Koroner arter hastalığı (KAH), koroner arterlerdeki anatomik ve fizyopatolojik lezyonların özelliklerine bağlı olarak istirahatte veya efor esnasında koroner kan akımının azalmasıyla oluşan angina pektoristen ani kardiyak ölüme kadar çeşitli semptom ve bulgularla ortaya çıkan, ilerleyici, en sık nedeni ateroskleroz olan bir hastalıktır¹.

Koroner arter hastalığı için risk faktörleri; yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55), aile öyküsü, sigara, hipertansiyon, düşük yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyi, yüksek düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyidir².

Atriyal fibrilasyon (AF), koordinasyonsuz atriyal aktivasyon ve buna bağlı olarak gelişen mekanik işlev bozukluğu olarak tanımlanan bir supraventriküler taşiaritmidir. AF’nin patofizyolojisi iç içe geçmiş mekanizmalar ve etkileşimler nedeni ile oldukça karışıktır. Atriyal fibrilasyonun başlamasında otomatisite ve yeniden giriş dalgacıklarının söz konusu olduğu fokal tetikleyici mekanizmaların sorumlu olduğu düşünülmektedir³.

Framingham ve Monitaba çalışmasında geçirilmiş miyokard enfarktüsünün (MI), Kardiyovasküler Sağlık Çalışmasında da KAH’ın AF için bağımsız risk faktörleri olduğu gösterilmişti^4-6. Atriyal fibrilasyon, hem akut koroner olay geçirenlerde, hem de stabil koroner arter hastalarında normal popülasyona göre daha sık görülmektedir.

Tüm derivasyonlarda P dalga süresi ölçülerek, maksimum (Pmaks) ve minimum (Pmin) süreler arasındaki fark P dalga dispersiyonu (PDD) olarak tanımlanmıştır. Pmaks değerinin >110 msn ve PDD’nin >40 msn olduğu değerlerin sırası ile %88-85 duyarlılık ve %75-83 özgüllükle idiyopatik paroksismal AF riskini saptamada kullanılabileceği sonucuna bazı çalışmalarda varılmıştır⁷.

Bu çalışmada amaç, koroner arter bypass cerrahisi (KABC) önerilmiş beta bloker kullanmayan stabil koroner arter hastalığı olanlarda non-invaziv olarak değerlendirilebilen EKG’deki Pmaks, Pmin, PDD gibi elektrokardiyografik parametrelerin KABC sonrası gelişen AF ile olan ilişkisini incelemek ve bu parametrelerin KABC sonrası gelişen AF’yi belirlemede bir öngördürücü olup olamayacağını bu kesitsel çalışmadan yola çıkarak değerlendirmektir.

Çalışma retrospektif olarak tasarlanmış olup, 01/02/2011 ile 01/04/2013 tarihleri arasında kronik koroner hastalığı ön tanısı ile koroner anjiografi ve ardından KABC yapılmış herhangi bilinen bir aritmisi olmayan 100 hasta dahil edildi. Bu çalışma yerel araştırma etik kurulu tarafından değerlendirildi ve yapılmasında bir sakınca görülmedi. Hastane arşivinden ve bilgisayar ortamından çalışmaya alınan tüm hastaların KABC öncesine ait tüm bilgileri incelendi. Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet) risk faktörleri (HT, DM, aile öyküsü), LV fonksiyonları ve boyutları (EF, LA, RA, RVSÇ, LVDSÇ, LVSSÇ), biyokimya (AKŞ, HbA1c, total kolestrol, LDL, HDL, trigliserit, BUN, kreatinin) ve hemogram (Hb, Hct, MPV, MCV, MCH) parametreleri kaydedildi. Hastaların operasyon öncesi çekilen EKG’lerine arşivdeki dosyalarından ulaşıldı. EKG kayıtları 25 mm/sn hız ve 10 mm/mV genlikte alınmıştı. P dalga başlangıcı olarak P dalgasının ilk defleksiyonun izoelektrik hattan ayrılışı, sonu olarak da izoelektrik hat ile tekrar kesiştiği nokta kabul edildi. Pmaks 12 derivasyon içindeki P dalgalarının en uzun süresi, Pmin 12 derivasyondaki en kısa P dalga süresi olarak ölçüldü ve arasındaki fark PDD olarak hesaplandı. Bütün ölçümler elle büyüteç yardımıyla yapıldı.

Dahil Edilme Kriterleri
Bilinen aritmisi olmayan, beta bloker kullanmayan koroner arter bypass cerrahisi planlanan 35-75 yaş arası hastalar çalışmaya dahil edildi.

Dışlanma Kriterleri
1. Kalp ritim, iletim bozukluğu olanlar
2. Kalıcı pacemaker olanlar
3. Antiaritmik ilaç kullanımı bulunan hastalar
4. Otonom sinir sistemini etkileyen ilaç kullanan hastalar
5. Önemli organ yetmezliği (böbrek, karaciğer) olanlar
6. Malignitesi olanlar

İstatistiksel Analiz
Bu çalışmada istatistiksel analizler için "Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 20.0 for Windows, USA" programı kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama, standart sapma) kullanıldı. Tek değişkenli analizlerde ki kare, Independent Samples T test ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Ayrıca bu karşılaştırmalara ilişkin odd oranları hesaplandı. Tek değişkenli analizde p değeri anlamlı bulunan yaş, açlık kan şekeri, BUN, trombosit sayısı, p dalga dispersiyonu regresyon analizine alındı. Her basamakta p>0.1 olan değişkenlerden en büyük p değerine sahip olanlar model dışında bırakıldı. Modele alınan 5 değişken için, değişken başına en az 3 değerlendirme yeterli kabul edildiğinde, çoklu regresyon analizi için yeterli örneklem büyüklüğünün olduğu düşünüldü. Çoklu regresyon analizi sonuçları odd oranı (OR), % 95 güven aralığı (%95 CI), p değeri, β katsayısı ve standart hata olarak bildirildi.

Çalışmaya alınan hastalardan operasyon sonrası AF gelişen ve gelişmeyen olmak üzere 50’şerli 2 grup oluşturuldu. Çalışmaya katılanların yaşları 35 ile 75 arasında (ortalama 64.2±7.9) değişmekte olup katılımcıların 14’ünü (%14) kadın, 86’sını (%86) erkekler oluşturmaktaydı. Katılımcıların 67’sinde (%67) HT, 46’sında (%46) DM, 40’ında (%40) HL tanıları bulunmaktaydı. Çalışmaya dahil edilen hastaların kategorik demografik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir. Risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde KABC sonrası AF gelişimiyle ilgili herhangi bir ilişki saptanmadı. Yaş değişkenine bakıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluştuğu görüldü (p<0.05).

Tablo 1: Demografik ve Kategorik Veriler.

Daha yaşlı olan hastalarda AF’ye yatkınlık izlenmiştir (Tablo 2). Diğer değişkenlere bakıldığında BUN ve trombosit sayısı değerleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05). Kan üre azotu (BUN) değeri daha düşük olan trombosit sayısı daha fazla olan hastalarda AF daha az görülmüştür. Açlık kan şekeri (AKŞ) değişkeni açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü. AKŞ değeri yüksek olan hastalarda AF daha sık görülmüştür (p<0.05) Diğer laboratuvar ve ekokardiyografik parametreler ile KABC sonrası AF gelişimi riski arasında herhangi bir bağlantı saptanmadı. PDD değişkeni açısından bakıldığında her iki grup açısından istatistiksel fark saptandı (p<0.05). PDD’si fazla olan hasta grubunda AF daha sık oranda görüldü (Tablo 3).

Tablo 2: Biyokimyasal ve Ekokardiyografik Bulguların Gruplara Göre Dağılımı

Tablo 3: PDD Açısından Grupların Karşılaştırılması

Kronik iskemik kalp hastalığının AF için bağımsız risk faktörü olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. AF hem akut koroner olay geçirenlerde hem de stabil koroner arter hastalarında normal popülasyona göre daha sık görülmektedir. Yaşlı nüfusun artışına bağlı olarak KAH prevalansındaki artış ile birlikte AF nedeniyle hastaneye yatışlar da artmıştır³. Atriyal fibrilasyon KAH’lılarda normal populasyona göre daha sık görülmektedir. Akut koroner sendromlu hastalarda bu oran %20’ye kadar ulaşmaktadır⁸. Bu bilgiler doğrultusunda KAH’ın AF’nin gelişme riskini artırdığını söylenebilir. PDD ve Pmaks atriyum içi ileti heterojenitesini gösterir ve PDD ve Pmaks’ın uzaması klinikte AF sıklığında artış ile ilişkilendirilmiştir⁷. Atriyal fibrilasyona sebep olması iki yolla açıklanabilir. Birincisi, artmış atriyal heterojen elektriksel aktivitenin atriyal yeniden girişe neden olarak AF ve atriyal flatterin ortaya çıkmasını kolaylaştırmasıdır⁹. İkincisi, PDD ve Pmaks’ın uzadığı hastalarda ekokardiyografik incelemede sol atriyal genişlemenin eşlik etmesi ve sol atriyum boyutu ile interatriyal iletimin pozitif korelasyon göstermesidir^10,11. KABC sonrası PDD’ye bakıldığında operasyon sonrası PDD’nin artışı ile birlikte AF görülme sıklığının arttığı yapılan birçok çalışmada kanıtlanmıştır^12-17. Bu çalışmada da benzer sonuç elde edildi.

Diyabetes Mellitus varlığının kronik hipergliseminin yol açtığı miyokard hasarına bağlı olarak diyabetik hastalardaki artmış Pmaks ve PDD değerlerinden sorumlu olabileceği ve bu hasta gruplarında artmış AF riskinden sorumlu olabileceği yorumu yapılabilir. Diyabetik hastalarda da HT olmaksızın PDD’nin artabileceğine dair bulgular mevcuttur, bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kronik hipergliseminin yol açtığı miyokard hasarına bağlı gelişen bu durum diyabetik hastalardaki artmış AF riskinden sorumlu olabilir¹⁸. KABC sonrası daha önceden DM tanısı olan hastalarda operasyon sonrası AF gelişimi açısından bakıldığında bazı çalışmalarda sıklığın arttığı izlenmiş olsa da¹¹ bazılarında ise ilişki bulunmamıştır¹³. Çalışmamızda DM ile operasyon sonrası AF gelişimi açısından herhangi bir korelasyon bulunamadı.

Doğan ve ark.¹⁹ yaptıkları çalışmada, HT’de sol venrikül sertliğinin artması ve gevşemesinin bozulmasına bağlı olarak artmış sol atriyal basınç ve nörohumoral aktivasyona bağlı PDD’nin arttığını göstermişlerdir. Dilaveris ve ark.²⁰ yaptıkları çalışmada AF öyküsü olan hipertansif hastalarda PDD’nin normal sinüs ritimli hastalara kıyasla daha uzun olduğunu, ortalama P dalgası ve Pmin süresinin ise daha kısa olduğunu bildirmişlerdir. KABC sonrası daha önceden HT tanısı olan hastalarda operasyon sonrası AF gelişimi açısından bakıldığında Jazi ve ark.¹³ herhangi bir ilişki bulmamışken; Ekim ve ark.¹⁵ pozitif korelasyon saptamıştır. Bizim çalışmamızda HT ile operasyon sonrası AF açısından herhangi bir ilişki saptanmamıştır.

Hiperlipidemi açısından değerlendirildiğinde Haghjoo ve ark.¹⁶ yaptığı çalışmada KABC sonrası daha önceden HL tanısı olan hastalarda operasyon sonrası AF gelişimi arasında ilişki saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda da benzer sonuç elde edildi. Aynı çalışmada hipertrigliseridemi ile operasyon sonrası AF gelişimi arasında korelasyon görülmemiştir. Bu çalışmanın bulguları da aynı yönde olup herhangi bir korelasyon yoktur.

Dilaveris ve ark.²⁰ uzamış PDD’nin aynı hasta grubunda artmış sol atriyum çapına göre paroksismal AF gelişiminde daha önemli bir öngördürücü olduğunu öne sürmüştür. Benzer sonucu KABC sonrası Majid ve ark. da¹⁶ bulmuş, fakat bazı çalışmalarda ise ilişki saptanmamıştır^12,15. Bizim çalışmamızda da herhangi bir ilişki bulunmamıştır.

Turhan ve ark.²¹ yaptıkları çalışmada artan yaş ile birlikte PDD ve Pmaks süresinin uzamış olduğunu ve bunun yaşlanmayla birlikte sol atriyumda meydana gelen değişikliklere bağlı olabileceğini bildirmişlerdir. Benzer sonucu Ceylan ve ark.¹², Jazi ve ark.¹³ çalışmalarında elde etmiştir. Ekim ve ark.¹⁵, Chandy ve ark.¹⁴ çalışmalarında AF gelişimi ve ileri yaş arasında pozitif ilişki saptamıştır. Bu çalışmada ileri yaş ile AF gelişimi arasında pozitif yönde ilişki saptadı.

Cinsiyet açısından bakıldığında ise çeşitli çalışmalarda bulduğumuz sonuca benzer şekilde cinsiyet ile operasyon sonrası AF gelişimi arasında ilişki saptanmamıştır^12,13.

Sonuç olarak, koroner arter hastalarında koroner arter bypass cerrahisi öncesi EKG de bakılan P dalga dispersiyonu arttıkça koroner arter bypass cerrahisi sonrası erken dönemde atriyal fibrilasyon gelişim riski artmaktadır. Ayrıca kronik iskemik kalp hastalığının değiştirilemez risk faktörleri arasında yaş ile ilişki olduğu da saptanmıştır.

Sınırlamalar
Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı retrospektif bir değerlendirme olmasıdır. Çalışmamızdaki hasta sayısının sınırlı olması ve bu hastaların aritmik olay gelişimi açısından ileriye dönük takip edilmemesi çalışmamızın diğer kısıtlayıcı tarafıdır. Üçüncü kısıtlılık ise; P dalga süresinin ölçümünün zorluğuydu. Standart EKG kayıtlarında iskemiye sekonder P dalga süre uzamasını saptamanın güçlüğü nedeniyle EKG kayıtlarının dört kat büyütülmesi oldukça önemlidir.