Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) hayatı tehdit edici kritik hastalıkların yakın takip ve tedavilerinin yapıldığı özel birimlerdir. Dünyada olduğu gibi ülkemizde de ortalama yaşam süresinin artması, tıbbi ve teknolojik gelişmeye paralel birçok hastalığın tedavi edilebilir olması, yoğun bakımlara olan ihtiyacı her geçen gün artırmaktadır ^1,2. Hastanelerin yatak kapasitelerinin %2-8’ini oluşturan YBܒlerindeki tedavi maliyeti, yetişmiş personel sayısındaki yetersizlikler YBܒne sevk edilen hastaların dikkatli seçilerek fayda görecek hastaların kabulünü zorunlu kılmaktadır ^1,3. Hasta kabulünde yoğun bakım tedavi ve desteğine gereksinimini olan ve hayati önceliği olan hastaların seçilmesi önemlidir. Ancak birimler arası iletişim sorunları, yoğun bakım endikasyonu konulmasındaki problemler, hangi birimin hangi hastayı takip edeceği hususundaki karmaşa, tıbbi ve teknik nedenlerle sevklerin artması yoğun bakımların hasta kabulündeki sıkıntılarını gün yüzüne çıkarmaktadır. Gerekli olmadığı halde ileri tetkik ve tedavi amacıyla sadece gözlem gereken hastaların (%20-77) kabulü de söz konusu olabilmektedir ⁴. Bu durum gereksiz doluluk oranında ve maliyet artışına, ihtiyacı olan hastaların kabul sıkıntısına, iş gücü kaybı ve motivasyon problemlerine yol açmaktadır.

Biz bu çalışmamızda yoğun bakıma dış merkezden 112 Komuta Kontrol Merkezi (112 KKM) aracılığı ile sevk edilmesi düşünülerek danışılan hastaların retrospektif olarak değerlendirilmesini amaçladık.

Hastanemiz 3. basamak YBܒne Mayıs 2014-Nisan 2015 tarihleri arasında sevk edilmek üzere 112 KKM aracılığıyla danışılan 157 olgu retrospektif olarak incelendi. Bunun için ünitemize dış merkezden hasta kabülümüzde doldurduğumuz konsültasyon kağıtları tarandı. Olguların yaşı, cinsi, tanısı, sevk mesafesi, mevcut Glaskow Koma Skoru (GKS) ve sevk nedenlerine bakıldı. Sevk nedeni; bulunduğu hastanede yoğun bakımda yer yokluğu, cerrahi gereklilik, ilgili uzman eksikliği, multipl travma, çoklu müdahale gereksinimi ve diğer nedenler olarak kabul edildi. Hasta kabul edildi ise gelip gelmediği, geldi ise sevk tanısının doğru olup olmadığı, bildirilmeyen tanıların varlığı araştırıldı. Hasta reddedilmiş ise red sebeplerine bakıldı. Red sebebi olarak; yoğun bakım (YB) endikasyonunun olmaması, YBܒde yer olmaması, hastanın diğer branşlar tarafından reddedilmesi şeklinde değerlendirildi. Verilerin değerlendirmesinde ortalama, standart sapma, sayı ve yüzde gibi tanımlayıcı istatistikler verildi. Değişkenler Pearson’ın ki-kare testi ve bağımsız gruplar için t-testi ile karşılaştırıldı. Verilerin istatistiksel analizi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 18.0 programı kullanılarak yapıldı. Tüm testlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p <0.05 olarak kabul edildi.

112 KKM tarafından 1 yıl süreyle yapılan aramalarda toplam 157 hastanın tarafımıza danışıldığı tespit edildi. Hastaların 64’ü kadın (%40.8), 93’ü erkekti (%59.2). Yaş ortalaması 62.4 olarak tespit edildi. Bunların 65 yaş altı olan hastalar %45.2’sini, 65 yaş üstü ise %54.8’sini oluşturuyordu. Sevki düşünülen en küçük hasta yaşı 16, en büyük ise 103’dü.

Hastaların 12 tanesi il içinden (%7.6), 145’i (%92.4) ise il dışından danışıldı. İl dışından danışılan hastaların ikisi hariç (Van ve Kars) tamamı Karadeniz bölgesindendi. Ortalama sevk mesafesi 128 kilometreydi. En sık sevk nedeni olarak sevk edilen merkezin yoğun bakımında yer yokluğu olarak tespit edildi (Tablo 1).

Tablo 1: Sevk nedenleri.

Sevk edilmesi düşünülen hastaların primer rahatsızlıkları incelendiğinde net tanısı olmayan ve özel spesifik rahatsızlıklar hariç en sık serebrovasküler hastalık, postoperatif yoğun bakım ihtiyacı ve intoksikasyon olarak tespit edildi (Tablo 2).

Tablo 2: Sevk tanısı.

Hastaların sevk edilme gerekçesi olan primer hastalıklarının yanında yandaş hastalıklar araştırıldığında 23 hastada (%14.6) çoklu yandaş hastalık (KOAH, diyabet, hipertansiyon), 16 hastada (%10.2) kalp yetmezliği, 10 hastada (%6,4) serebrovasküler hastalık olduğu tespit edildi.

Sevk öncesi verilen ön bilgide GKS değeri, entübasyon durumu, kabul edilme durumu, hastanın gelip gelmediği, geldi ise bildirilen tanının doğru olup olmadığı ve bildirilmeyen tanıların sıklığı tablo 3’de verildi.

Tablo 3: GKS, entübasyon bilgisi, hastanın kabul edilip edilmediği, gelip gelmediği, gelen hastanın tanı doğruluğu, entübasyon durumu, gelen hastalarda bildirilmeyen tanıların varlığı.

Hastaların 49’u (%41.8) yoğun bakımımızda yer olmadığı için, 5 tanesi (%4.2) yetersiz bilgi verildiği için, 21’i ise (%17.9) tarafımızdan yoğun bakım endikasyonu olmadığı düşünülerek reddedildiği tespit edildi. Yoğun bakım endikasyonu olmadığı düşünülerek reddedilen hastalarda, hasta değerlendirme yetersizliği, verilen bilgi eksikliği, vb. gibi durumlar söz konusu idi. Hastanın mevcut sevk nedeniyle ilişkili olarak birlikte takibi düşünülen ve görüşü alınan 30 hasta (%25.6) ise ilgili branşların reddetmesi nedeniyle kabul edilemediği görüldü (Tablo 4).

Tablo 4: Hasta reddedilme sebepleri.

İlgili branşların red gerekçeleri; yeterli ekip ve ekipmanın bulunmaması ve ilgili cerrahi işlemin yapılamaması gibi nedenler idi. YBܒne hasta kabülü ile GKS ve entübasyon arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; düşük GKS’li ve entübe hastaların istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek kabul oranına sahip olduğu tespit edildi (Tablo 5).

Tablo 5: Hasta kabülü ile GKS ve Entübasyon arasındaki ilişki.

Ülkemizde ve dünyada yaşlı popülasyon hızla artmaktadır. 2000 yılında ülkemizde yaşlı oranı %5,3’tü (2, 5). 2014 yılında bu oran %8 olarak tespit edildi. Yaşlı nüfusun %43,6‘sını erkek nüfus, %56,4’ünü kadın nüfus oluşturdu. Doğuşta beklenen yaşam süresi ise 2013 yılında 76,3 yıl olarak bildirildi ⁶. Ülkemizdeki yaşlı sayısının önümüzdeki yıllarda ikiye katlanacağı ve 2050’de 12 milyonu bulacağı tahmin edilmektedir ². Diğer bir ifade ile yaşlı nüfusun oranı %20,8 olarak bildirilmektedir ⁶. Yoğun bakım alanındaki gelişmeler, tedavilerde belirgin iyileşme sağlanması ve yaşlı nüfusun artışı yoğun bakımlara olan ihtiyacı da beraberinde getirmektedir ^7,8. YBܒlerin işleyişi, hastaların takip ve tedavileri, hasta profili hakkında farklı çalışmalar olsa da, yaptığımız literatür araştırmasında özellikle ülkemizde YBܒne sevki düşünülen olguların incelendiği bir çalışmaya rastlamadık. Erden ve ark. ² yaptıkları çalışmada YB’da yatan 493 hastanın 208’inin 65 yaş üstü olduğunu bildirmişlerdir. Üçüncü basamak dahili YB hastalarının prognozunun incelendiği bir çalışmada yaş ortalamasını 55, 65 yaş üstü hasta sayısı % 38 ve kadın erkek oranı da eşit olarak bildirilmiştir ¹. Tekrarlayan YBÜ yatışının değerlendirildiği bir başka çalışmada ise ilk yatışta erkek oranı %55.49, total yaş ortalaması ise 46.07 olarak bildirilmiştir ⁹. Bizim çalışmamızda ise YBܒne sevki düşünülen hastaların çoğunluğunu 65 yaş üstü ve erkek hastalar oluşturmaktadır.

Hastanelerin yatak kapasitelerinin sadece %2-8’ini YBÜ yatakları oluşturmaktadır ⁴. Bunun yanında hastane harcamalarının %25 ile %40’ını YBܒde yapılan harcamaların oluşturması, gereksiz yatak işgali ve kaynak israfı noktasında da dikkat edilmesi gereğini gün yüzüne çıkarmaktadır ¹⁰. Bu harcamaların ne kadarının gerekli olduğu tartışmalı bir konudur. Bu YBܒlerinin nasıl verimli çalışacağı hususunda düşünmemiz gerektiğini bir kez daha ortaya çıkarmaktadır. Yoğun bakım ünitesine hasta kabul kararı oldukça zor bir süreçtir. Ülkemizde yoğun bakıma hasta sevk ve nakil işlemleri Sağlık Bakanlığı’nın 29/05/2013 tarih ve 28661 sayılı ‘’Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları’’ hakkındaki tebliği ile sürdürülmektedir. Bu tebliğin 22-(1) Maddesinin a bendinde nakillerin 112 KKM tarafından yürütüleceği, sevk ve nakil için belirlenen sağlık tesisinin hastayı kabul etmekle yükümlü olduğu belirtilmiştir. Aynı maddenin c bendinde ise ‘’Hastanın sevk gerekçesi sağlık tesisi tarafından 112 KKM’e detaylı olarak bildirilir’’ denilmektedir ¹¹. Hasta sevklerinin 112 KKM tarafından tek elden yapılıyor olması veri aktarımında kolaylığa, zaman tasarrufuna ve iletişim problemlerinin en aza inmesine yol açmıştır. Armağan ve ark. ¹² hastaneler arası sevklerde kurallara uyulup uyulmadığı hakkında 2001 yılında yaptıkları çalışmada 112 KKM aracılığı ile yapılan 44 hasta sevkinin sadece 5’inde haber verildiğini, gönderilen epikriz notunun da 14 hastada yeterli olduğunu bildirmektedirler. Bugün sevkler tamamen 112 KKM aracılığı ile yapılmakta, haber verilmeden hiçbir hasta getirilmemekte ve maksimum bilgi aktarımı sağlanmaya çalışılmaktadır. Çalışmamızda da verilen ön bilgilerin büyük oranda doğru olduğu tespit edilmiştir. Bu oldukça iyi bir gelişmedir. Ancak burada yoğun bakım hasta kabul kararının kimin tarafından verileceği ve hangi kriterlerin kullanılacağı ile ilgili net bir düzenleme bulunmamaktadır. Üniteler arası ortak bir skorlama sisteminin kullanılması değerlendirmede kolaylık sağlayabilir ^7,13.

Yoğun bakım ünitesine yatış kararı yoğun bakımcı tarafından verilmelidir ¹¹. Yoğun bakım ünitesine bir hastayı kabul kararı potansiyel yarar kavramına dayalı olmalıdır. Yoğun bakıma uygunluğu değerlendirmede dikkate alınacak faktörler tanı, hastalığın önemi, yaş, ek hastalık durumu, prognozu, fizyolojik durumu, uygun tedavi durumu, güncel tedaviye yanıtı, kardiyopulmoner arrest durumu, beklenen hayat kalitesi ve hastanın beklentisidir. Hastalar yoğun bakıma klinik durumları çok kötüleşmeden kabul edilmelidir. Bunun için hasta kabul kriterlerinin net olması, riskli olanların tespit edilerek yoğun bakıma kabulünü kolaylaştırabilir. Erişkin bir hastada havayolu tehdidinin varlığı, solunum arresti, solunum hızının >40 veya <8 nefes/dk olması, oksijen satürasyonunun <%90 ( >%50 oksijen ile), kardiyak arrest durumu, nabzın <40 veya >140 atım/dk olması, sistolik kan basıncının <90mm Hg olması, bilinç düzeyinde ani düşüş (Glasgow koma skoru düşüş >2 puan), tekrarlanan veya uzun süreli nöbetler, arteriyel karbondioksit basıncında artış ile birlikte solunum asidozu ve hastada endişeye sebebiyet veren ani durum gelişmesi yoğun bakıma transfer açısından konsulte edilmesi gereken durumlardır ¹⁴. YBܒden istenilen acil konsültasyonların değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %51’ine YB endikasyonu konulduğu, bunların yalnız %26’sının kabul edildiği, %74’ünün ise başka YBܒlerine sevk edildiği bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda da tarafımıza danışılan hastaların YBܒde yer yokluğu nedeniyle sevk edilmek istendiği anlaşılmaktadır. Reddedilen hastaların büyük çoğunluğunu yer yokluğu ve YB endikasyonunun olmaması nedeniyle olduğu tespit edilmiştir. Reddeden branşların Genel cerrahi ve Ortopedi gibi cerrahi branşlar olmasının sebebinin ise mevcut ekip ve yatak sıkıntısından kaynaklanmış olabileceği düşünüldü.

YBܒne yatış tanıları incelendiğinde farklı çalışmalarda farklı oranlar bildirilmiştir. Ancak birçok çalışmada, bizim tespit ettiğimiz sonuçlara benzer olarak nörolojik sorunlar, solunumsal problemler, intoksikasyonlar ve kardiyak sorunlar ön sırada yer almaktadır^{9,15, 16}. Sonuç olarak sevk edilmek istenen hastaların çoğunluğunu geriyatrik hasta grubu oluşturmaktadır. Hastaların yer yokluğu nedeniyle sevk edilmeye çalışılıyor olması YB ihtiyacını ortaya çıkarmaktadır. YBÜ yatışından fayda görmeyecek hastalara uygun destek ve bakım için alternatif alanların sağlanması, üniteler arası ortak bir skorlama sisteminin kullanılması ve yatış endikasyonunun YBÜ sorumlu hekimi tarafından konulması ile YBܒlerin daha efektif kullanılabileceği düşünülmektedir.