Çekal volvulus hareketli çekum ve çıkan kolonun rotasyonu veya torsiyonudur. Genellikle kalın barsak tıkanıklarının %1-3’ünü oluşturmaktadır ^1,2. Eğer tedavi edilmezse barsak iskemisi, nekroz veya perforasyona ilerleyebilir ³.

Volvulus mide, safra kesesi ve ince barsak gibi sindrim sistemindeki yapılarda oluşabilmesine rağmen en sık kolonda meydana gelir.Yılda 2.8-7,1 milyon insanda çekal volvulus olgusuna rastlanmaktadır ^4,5. Çekum ve sigmoid kolon kolonik volvulusun görüldüğü en sık yerdir ⁶.

Patofizyolojik olarak üç tip tanımlanmıştır. En sık tip 1 ve tip 2 görülüp tüm vakaların %80’ini oluşturur ⁶. Tanımlanan tüm tipler hareketli çekum ve çıkan kolon gerektirir. Bu hareketliliğin altında yatan sebep kazanılmış veya doğuştan olabilir. Bu çalışmada giderek şiddetlenen karın ağrısı ile acil servise başvuran, operasyon sırasında edinsel batın içi yapışıklığa bağlı çekum volvulusu tanısı konan 41 yaşındaki kadın hasta sunuldu.

Kırkbir yaşında kadın hasta, iki gündür olan karın ağrısı, bulantı, kusma ve 5 gündür devam eden kabızlık yakınması ile acil servise başvurdu. Batın muayenesinde özellikle sağ alt kadranda olmak üzere yaygın hassasiyet ve istemli defans mevcuttu. Hastanın anamnezinden öğrenildiği kadarıyla 4 yaşında iken araç dışı trafik kazası nedeniyle, 10’ar yıl ara ile de brid ileus tanısıyla ameliyat olduğu öğrenildi. Ayakta direk batın grafisinde sağ alt kadrana uyan alanda dilate olmuş ve seviye veren kalın barsak ansı ile yer yer ince barsak seviyelerinin eşlik ettiği görünüm vardı. Patolojiyi aydınlatmak için bilgisayarlı batın tomografisi çekildi. Çekum içerik ile distandü ve distalde kolon ansları kollabe idi. Ön tanıda çekum volvulusu düşünüldü ve operasyona karar verildi (Şekil 1-3).

Şekil 1: Ayakta direk batın grafisi.

Şekil 2, 3: Bilgisayarlı batın tomografisi koronal kesit görüntüsü.

Şekil 2, 3: Bilgisayarlı batın tomografisi koronal kesit görüntüsü.

Hasta acil operasyona alındı. Operasyon bulgusu çekum volvulusu ve terminal ileum gangreni ile uyumluydu (Şekil 4). Çekum mobil olup çıkan kolon etrafında yoğun bridler mevcuttu. Sağ hemikolektomi yapıldı. Rezeksiyona gangrene ince barsaklar da dahil edildi. Barsak devamlılığı ileotransversostomi ile sağlandı. Hasta operasyon sonrası 4. günde şifa ile taburcu edildi.

Şekil 4: Çekum volvulusu ameliyat görüntüsü.

Çekum volvulusu intestinal tıkanıklıkların nadir bir sebebidir. Klinik bulgular çok değişken olup hafif karın ağrısından akut abdominal ağrıya kadar değişiklik gösterebilir ³. Hastaların birçoğu ani başlayan ve giderek artan kramp tarzında karın ağrısı şikâyeti ile başvurur.

Hastalığın tanısında öncelikle ayakta direk batın grafisi tıkanıklık veya batın içi serbest havayı görmek için değerlendirilir. Sadece tıkanıklık görülmesi durumunda abdominopelvik tomografi çekilmelidir. Volvulus tanısında bilgisayarlı tomografi hastaların %90’ında tanı koydurucudur ⁶. Bilgisayarlı tomografide sağ alt kadranda dönme işaretinin görülmesi birçok hastada çekal volvulus tanısını destekler ⁷. Bu olguda bilgisayarlı tomografi tanı koydurucu olmuştur. Görüntüleme yöntemlerinin başarısız olduğu ve semptomların şiddetlendiği hastalarda tanı koymak için cerrahi müdahale yapılmalıdır.

Hastalığın patofizyolojisinde 3 tip tanımlanmıştır. Tip 1 de saat yönünde aksiyal çekal volvulus, tip 2 de saatin tersi yönünde çekum ve bir kısım terminal ileumu içeren lup çekal volvulus ⁶, tip 3 de ise çekumun yukarı katlanması ile meydana gelen volvulus tarif edilmiştir. Bu vakada olduğu gibi torsiyon tipi çekal volvulus (Tip 1 ve 2) en sık görülür. Tüm tipler doğuştan veya kazanılmış sebeplere bağlı hareketli çekum ve çıkan kolon gerektirir. Konjenital sebeplere hipotez olarak çıkan kolon mezenterinin posterior paryetal peritona yapışma defekti gösterilmektedir ⁸. Bu olguda karşılaşıldığı üzere kazanılmış sebeplere örnek olarak geçirilmiş abdominal cerrahiye bağlı adezyonlar, gebelik, kolonik atoni ve kolonoskopi gösterilmektedir ⁹.

Hastalığın tedavisinde cerrahi önceliklidir. Kolonoskopi veya baryum enema ile yapılan redüksiyonlar nadiren başarılı olmaktadır. Ayrıca kolon nekrozu varsa, kapalı redüksiyonlarda gözden kaçırılma olasılığı mevcuttur ². Cerrahi yaklaşım ameliyat esnasındaki bulgulara ve hastanın durumuna göre değişmektedir. Bu vakada olduğu gibi sağ hemikolektomi veya ileokolik rezeksiyon cerrahi seçeneklerdir. Tekrarlayan volvulusları önlemek için kolopeksi, çekopeksi yapılabilir. Anstabil hastalarda çekostomi tüpü yerleştirilmesi bir diğer alternatiftir. Tüm bu seçenekler açık veya laporoskopik yaklaşımla yapılabilir. Sunumu yapılan vakada da olduğu gibi en sık açık cerrahi tercih edilmektedir.

Sonuç olarak; nadir olarak görülmesi ve değişken klinik belirtiler göstermesi çekum volvulusu vakalarının geç tanı almasına sebep olmaktadır. Bilgisayarlı batın tomografisi tanıda en önemli tetkiktir. Tanı konulamaması halinde, intestinal tıkanıklık da mevcut ise cerrahi planlanmalıdır. İntestinal tıkanıklık olgularında çekum volvulusu ayırıcı tanıda akılda bulundurulmalıdır.