Ateroskleroz, hem koroner arter hem de serebral arter tutulumu ile mortalite ve morbiditenin önde gelen sorumlularından biridir. Hipertansiyon, hiperlipidemi, düşük HDL, diabetes mellitus, sigara kullanımı ve aile öyküsü gibi iyi bilinen risk faktörleri ile ateroskleroz gelişimi arasındaki ilişki kesin olarak ortaya konmuş olsa da; ateroskleroz patofizyolojisinde henüz tam olarak netleşmemiş sorular vardır. Son yıllarda kronik enfeksiyonların ateroskleroz gelişimine katkıda bulunabileceği ileri sürülmüştür ^1,2.

Aterosklerozun başlaması ve prognozunda kronik inflamatuvar bir yanıtın sorumlu olabileceği düşünülmüş; bakteriyel veya viral enfeksiyonların kronik inflamasyona neden olup, vasküler hücreleri direkt ya da indirekt yollarla etkileyerek ateroskleroz sürecinde rol oynayabilecekleri gösterilmiştir ^1,3. Enfeksiyöz mikroorganizmalar arasında Chlamydia pneumoniae (C. Pnömoniae), Helikobakter pilori, İnfluenza A virusu, Hepatit C virusu, Sitomegalovirus (SMV) ve Human Immunodeficiency virüsü gibi pek çok patojen bu konuda suçlanmıştır ^2,4. Bu ajanlardan özellikle SMV ve C. pnömoniae'nın ateroskleroz gelişim aşamalarının her birinde tetikleyici rol oynadığı düşünülmüştür ⁴. SMV genel populasyonda yüksek sıklıkta bulunan herpes grubu viruslarındandır. Kronik enfeksiyon ve dolayısıyla kronik inflamasyona yol açarak aterosklerozu tetikleyebileceği öne sürülmüştür.

Bu hipotezler ışığında yapılan hayvan çalışmaları, enfeksiyona neden olan değişik patojenler ile ateroskleroz arasındaki ilişkiyi desteklemiştir. SMV’nin patogenezdeki rolünün araştırıldığı in vivo çalışmalarda; SMV ile enfekte damar lezyonlarında intimamedia tabakasında kalınlaşma, plak formasyonu ve restenosis saptanmıştır. Vasküler hücre proliferasyonu ve bozulmuş apoptozisin buna neden olduğu ileri sürülmüştür ^1,5,6. SMV’nin vasküler endotelyal hücreler ve düz kas hücrelerinde disfonksiyona neden olduğu ve ayrıca proinflamatuvar faktörleri aktive ettiği gösterilmiştir ^1,2.

Özellikle koroner arter hastalığında, SMV enfeksiyonunu ateroskleroz patogenezindeki rolü çeşitli çalışmalarla araştırılmıştır ^4,7,8. Bu çalışmalarda SMV enfeksiyonunun ateroskleroz gelişimi üzerine etkisi açısından çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmada inmenin dünyada en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biri olduğu göz önünde bulundurularak, toplumda oldukça sık görülen SMV enfeksiyonuna bağlı gelişebilecek inflamasyonun serebral arter aterosklerozu üzerindeki rolünün ve toplumumuzdaki etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Akut veya subakut inme tanısıyla nöroloji kliniğinde yatırılarak izlenen 115 hasta ve benzer yaş grubunda 50 sağlıklı gönüllü ardı sıra çalışmaya alındı. Çalışma prospektif olarak yürütüldü. İnme tanısı hastaların öykü ve nörolojik muayene bulguları, bilgisayarlı beyin tomografisi veya beyin manyetik rezonans görüntüleme incelemelerine dayanılarak konuldu. Hasta ve kontrollerin demografik özellikleri, inme risk faktörleri (hipertansiyon, hiperlipidemi diabetes mellitus ve sigara kullanımı) kaydedildi. Bilinen veya yeni saptanan koagülopati, sistemik veya santral sinir sistemi vasküliti gibi ateroskleroz dışı bir inme nedeni bulunan, inme etyolojisinin kardiyoembolik olduğu belirlenen hastalar çalışmadan dışlandı.

Hasta ve kontrol grubunda SMV immunoglobulin G (IgG) düzeyleri mikropartikül immunassey-MEIA yöntemi ile ölçülerek, seropozitiflik oranları kaydedildi.

Çalışma Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak ve Hastanemiz Etik Kurulu’nun onayı alınarak yürütüldü. Çalışmaya katılan tüm hastalardan yazılı onam formu alındı.

İstatistiksel Analiz
Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanıldı (Statistical Package for the Social Sciences, version 22.0 for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL). Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistikler ortalama±SD şeklinde ve kategorik değişkenler için sayı (%) şeklinde belirtildi. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında bağımsız örneklemler t-testi kullanıldı. Kategorik değişkenler Pearson’s ki-kare testi ile değerlendirildi. Analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p <0.05 olarak kabul edildi.

Yüz on beş inmeli hasta (69 kadın, 46 erkek; yaş ortalaması 76,8±7.6) ve kontrol grubu olarak 50 sağlıklı birey (30 kadın, 20 erkek; yaş ortalaması 70,2±6.8) çalışmaya alındı. İnme hastalarının 109’unda (%94.8), kontrol grubunun ise 48’inde (%96) SMV Ab (IgG) pozitif olarak bulundu. Her iki grup arasında SMV Ab seropozitifliği açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p =0.365) (Tablo 1).

Tablo 1: İnmeli hastalar ve kontrol grubunda demografik özellikler ve SMV seropozitifliği.

İnme grubunda 98 hastada hipertansiyon (%85.2), 74 hastada hiperlipidemi (%64.3), 60 hastada diabetes mellitus (DM) (%52.2), 24 hastada sigara kullanımı (%20.9) saptandı.

SMV’nin aterosklerozdaki rolü sıklıkla kardiyovasküler sistemde araştırılmış olmakla birlikte, karotis arterlere etkisi ve inme ile ilişkisi de çeşitli çalışmalarla incelenmiştir. Başlangıçta koroner arterlerde bypass yapılan ve SMV enfeksiyonu olan hastalarda tekrar ateroskleroz gelişiminin SMV enfeksiyonu olmayan hastalara göre daha fazla olduğu ileri sürülmüştür ⁶. Daha sonra koroner arter hastalıkları (KAH) ve SMV ilişkisi daha fazla çalışmada araştırılmaya başlamış, bu çalışmalardan çelişkili sonuçlar elde edilmiştir ^4,5,7-10. KAH ile benzer patogeneze sahip olan inmede de SMV enfeksiyonunun rolü merak konusu olmuştur. Buna yönelik ilk yapılan çalışma Huang ve arkadaşlarının çalışması olmuştur. İki yüz inme hastası SMV açısından incelenmiş ve benzer yaş grubu ve profile sahip 200 sağlıklı kontrol ile karşılaştırılmıştır. Sonucunda inmeli hastaların %55’inde, kontrol grubunun ise %23’ünde SMV Ab’u pozitif saptanmış ve inme ile SMV enfeksiyonu arasında anlamlı bir ilişkinin olduğu ileri sürülmüştür ³.

Çalışmamızda inme hastalarının %94.8’inde, kontrol grubunun ise %96’sında SMV Ab seropozitifliği saptanmıştır. Kontrol grubunda da SMV Ab seropozitifliğinin yüksek oranda bulunması, inme ve SMV enfeksiyonu ilişkisi açısından yorum yapabilmeyi kısıtlamıştır. Literatür incelendiğinde SMV Ab pozitifliği açısından toplumlar arasında farklılıklar olduğu görülmektedir ^8,11. Özellikle yaşın ilerlemesiyle birlikte SMV Ab seropozitifliğinin de belirgin olarak artış gösterdiği saptanmıştır ^8,10-12. İspanya’da yapılan çalışmada 6-10 yaş grubunda SMV Ab’u %56.7 oranında pozitif bulunurken, 31-40 yaş arasında bu oranın %90.3’e kadar çıktığı bildirilmiştir ¹⁰. Ayrıca Kanada’da Hindu ve Eskimo kökenliler arasında yapılan çalışmada SMV prevalansının tüm etnik gruplarda yaş ile artış gösterdiği saptanmıştır ¹³. Ülkemizde yapılan seroepidemiyolojik bir çalışmada SMV Ab pozitifliği 7-14 yaş grubunda %92, 14-49 yaş aralığında ise %97.8 olarak bulunmuştur ¹². Çalışmamızda da hem inme hem de kontrol grubunda yaş ortalamasının yüksek olduğu düşünüldüğünde, SMV Ab pozitifliğinin yüksek oranlarda bulunmasının şaşırtıcı olmadığı düşünülmüştür.

KAH ile SMV enfeksiyonu arasındaki ilişkinin incelendiği bir metaanalizde, farklı toplumlarda yapılmış 55 çalışma gözden geçirilmiş ve özellikle Asya toplumlarında SMV enfeksiyonunun KAH riskini artırdığı saptanmıştır. Asya dışındaki toplumlarda ise SMV enfeksiyonunun KAH için daha düşük risk oluşturduğu belirlenmiştir ^3,4,13. SMV Ab seropozitifliği oranları inme hastaları ve kontroller arasında karşılaştırıldığında, Asya toplumlarında inmeli hastalarda kontrollere göre daha yüksek olduğu bulunurken (%62.8’e karşı %47.1); Asya dışındaki toplumlarda inme ve kontrol gruplarında SMV Ab pozitifliği oranlarının birbirine daha yakın olduğu (%65.2’e karşı %57.8) ve bu nedenle iki grubun istatistiksel olarak karşılaştırılmasını etkilediği ileri sürülmüştür ⁴. Çalışmamızda da benzer şekilde kontrol grubunda da seropozitifliğin yüksek bulunmuş olması, değerlendirmeler için kısıtlayıcı olmuştur.

SMV enfeksiyonu kardiyovasküler hastalıklarda aterosklerozla ilişkilendirilmesine karşın, hipertansiyon, dislipidemi ya da diabetes mellitus gibi vasküler risk faktörleri ile ilişkisi yeterince araştırılmamıştır. SMV enfeksiyonlarının neden olduğu oksidatif stres ve inflamasyon artışının sonucunda gelişen endoteliyal hasarının esansiyel hipertansiyondan sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür ¹⁴. Kadınlarda SMV seropozitifliği hipertansiyon ile ilişkili bulunmuş, ancak bu ilişkinin yıllar içerisinde daha fazla SMV enfeksiyonuna maruz kalınmasına bağlı olarak, yaşın etkisiyle açıklanabileceği bildirilmiştir ¹⁵. Ayrıca bir başka çalışmada SMV enfeksiyonu Kazak erkekleri ve Hunlarda esansiyel hipertansiyon ile ilişkili bulunmuştur ¹⁶. Bir metaanalizde SMV enfeksiyonu ile esansiyel hipertansiyon arasında önemli bir ilişki saptanmış, SMV enfeksiyonunun esansiyel hipertansiyonun olası bir nedeni olabileceği ileri sürülmüştür ¹⁷. SMV ve tip 2 DM arasındaki ilişkiyi araştıran az sayıda klinik çalışma bulunmaktadır ve sonuçları farklılıklar göstermektedir.

SMV Ab pozitifliğinin değerlendirildiği bir çalışmada, daha önce SMV’ye maruz kalmış olan hastalarda tip 2 DM gelişme olasılığının daha yüksek olduğu; geçirilmiş SMV enfeksiyonunun DM ve aterosklerozu birbirine bağlayan ortak bir faktör olabileceği ileri sürülmüştür ¹⁸. Bir başka çalışmada da, SMV seropozitifliğinin glukoz regülasyonu bozukluğu ile ilişkisi gösterilmiş ve SMV enfeksiyonunun yaşlılarda tip 2 DM gelişmesi için bir risk faktörü olabileceği bildirilmiştir ¹⁹. SMV IgG titrelerinin diyabetik ateroskleroz insidansında artış ile ilişkili olduğu, ancak aktif SMV enfeksiyonunun tip 2 DM’de glukoz regülasyonunu etkilemediği saptanmıştır ²⁰. Öte yandan SMV hastalıklarının tip 2 DM gelişme riskini artırdığı, aktif SMV replikasyonunun tip 2 DM patogenezinde önemli bir rol oynayabileceği ileri sürülmüştür ²¹.

Çalışmaların sonuçları; toplumların SMV enfeksiyonuna duyarlılığının değişkenlik gösterdiğine ve bu değişkenliğin SMV enfeksiyonu ile aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişkinin ortaya konulmasını güçleştirdiğine işaret etmektedir. Çalışmamızda da SMV Ab’ları inme ve kontrol gruplarında yüksek oranlarda pozitif olarak bulunmuş; sonuçlarımızın toplumumuzdaki yüksek SMV Ab pozitifliğini yansıtıyor olabileceği ve SMV seropozitifliğinin inme için uygun bir öngörücü olamayacağı düşünülmüştür.

Çıkar çatışması: Yok.