Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) safra yolları ve pankreas hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılan bir işlemdir. ERCP’nin invaziv bir işlem olması nedeni ile son yıllarda pankreatobiliyer yapıların tanı amaçlı değerlendirmesinde noninvaziv bir yöntem olan Magnetik Rezonans Kolanjiopankreatografi (MRCP) ve endoskopik ultrasonografi (EUS) daha sık kullanılmaya başlanmıştır ¹. Ancak bu yöntemler ile tanıya ulaşılamamış ise veya saptanmış bir patolojiye yönelik tedavi uygulanacaksa bu hastalarda ERCP işlemi yapılmaktadır. ERCP işleminde selektif kanülasyon başarısızlığı %10-20 civarında olmasına rağmen tecrübeli kişiler tarafından yapılan ERCP yönteminde işlem başarısızlık oranı %5’in altına düşmektedir ^2,3. Başarısızlık nedenleri arasında özellikle safra yollarının anatomik açılımındaki farklılıklar karşımıza çıkmaktadır ⁴.

Bu çalışmamızdaki amaç merkezimizde yapılan ERCP işlemlerinden başarısız olunanlarda başarısızlık nedenlerinin araştırılmasıdır.

Çalışmamızda 2018 haziran-2019 ağustos tarihleri arasında Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji bölümünde ERCP uygulanan 337 hastaya ait demografik veriler, laboratuvar verileri ve ERCP sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi ve kaydedildi. ERCP işlemlerinde fujinon system 4400 videoduo-denoskopi ve olimpus CV-170 videoduodenoskopi sistemleri kullanıldı. 337 hastaya yapılan işlemler 3 endoskopist tarafından uygulandı. Endoskopist kaynaklı işlem başarısızlığını ortadan kaldırmak amaçlı bu üç endoskopist tarafından denenmesine rağmen kanülize edilemeyen hastalar çalışmaya alındı. Ayrıca anesteziye bağlı gelişen sorunlar nedeni ile işleme devam edilemeyen hastalar değerlendirme dışı bırakıldı.

İstatistik: Tüm veriler SPSS 20 programına kaydedildi ve hesaplamalar bu program üzerinde gerçekleştirildi. Verilerin normallik varsayımını sağlayıp sağlamadığının saptanması için öncelikle Kolmogorov-Smirnov testi yapıldı. Test sonucuna göre normallik varsayımını sağlayan değişkenler icin parametrik bağımsız T-Testi, sağlamayan değişkenler için ise nonparametrik Mann Whitney U Testi uygulandı. Kategorik verilerin analizinde Ki-Kare testi kullanıldı. Tüm hasta özellikleri, ortalama±SD (minimum-maksimum) veya uygun olduğunda yüzdeler şeklinde ifade edildi. P değeri <0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı değerlendirildi.

2018 haziran-2019 ağustos tarihleri arasında ERCP uygulanan 337 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 154’ü erkek, 183’ü kadındı. Yaş ortalaması 65±18 (18-94) idi (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların Demografik Özellikleri ve Laboratuvar Verileri.

Hastaların 234’ünde koledokta taş (%69.4), 26’sında koledokta darlık (%7.7), 25’inde malignite (%7.4), 23’ünde tekrarlayan pankreatit (%6.8), 12’sinde koledok dilatasyonu (%3.6), 8’inde safra kaçağı (%2.4), 6’sında stent kontrolü (%1.8), 2’sinde kist hidatik (%0.6) nedenli ERCP işlemi uygulandı (Tablo 2).

Tablo 2: Hastaların ERCP Endikasyonları.

Hastaların 39’unda (%11.6) ERCP işlemi başarısız oldu. 9 hastada divertikül (%23.1), 9 hastada oddi sfinkter diskinezisi (SOD) (%23.1), 5 hastada gastroenterostomi (%12.8), 5 hastada postbulber darlık (%12.8), 4 hastada papilla tümörü (%10.3), 4 hastada koledok distaline impakte taş (%10.3), 3 hastada pankreas tümörü (%7.7) ERCP başarısızlığının nedeni olarak saptandı (Tablo 3).

Tablo 3: ERCP Başarısızlık Nedenleri.

ERCP başarısızlığının cinsiyetle ilişkisine bakıldığında, kadın-erkek cinsiyet arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p =0.86). Başarısızlığın yaşla ilişkisine bakıldığında yaş ile de anlamlı ilişki olmadığı görüldü (p =0.21). Başarılı olunan ve başarısız olunan ERCP’ler, ERCP öncesi pankreatit varlığı açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p =0.48). Hastalarda divertikül varlığının ERCP başarısızlığı ile ilişkisi olmadığı görüldü (p =0.15) (Tablo 4).

Tablo 4: Başarılı ve Başarısız ERCP’lerin Karşılaştırılması.

Başarılı ve başarısız ERCP’ler laboratuvar verileri açısından karşılaştırıldığında lökosit sayısı (p =0.86), CRP (p =0.65), ALT (p =0.23), direkt bilirubin (p =0.65), GGT (p =0.19) açısından gruplar arasında fark saptanmadı. ERCP’de koledok kanülasyonu başarılı olan 288 hastanın 250’sinde (%86.8) standart sfinkterotomi ile, 12’sinde (%4.1) needle knife yöntemi ile koledok kanülasyonu sağlandı. Hastaların 26’sı (%9.1) daha önce sfinkterotomi uygulanmış vakalardı.

ERCP’de başarısız kanülasyon nedenlerinin değerlendirildiği çalışmalarda hasta intoleransı, pilor ve duodenum darlığı ⁵, geçirilmiş cerrahi (mide ve Bilroth II) ⁶, periampuller divertikül veya ampulla pozisyon anomalisi ⁷ en sık görülen bulgulardır. Çalışmamızda ERCP başarısızlığının en sık nedenleri periampuller divertikül ve SOD olarak saptanmıştır. Periampuller divertikülü olan hastalarda koledok kanülasyonu daha zordur ve deneyim gerektirir ⁸. Periampuller divertikül prevalansı %6-20 arasındadır ve yaşla artış gösterir ⁸. İleri yaşlardaki ERCP yapılan hastalarda divertikül görülme sıklığı %65’e kadar çıkmaktadır ⁹. Diverti-küllü hastalarda koledok kanülasyon başarısı literatürde %61-95 arasında bildirilmektedir ¹⁰. Periampuller divertiküller 2 tip olarak değerlendirilir. Tip 1 diverti-külde papilla yerleşimi peridivertikülerdir, yani divertikül papilla kenarına veya 2 cm uzaklığa kadar olan mesafeye yerleşmiştir. Tip 2 divertikülde papilla yerleşimi divertikülün içinde ya da birbirine komşu iki divertikülün ortasındadır (intradivertiküler papilla) ¹¹. Bizim hastalarımızda periampuller divertikül varlığı 50 hastada saptandı ve bu hastaların 9’unda (%18) ERCP başarısız, 41’inde (%82) ERCP başarılı oldu. Başarısız olunan divertiküllerde papilla yerleşiminin 6 hastada intradivertiküler, 3 hastada ise peridivertiküler olduğu görüldü. Hastaların anestezi altında işleme alınmaları nedeni ile hasta intoleransı işlem başarısına etkili değildi. Gastroenterostomili hastalarda papillaya ulaşılamamasına bağlı olarak ERCP başarısız oldu. Bu hastaların hepsinde koledok taşı nedenli hastalar işleme alınmış olup MRCP’de 1 santimetrenin üzerinde taş saptanan ve kolanjit tablosu gelişen 3 hastaya cerrahi tedavi uygulandı. 2 hastada ise koledokta milimetrik taşlar olması ve bilirubin değerlerinin normal olması nedeni ile hastalar bu konuda daha deneyimli olan merkezlere ERCP açısından yönlendirildi. Çalışmalarda pilor darlığı ve postbulber darlık ERCP başarısızlık nedenleri arasında sıklıkla karşımıza çıkmakla birlikte ERCP öncesi yapılacak üst gastrointestinal endoskopi ile bu patolojiler kolaylıkla saptanabilmektedir. Bu nedenle elektif ERCP planlanan hastalara endoskopi yapılması pilor darlığı ve postbulber darlığa bağlı ERCP başarısızlığını engellemek açısından önemlidir. Çalışmamızda postbulber darlık ve pilor darlığına bağlı ERCP başarısızlığının nispeten daha az sıklıkla görülmesi; ERCP öncesi hastalara genellikle üst GİS endoskopi yapılmış olması ve darlık olan hastaların ERCP’ye alınmamış olmasına bağlandı.

Sonuç olarak bu çalışmada ERCP başarısızlığının en sık nedenleri periampuller divertikül varlığı ve SOD olarak saptandı. Divertiküllü hastalardaki ERCP başarısızlık oranları literatür verileri ile benzer bulundu.