Uluslararası kontinans derneği tanımlamasına göre, stres üriner inkontinans (SÜİ) efor, egzersiz, hapşırma yada öksürme sonucunda meydana gelen idrar kaçırma türüdür ¹. SÜİ, kadınların %30'unu etkileyen, özel, sosyal, fizyolojik, mesleki ve cinsel yaşamlarında sorunlara neden olan yaygın bir durumdur ². Stres üriner inkontinans tedavisinde başlangıç olarak davranışsal tedaviler, pelvik taban kas eğitimi, mekanik cihazlar ve oral farmakoterapi gibi seçenekler bulunmasına rağmen, en başarılı tedavi şekli cerrahidir. Başta transvajinal teyp (TVT) ve transobturator teyp (TOT) olmak üzere SÜİ’ın cerrahi tedavisinde üretra altına gergin olmayacak şekilde yerleştirilen midüretral slingler (MÜS) en çok tercih edilen yöntemlerdir ^3,4. Bu yöntemlerde oldukça başarılı sonuçlar elde edilmesine rağmen, başta TVT yönteminde retropubik bölgeye körlemesine yapılan geçişler sonucu karşılaşılabilen mesane, barsak ve büyük arter yaralanmaları, işeme disfonksiyonu; TOT yönteminde izlenebilen disparoni, de novo urgency ve özellikle teyp dediğimiz meşin addüktör kaslardan geçerken ya da obturator sinirin arka dalına teması ve/veya yaralaması sonucu oluşabilen kasık ağrısı gibi istenmeyen komplikasyonlar ile karşılaşılması; 3. kuşak gergin olmayan tek insizyon midüretral slinglerin (TİMS) kullanımını gündeme getirmiştir. Petros ve arkadaşları ⁵ tarafından ilk kez tanımlanan bu yöntemin diğer midüretral teyp yöntemlerine göre en önemli avantajlarının, lokal anesteziyle bile uygulanabilmesi, addüktör kasların perfore edilmemesi ve daha kısa meş kullanılması sonucu daha az ağrı, daha az komplikasyon ve daha kısa süreli operasyon ve hastanede kalış olduğu bildirilmiştir.

Bu çalışmada SÜİ tanısı konup tek insizyon midüretal sling operasyonu uyguladığımız hastaların cerrahi sonuçlarını, komplikasyon oranlarını ve memnuniyet durumlarını geriye dönük olarak irdelemeyi amaçladık.

Etik kurul onayı alındıktan sonra Ocak 2012 ile Aralık 2016 tarihleri arasında SÜİ nedeni ile tek insizyon mid üretral sling (Ophira Promedon, Córdoba, Argentina) operasyonu uyguladığımız 25 kadın hasta çalışmaya alındı. Ayrıntılı fizik ve ürojinekolojik muayenesi yapılmış olan hastaların cerrahi öncesi 3 günlük işeme günlüğü, tam idrar tetkiki, maksimum idrar akım hızı, rezidü idrar miktarı ve üriner ultrason sonuçları da değerlendirildi. Üriner enfeksiyon tespit edilen hastalar kültür antibyogramlarına uygun şekilde tedavi edildi. SÜİ tanısı için, dolu mesane ile litotomi veya ayakta yapılan öksürük testi pozitif olan ve Q tip testi 30 dereceden fazla olan 18 yaşından büyük hastalar çalışmaya dahil edildi. Tanısı net olarak konamayan, mixt tip idrar kaçırması olan ve diyabet öyküsü bulunan hastalara ürodinami testi uygulandı. Nörolojik hastalık anamnezi olan, kronik sistit, aşırı aktif mesane tanısı konmuş olan, urge baskın mixt tip idrar kaçırması bulunan, gebe olan veya gebelik planlayan, kanama pıhtılaşma bozukluğu olanlar, daha önceden SÜİ nedeni ile başarısız operasyon öyküsü olan, miksiyon sonrası rezidü idrarı 100 ml’den fazla olan ve detrüsör yetmezliği tanısı konan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Cerrahi sonrası 3. ayda hastalar kontrole çağrılıp cerrahi başarı, komplikasyon ve hasta memnuniyeti açısından değerlendirildi. Cerrahi başarı olarak, tamamen kuru olma durumu kabul edilirken, günde 1 ped veya daha az idrar kaçırma düzelme olarak, inkontinans şiddetinde (sayısında) %50'den fazla iyileşme, %50'den fazla düzelme olarak, günde 2 veya daha fazla ped kullanımı veya şikayetlerin eskisi gibi devam etmesi cerrahi başarısızlık olarak tanımlandı. Aynı zamanda operasyonun 3 ay sonrasında hastaların cerrahiden ne oranda memnun oldukları sorusuna yanıt vermeleri istenip çok memnun, kısmen memnun, az memnun ve hiç memnun olmadım seçeneklerinden birini işaretlemeleri istendi.

Cerrahi Teknik
Tüm hastalarda gerekli cerrahi arınma ve uygun örtünme sağlandıktan ve no:18 2 yollu foley sonda takıldıktan sonra, litotomi pozisyonunda üretranın yaklaşık 1 cm altında vajen ön duvarı vertikal olarak insize edildi. Daha sonra paraüretral alanlar madson ile inferior pubik ramusun arka kenarına kadar disseke edildi. Ucunda sabit çıpa bulunan meş yerleştirilmiş olan trokar, inferior pubik ramusun arkasından geçirilerek içten dışa yaklaşımla Obturator internus kasına yerleştirildi. Daha sonra çıpa serbest bırakıldıktan sonra kasa sağlam şekilde yerleştirildiğini test etmek amacı ile meş geriye doğru çekildi. Aynı işlem karşı tarafa da uygulandı ⁶. Vajen ön duvarı, rapid vikril ile sütürize edildikten sonra gentamisin ampül ve tetrasiklinli pomad ile muamele edilmiş rulo ile kapatılıp işleme son verildi. Tüm hastaların üretral sondası postoperatif 1. günde alınıp miksiyonları gözlenip rezidü idrarı 100 ml’nin altında olanlar taburcu edildi. İstatistiksel değerlendirme SPSS (Statistical Package for Social Sciences for Windows 22) paket programı kullanılarak yapıldı ve tüm değerler ortalama ± standart sapma olarak sunuldu.

Çalışmaya alınan hastalarımızın yaş ortalaması 49.4±4.28 yıl (30 ile 65 yaş arası) olarak bulundu. Çalışma öncesi hastalarımızın tamamına yakın bir kısmında orta veya şiddetli derecede stres üriner inkontinans öyküsü mevcuttu. Hastalarımıza ait preoperatif demografik özellikler tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1: Operasyon öncesi hastalara ait demografik özellikler.

Ortalama operasyon süresi 12.1 dakika, ortalama hastanede kalış süresi 1.2 gün olarak bulundu. Sadece 1 hastada operasyon sonrası başarısızlık tespit edildi. Bir hastada geçici kataterizasyon ile çözülen idrar retansiyonu gelişirken, 2 hasta operasyon sonrası disparoni tarifledi. Çalışmaya alınan hastalarımıza ait postoperatif tedavi sonuçları ve komplikasyonlar tablo 2'de özetlenmiştir.

Tablo 2: Operasyon sonrası tedavi sonuçları, komplikasyon ve tedavi memnuniyeti oranları.

Stres üriner inkontinans cerrahisi doksanlı yıllarda Petros ve Ulmstein’ın midüretral sling yöntemini tanıtmasından sonra önemli derecede değişikliğe uğramıştır ³. Önce TVT, sonra TOT yöntemi ile başarılı sonuçlar elde edilmesine rağmen bu cerrahilere istenmeyen komplikasyonların eşlik etmesi sonrası 3. nesil MÜS yöntemi olan TİMS’ler gündeme gelmiştir. TİMS yöntemi ilk kez 2005’te Petros tarafından tanımlanmıştır ⁵. Bu yöntemin klasik TOT yönteminden en önemli farkı addüktör kasın perfore edilmemesidir. Bu sayede TOT yöntemine göre belirgin şekilde daha az kasık ağrısı ve daha az ağrı kesici ihtiyacı içermesidir ⁴. Benzer şekilde bu yöntemin diğer belirgin farklılığı ise daha kısa boyutlu olan makropor polipropilen meş kullanımıdır ⁵. İlk TİMS materyali olan TVT-Secur (TVT-S, (Gynecare, Ethicon Inc., Somerville, MA, USA), ile başlatılan Mini sling işemindeki temel hedef nokta, Retzius boşluğu ya da transobturator foramen yolu ile trokarların körleme geçişine olan ihtiyacı ortadan kaldırmaktır.

2011 tarihinde TİMS ile alakalı yayınlanan Cochrane analizi, bu yöntemin başarı anlamında açık veya laparoskopik retropubik kolposüspansiyon operasyonları kadar etkin olduğunu, üstelik istenmeyen komplikasyon oranlarının da diğer yöntemlere kıyasla daha az olduğunu göstermiştir ². 2013 yılında Mostafa ve arkadaşlarının ⁷ yayınladıkları metaanalizde ise ortalama 18.6 ay sonunda TİMS’lerin klasik midüretral slinglerle objektif ve subjektif başarı oranları ve yaşam kalitesi skoru açısından farklılık oluşturmadığı belirtilmiştir. Benzer sonuçlar Grigoriadis ve arkadaşlarının ⁶ yaptığı ve ortalama 22.3 aylık takipler sonucunda da ortaya konmuştur. Naumann ve arkadaşları ⁸ ise TİMS operasyonundan ortalama 29 ay sonra inkontinans şikayetlerindeki düzelme oranının %86.3 olduğunu bildirmişlerdir. Kendi çalışmamızda ise literatür ile uyumlu olacak şekilde %96 oranında başarı elde edildi. Literatüre göre göreceli yüksek başarımızın nedeni olarak sonuçlarımızın kısa vadeli olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Orta vadeli takiplerde başarı oranımızda rölatif azalmalar olabileceğini tahmin etmekteyiz.

SÜİ cerrahisinde TOT yöntemi, TVT ile birlikte en çok kullanılan yöntemlerin başında gelmektedir. Oldukça başarılı sonuçlar bildirilmesine karşın bu cerrahi seçenekte hastaların en çok yakındığı komplikasyonların başında yaklaşık %15.4 ile kasık ağrısı gelmektedir ⁹. Genellikle birkaç hafta içinde kaybolması beklenen kasık ağrısı, bazı hastalarda daha uzun sürebilmektedir. Randomize kontrollü çalışmalarda TİMS işleminden sonra çok daha az kasık ağrısı bildirilmiştir ¹⁰. Kendi çalışmamızda da önceki çalışmalar ile uyumlu şekilde erken dönemde 2 ve geç dönemde 2 hastamızda kasık ağrısı tespit edilmiş olup hiç bir hastamızda bu durum 3 aydan daha uzun sürmemiştir. Diğer midüretral sling yöntemleri ile benzer başarı oranının yanında, başta kasık ağrısı olmak üzere daha az komplikasyon gözlenmesi doğal olarak hastalarda yüksek tedavi memnuniyetine neden olmuştur. Çalışma sonunda hastalarımızın %80’i tedaviden çok memnun kaldıklarını belirtmişlerdir.

TİMS operasyonu sonrası disparoni oranı %3-8 arasında bildirilmiştir ⁹. Kendi serimizde elde edilen göreceli yüksek oranı hastalarımızın büyük çoğunluğunun postmenapozal dönemdeki bayanları içermesine bağlamaktayız.

TİMS sonrası denovo urge inkontinans oranı %1.5 ile %15.6 arasında bildirilmiştir ^11,12. Bizim serimizde ise sadece 1 hastada (%4) bu duruma rastlanmış olup, bu hastamız medikal tedavi ile takip edilmiştir. TİMS prosedüründen sonra gözlenebilen önemli komplikasyonlardan bir diğeri ise işeme güçlüğüdür. Metaanalizlerde bu oran %0-8 arasında bildirilmiştir ¹³. Yirmibeş hastalık serimizde sadece 1 hastada (%4) işeme güçlüğü tespit edilmiştir.

Çalışmamızın retrospektif ve grubumuzun küçük olması en önemli sınırlayıcı noktalardır. Bununla birlikte hasta memnuniyetinin sorgulanması diğer çalışmalardan ayrılan en önemli farklılıktır.

Sonuç; TİMS uygulamasının, düşük komplikasyon oranı ve yüksek menuniyet derecesi ile SÜİ’lı hastalarda güvenle tercih edilebilecek cerrahi yöntem olduğunu düşünmekteyiz.