitus ve çürük diş gösterilmiştir. Bu çalışmada olguların 13’ü servikofasiyal klinik tipindeydi. Bu gruptaki hastalarda altta yatan nedenler arasında göze çarpan en önemli iki faktör ağız hijyeninin kötü olması ve diş çekimi öyküsüydü. İkisi pulmoner, biri adrenal kitle olmak üzere üç olguda ise malignensiden şüphelenilmiş ve cerrahi girişim yapılmıştır.

Aktinomikoz tedavisinin modern prensibi 1960’ da abse drenajı ile yüksek doz antibiyotik kombinasyonunu öneren Peabody ve Seabury ile başlamıştır ¹⁹. Penisilinle, tedavi yanıtının iyi olduğu bilinmektedir. İntravenöz (IV) penisilin tedavisi sonrası oral penisilin ya da amoksisilin ile devam edilebilir ²⁰. Penisilin alerjisi veya direnci olması durumunda klindamisin, doksisiklin, seftriakson veya florokinolon önerilir an-cak tedaviye yanıt geç olabilir. Uygun vakalarda hiper-barik oksijen tedavisi cerrahi tedavi ve antibiyoterapiye yardımcı olabilir ²¹. Aktinomikoz için önerilen tedavi süresi dört hafta IV tedaviyi takiben 2-12 ay oral penisilin tedavisidir ²². Olgularımızın tamamına yakını bir ay IV, beş ay oral toplam altı ay penisilin grubu tedavisi almıştır. İki olguda ise penisilin alerjisi nedeni ile klindamisin tedavisi verilmiştir.

Aktinomikoz nadir görülen, vücudun farklı bölgelerinde çeşitli klinik tablolar ile karşımıza çıkabilen bir hastalıktır. Bu nedenle yanlış tanılara neden olabilmektedir. Sonuç olarak tümör, abse ve granülomatöz hastalıkların ayırıcı tanısında aktinomikoz akılda tutulması gereken önemli bir tanıdır.