Solunum sistemi, fizyolojik ve anatomik özellikleri bakımından anestezi uygulamaları için en önemli sistemlerden biridir. Anestezi uzmanlarının, dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkileyen ve kronik inflamatuar hava yolu hastalığı olan astımın perioperatif yönetimindeki rolü, morbidite ve mortaliteyi azaltmak açısından son derece önemlidir. Astım; hırıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Bu duyarlılık düz kasların kasılması veya duyusal sinir ve otonomik aktivitedeki değişiklikler aracılığıyla hava yollarında daralmaya ve hava akımında tıkanıklığa sebep olur. İnflamatuar ödem ve mukus tıkacı da lümeni daraltarak hava yolunun daralmasına katkıda bulunur ¹. Remodeling olarak adlandırılan subepitelial fibrozis, düz kas kütle artışı, glandüler büyüme, neovaskülarizasyon ve epitelial değişikler oluşur ². Bu bağlamda genel anestezi astım alevlenmesini hızlandırabilir. Mukosilier aktivite azalır, diafragma fonksiyonu değişir ve hasta yeterli öksüremeyebilir. Bu değişiklikler, başlangıçta mukus tıkaçlarına daha sonrada atelektazi, bronkospazm, hipoksi ve pnömoniye neden olabilir ³. Bu sebeple, anestezi hekimlerinin perioperatif risklerin önlemesi için hastanın preoperatif optimum hazırlığı, doğru medikal tedavinin uygulanması, anestezik ajan ve tekniklerinin seçiminin planlaması çok önemlidir.

Kaynak taramasında anestezi uzmanlarının astım hastalarına yaklaşımlarını değerlendiren çalışmaların yetersiz olduğu görülmektedir. Bu çalışmada ülkemizin farklı kategorilerdeki hastanelerinde çalışan anestezi hekimlerinin astımlı hastalarda anestezi yönetimi hakkındaki tutum ve deneyimlerini araştırmak amaçlanmıştır.

Çalışmaya ülke genelinde farklı kliniklerde çalışan anestezi uzmanları gönüllü olarak katıldı. Anestezi uzmanlarına hastane ziyareti veya elektronik ortam yoluyla anketler ulaştırıldı. Hazırlanan anket formları demografik veriler ile anestezi uzmanlarının astımlı hastalarda anestezi yönetimi ile ilgili yaklaşımlarını değerlendiren 13 sorudan oluşuyordu. Soruların 3 tanesi demografik özellikleri, 1 tanesi tutum ve davranışı, 1 tanesi bilgi ve tutum sorgularken 8 tanesi sadece bilgi sorusu olarak hazırlandı. Çoktan seçmeli beş bilgi sorusunun ikisi için birden fazla cevap işaretlenebileceği söylendi. Dört bilgi sorusunun cevabı ise evet, hayır ve bilmiyorum şeklinde düzenlendi. Katılımcılar çalıştıkları kurumlara göre gruplandırıldı. Üniversite hastanesinde çalışanlar A grubu, devlet hastanelerindekiler B grubu, eğitim ve araştırma hastanelerindekiler C grubu ve özel hastanede çalışanlar ise D grubu olarak sınıflandırıldı.

Çalışmanın etik kurul onayı alındı (Etik kurul no: 2016-061).

İstatistiksel Analiz
Literatürde daha önce dört çeşit hastane grubunda yapılmış çalışma bulunmadığı için örneklem büyüklüğü hesabı yapılamamıştır.

İstatistiksel analiz için SPSS. 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL) paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak sayı ve yüzdeler verilmiştir. Kategorik değişkenler arası farklılık Pearson ki-kare ya da beklenen frekansı 5’ten küçük göz sayısı toplam göz sayısının %20’sinden fazla olduğunda Fisher’in kesin testinin çok gözlü tablolara genellenmiş formu ile incelenmiştir. İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0,05 olarak kabul edilmiştir.

Çalışmamıza ülke genelinde farklı anestezi kliniklerinden toplam 261 anestezi uzmanı katıldı. Katılımcıların %70,9’ü (n =185) kadındı. Hekimlerin 45 (%17,2) tanesi üniversite hastanesi, 74’ü (%28,4) devlet hastanesi, 128’i (%49,0) eğitim ve araştırma hastanesi, 14’ü (%5,4) özel hastanede çalışmaktaydı.

Uzmanlık süresi ortalama ve standart sapması 10,29±7,25 yıl idi (min:1- max:35).

Hekimlerin preoperatif tutumlarını değerlendiren “Astımlı hastayı operasyon öncesi alerji bölümüne yönlendirir misiniz?” sorusuna anestezistlerin %7,3’ü her zaman, %8,8’i çoğunlukla, %23,5’i bazen, %11,2’si hiçbir zaman cevabını verirken, “Kontrol altında olmayanları gönderirim” cevabı % 49,2 ile en yüksek oranda işaretlenen seçenek oldu. Aynı soru çalıştığı hastaneye göre değerlendirildiğinde, üniversite hastanelerinde çalışan uzmanların %13,4’ü, devlet hastanelerinde çalışanların %12,2’si, EAH’sinde çalışanların %19,6’sı özel hastanelerde çalışan uzmanların %14,3’ü her zaman ve çoğunlukla astımlı hastayı operasyon öncesi alerji bölümüne yönlendiririm seçeneğini işaretledi (p >0,05).

“Astımlı hastalara ameliyat öncesi nasıl bir uygulama yaparsınız?” sorusuna ise katılımcıların %78’i tek cevap işaretlerken, %22’si birden fazla şık işaretlemişti. Anestezistlerin %19,3’ü inhaler salbutamol tedavisini tek başına, %18,9’u steroid tedavisini tek başına ve %7,5’u salbutamol ve steroid tedavisini kombine olarak kullanmakta idi. Katılımcıların %45,5’i ise salbutamolü diğer seçeneklerle kombine etti. Anestezistlerin %0,8’i antikolinerjik, %4,3’ü inhale steroid tedavisini tercih etti. Astımlı hastaların ameliyat öncesi tedavilerini düzenlerken, “Alerji bölümünün önerilerine uyarım” cevabını tek cevap olarak işaretleyenler %35 iken, birden fazla şık ile birlikte işaretleyenler %59’idi.

“Astımlı hastaların entübasyonunda kaflı tüpler tercih edilmelidir” ifadesine anestezi uzmanlarının %29,1’i evet, %59,1’i hayır ve %11,8’i bilmiyorum cevabını verdi. Katılımcıların diğer sorulara verdiği cevaplar tablo 1 ve 2 de ayrıntılı olarak verilmiştir.

Tablo 1: Anket soruları ve katılımcıların doğru cevap oranı.

Tablo 2: “İntraoperatif bronkospazm durumunda aşağıdakilerden hangileri uygulanmalıdır?” sorusuna verilen cevapların işaretlenme oranları ( Birden fazla şık işaretlemeye izin verildi ).

“Astımlı hastalarda indüksiyonda hangisi tercih edilmez?” ve “Volatil anesteziklerden hangisi bronko-konstrüksiyona yol açabileceği için astımlı çocuklarda tercih edilmez?” şeklinde ifade edilen 2 soruya özel hastanelerde çalışan anestezistlerin verdikleri doğru yanıt oranları istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p <0,05) (Tablo 3).

Tablo 3: Hekimlerin çalıştıkları hastanelere göre anket sorularına “evet” cevabını verme yüzdeleri.

Astım, Dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkileyen, perioperatif komplikasyonları nedeniyle preoperatif iyi değerlendirilmesi gereken bir hastalıktır ¹. Astım hastalarının cerrahi işlem öncesi değerlendirilip hazırlanması perioperatif komplikasyon riskini azaltır. Bu çalışmada farklı konumdaki hastanelerde anestezi uzmanlarının astımlı hastalarda anestezi yönetimi ile ilgili yaklaşımlarının güncel durumu analiz edildi ve sonuçta astımlı hastanın preoperatif ve intraoperatif yönetiminde hastaneler arasında önemli bir değişkenlik saptanmadı.

Domany ve ark. ⁴’nın çalışmasında, pediatrik anestezistlerin %45’i astımlı hastanın klinik durumuna göre preoperatif konsültasyon isterken, %25'i tüm astımlı olgularda kendi değerlendirmelerine ek olarak pediatrik gögüs hastalıkları uzmanlarına preoperatif konsülte etmesi gerektiğini ifade etmişlerdir. Ancak hekimlerin %5’i herhangi bir konsültasyona gerek duymamıştır. Ortaya çıkan bu sonucu pediatrik anestezistlerin ve pediatrik gögüs hastalıkları uzmanlarının, astımlı çocuk hastaları preoperatif değerlendirirken farklı zaman aralıklarında ve hastalığın farklı klinik durumlarında karar verme sürecine dahil olmalarına bağlamışlar. Çalışmamızda da benzer şekilde katılımcıların %49,2’si kontrol altında olmayan vakaların alerji bölümüne konsülte edilmesi gerektiğini, %16,1’i her zaman ve çoğunlukla alerji bölümüne konsültasyon önerdiklerini belirtti. Sadece %11,2’si hiçbir zaman konsültasyon istemediğini ifade etti. Hastaların klinik durumlarına göre konsültasyon isteme yaklaşımı farklı çalışmalar tarafından da önerilmektedir ^1,5.

Domany ve ark.’nın ⁴ çalışmasında da pediatrik anestezi uzmanlarının %100’ü astımlı çocuklarda, klinik durumlarına bakılmaksızın, preoperatif tedavinin yapılması gerektiğini düşünmüşler. Bu hastalarda intravenöz (IV) kortikosteroid ya da inhale kortikosteroid tedavisini kendilerine sunulan senaryolara göre tercih etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da tüm hekimler preoperatif tedavi uygulamayı tercih ettiler. En yüksek olarak %35’i “Alerji bölümünün önerilerine uyarım” cevabını seçti. Salbutamol, IV kortikosteroid ya da inhale kortikosteroid tedavi seçenekleri daha düşük oranda tercih edildi. Tedavi tercihlerindeki çeşitlilik, astımın heterojen doğası ve astımlı hastanın farklı yaklaşımlar gerektirebilecek cerrahi prosedürlere maruz kalmasıyla açıklanabilir ^1,4.

Anestezi yönetiminde indüksiyonun IV veya inhaler ajanlardan hangisi ile yapılacağı kararı birçok klinik faktörden etkilenir. Bu yöntemlerde kullanılan ajanların kendi içlerinde karşılaştırıldığında bazı tercih sebepleri vardır. Propofol, hemodinamik olarak stabil astımlı hastalarda tercih edilirken, ketamin hemodinamik olarak stabil olmayan astımlı hastalarda tercih edilir ⁶. Propofolün etkisi, bronşiyal muskarinik reseptörlerin baskılanmasıyla gerçekleşirken, ketaminin etkisi katekolaminler ve vagal yolla oluşan mekanizmalar aracılığıyla bronkodilatasyon yapmasıyla gerçekleşir ^7-9.

Astımlı olmayan bir popülasyonda, etomidat, propofol ve tiyopentalin trakeal entübasyon sonrası hava yolu direnci üzerindeki etkileri karşılaştırıldığında, en düşük hava yolu direnç artışı propofol indüksiyonu sonrası gözlenmiştir ¹⁰. Çalışmamızda “Astımlı hastalarda anestezi indüksiyonunda aşağıdakilerden hangisi tercih edilmez? “ sorusuna A grubu %79,5, B grubu %83,3, C grubu %71,2 ve D grubu %35,7 oranında tiyopental yanıtını işaretledi. D grubu dışında doğru cevap oranı literatürle uyumluydu.

Bronkodilatör etki gösteren volatil anestezikler, havayolu aşırı duyarlılığı olan hastalarda idamede tercih edilen ajanlar olmuştur ¹¹. Desfluran, öksürük, laringospazm, bronkospazm ve sekresyon artışına sebep olduğu için havayolu aşırı duyarlılığı olan hastalarda önerilmeyen tek volatil anesteziktir ¹². Sevofluran, çocuklarda iyi tolere edilen, maske indüksiyonu için en çok tercih edilen bronkodilatör etkiye sahip ajandır ¹³. Ancak astımlı çocuklarla astımlı olmayan çocuklar karşılaştırıldığında, entübasyon için yüksek konsantrasyonda sevofluran (%5 konsantrasyonda bile) kullanımı astımlı çocuklarda solunum sistemi direncinde artışa neden olabileceğinden önerilmemektedir ¹⁴. Halotan ve izofluran güçlü bronkodilatatörlerdir ve status astmatikus da bile yararlı olabilir ^11,15. Çalışmamızda “Volatil anesteziklerden hangisi bronko-konstrüksiyona yol açabileceği için astımlı çocuklarda tercih edilmez?” sorusuna A grubu %80, B grubu % 71,2, C grubu %79,4 ve D grubu %64,3 oranında desfluran yanıtını işaretledi. Grup D dışında doğru cevap oranı literatürle oldukça uyumluydu. Özel hastanelerde çalışan anestezi hekimlerinden oluşan D grubunda ankete katılan hekim sayısının az olmasını çalışmamızın kısıtlılığı olarak düşünmekteyiz.

Havayolu yönetimi ile ilgili karar birden fazla klinik faktörden etkilenmektedir. Bölgesel anestezi, her durumda düşünülmelidir. Fakat koopere olmayan pediatrik hasta veya bazı cerrahi durumlar için uygun olmayabilir. Trakeal entübasyon bronkospazmın en güçlü tetikleyicilerinden biri olduğu için, laringeal maske veya yüz maskesi kullanmak daha güvenilir olarak kabul edilmektedir ^16,17. Ancak mide boşalmasının yeterli olmadığı durumlarda yüz maskesi ve laringeal maske ile havalandırmadan kaçınılmalıdır ¹⁸.

Trakeal entübasyon gerektiğinde kaflı ve kafsız endotrakeal tüp (ETT) arasındaki seçim konusunda hala bir ikilem mevcuttur. Kafsız tüpleri özellikle küçük çocuklarda ilk seçenek olarak düşünen yazarlar vardır. Uygun bir tüp boyutu seçildiğinde, çocuğun hava yolunun anatomik özellikleri yeterli bir sızdırmazlık sağlar (19,20). Kaflı ETT'ler ile igili kaygılar çoğunlukla daha önce kullanımda olan yüksek basınç ve düşük hacimli tüplerle ilişkilidir ^21,22. Günümüzde kullanılan yüksek hacimli, düşük basınçlı kaflı tüpler; düşük taze gaz akışı, azaltılmış gaz kirliliği, gelişmiş endtidal gaz izlem avantajı, tekrarlanan laringoskopiler ve aspirasyon riskinde azalma sağlar ²³. Kaflı tüp ile entübasyon gerektiğinde (örneğin, baş-boyun ameliyatı, beyin cerrahisi, laparoskopik cerrahi) mükemmel bir ekstübasyon zamanlaması planlanmalıdır. Ekstübasyon havayolu reflekslerini önlemek için, çocuk derin anestezi altındayken ancak spontan ve yeterli solunum aktivitesi varken yapılmalıdır ²⁴. Çalışmamızda “Astımlı hastaların entübasyonunda kaflı tüp tercih edilir mi? sorusuna anestezi uzmanları %29,1’i evet, %59,1’i hayır ve %11,8’i bilmiyorum şeklinde farklı tercihleri işaretleyerek cevap verdiler. Literatürlerdeki kaflı ve kafsız endotrakeal tüp seçimi konusundaki ikilem çalışmamızın sonuçlarına da yansıdı.

Pediatrik anestezi uzmanları özellikle ayaktan gelen küçük çocuklar ve küçük cerrahi işlemlerin çoğunda indüksiyonda nöromusküler blokör kullanmazlar. Entübasyonu genellikle derin inhalasyon anestezisi altında gerçekleştirirler ⁵. Kas gevşemesinin gerekli olduğu cerrahi işlemlerde astımlı çocuk hastalar için vekuronyum, rokuronyum, sisatrakurium ve pankuronyum gibi histamin içermeyen nöromusküler blokörlerin kullanımı güvenli kabul edilir ²⁵. Mivakuryum ve atrakuryum, doz bağımlı olarak histamin salma özellikleri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır ¹⁵. Anketimizdeki “Astımlı çocuklarda nöromuskuler bloke edici ajanlardan hangisi tercih edilmez? “ sorusununa anestezi uzmanlarının %67,1’i literatürle uyumlu olarak mivakuryum yanıtını verdi.

Çocuklarda (özellikle süt çocuklarında) erişkinlere göre solunum sistemi ile ilgili daha fazla yan etki (laringospazm ve bronkospazm) görülür ²⁶. Katılımcılarımızda literatürle uyumlu bir şekilde %96 oranında ”Perioperatif bronkospazm riski astımlı çocuklarda daha fazladır” yanıtını tercih ettiler.

Bronkospazm hayatı tehdit eden ve perioperatif dönemde daha fazla morbidite ve mortaliteye neden olabilecek bir durumdur. İntraoperatif bronkospazm durumunda %100 oksijen uygulanmalı ve anestezi derinleştirilmelidir. Kısa etkili bir β2 agonisti, bir nebülizör yoluyla (4-8 puf) 20-30 dakikada bir uygulanmalıdır. Etkisi birkaç saat sonra ortaya çıkan kortikosteroid tedavisi ise bronkospazmın ilk basamak tedavisini temsil etmese de rekürrensi önlediği için uygulanır (2mg kg¯¹ metilprednisolone veya 4 mg kg¯¹ hidrokortizon) ²⁷. İntravenöz lidokain ( 1.5- 2 mg kg¯¹ ) hava yolu reflekslerinin köreltilmesine yardım ederek ekstübasyon esnasında meydana gelebilecek olan bronkospazmın önlenmesinde önerilmektedir ²⁸. Çalışmamızda katılımcıların büyük çoğunluğunun yukarıdaki uygulamaların yapılmasında hem fikir olduğu görülmüştür.

Çocuklarda intraoperatif bronkospazm şiddetli olduğunda bir dizi problemi beraberinde getirir. Tedavi için inhalasyon yoluyla verilen ilaçların küçük trakeal tüpler aracılığıyla etkili bir şekilde verilmesi zordur ve uygulamaya yönelik mevcut araştırmaların çoğu, yoğun bakıma ait araştırmalardır ^29,30. Bu amaçla kullanılan ölçülü doz inhaler aracı parçaların kullanımı nebülizör ile verilmesinden daha verimli ve etkin olduğu için tercih edilmektedir ^1,6. Bizim çalışmamızda ise katılımcıların sadece %40,6’sı “Ventolinin ölçülü doz "inhaler aracı parça" ile kullanımı nebülize verilmesinden daha etkindir” demiştir. Bu oranın bu kadar düşük olmasını biz anestezistlerin günlük pratiklerinde bu aparatları yaygın bir şekilde kullanmamalarına bağladık. Gelecekte yoğun bakım uzmanları gibi anestezi hekimlerininde kullanmaya başladıkça farkındalıkları artacaktır.

İntraoperatif bronkospazmda; tedaviler yetersiz kaldığında veya anafilaksi şüphesinde, bronkospazmın şiddetine ve hastanın yanıtına bağlı olarak 1-10 mcg kg¯¹ İV epinefrin kullanımı düşünülmelidir ^31,32. Çalışmamızda anestezi uzmanları “İntraoperatif bronkospazmda tedaviler yetersiz kalırsa veya anafilaksi şüphesinde adrenalin yapılmalıdır” sorusuna %90 oranında “evet” yanıtını verdiler.

Bu çalışmanın sonucunda anestezi uzmanlarının astımlı hasta ile ilgili tutum ve tecrübeleri literatür ile uyumlu bulundu. Anestezi hekimlerinin bu konudaki farkındalığı yüksekti. Astımın heterojen yapısı nedeniyle cerrahinin türüne göre anestezi yaklaşımında farklılıklar olabileceği unutulmamalı ve astımlı hastaya yaklaşım multidisipliner olmalıdır. Anestezi hekimleri, Türkiye de sayıları az olan alerji hekimlerine ulaşamadığı durumlarda iyi bir peroperatif değerlendirme ve muayene ile alerji konsültasyonunun gerekliliğine karar verebilir. Lüzumu halinde de preoperatif değerlendirme ve hazırlığı yönetip olumlu fark yaratabilir. Ülkemizde çalışan anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanlarının astımlı hastalarda anestezi uygulamaları konusundaki tutum ve davranışları ile ilişkili veriler, astımlı hasta anestezi yönetimi için yol gösterici olabilir.