Akut pulmoner emboli (PE), pulmoner arterin kısmi veya tam olarak tıkanmasına neden olan bir klinik ve patofizyolojik pulmoner dolaşım bozukluğudur ¹. PE herhangi bir belirti göstermeden yada ani şok ve ölümle gerçekleşebilen geniş bir semptom çeşitliliği gösteren vasküler acil bir durumdur ². Kronik inflamatuar durumlarda artmış bir venöz tromboembolizm riski vardır ve aynı zamanda akut tromboz sırasında inflamatuar mediyatörlerin upregülasyonu görülmektedir ³¹. PE'deki inflamatuar yanıtda bazı inflamatuar belirteçlerin tanı ve prognozda potansiyel değerleri ortaya konulmuştur. C-reaktif protein (CRP) venöz trombo-embolizmde iyi bilinen kapsamlı olarak çalışılmış bir inflamasyon ve doku hasarı belirtecidir ^4,5. Birkaç çalışmada, PE’yi dışlamada CRP'nin %100 duyarlılığa sahip olduğu bildirilmiştir. CRP, PE'de prognozun bir belirleyicisi olarak sağ vetrikül disfonksiyonu ile ilişkilendirilmiş ve PE'nin risk sınıflandırması için umut verici bir biyobelirteç olduğu belirtilmiştir ⁶. Albümin, plazma kolloid ozmotik basıncından sorumlu ⁷ 3,5-5,2 g/dL normal serum referans aralığında bulunan bir proteindir ⁸. Antioksidan ve antiinflamatuar özelliklere sahip çeşitli endojen ve eksojen bileşikleri taşıyan ve reaktif oksijen ve nitrojen türlerinin temizleyicisi olarak görev yapan bu protein aynı zaman da asitbaz dengesi için bir tampon molekül olarak görev alır ⁷. Negatif bir akut faz reaktanı olan albümin düzeylerinin düşüklüğünün bir inflamasyon belirteci olabileceği düşünülmüş ve düşük albümin düzeylerinin venöz tromboembolism için artmış bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür ³. Yeterli serum albümin seviyelerinin plazma viskozitesini düzenlediği, mikro sirkülasyonu ve oksijen taşıma kapasitesini iyileştirdiği kanıtlanmış ve immünite üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir ⁹.

Bu çalışmada, masif PE’de ileri derecede inflamasyon olabileceğini varsayarak PE’li olgularda negatif bir akut faz reaktanı olan albümin düzeylerindeki değişiklikleri araştırarak klinik formlarında ki tanı değerini ortaya koymayı amaçladık.

Hastanemiz Göğüs Hastalıkları Kliniğine 01.01.2020-01.11.2020 tarihleri arasında başvuran bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (BTPA) ile PE tanısı konan 110 toplam olgu retrospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Bu çalışma Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan onay alınarak gerçekleştirildi (04.12.2020/16-15). Sağ ventrikül çapı (RVD) retrospektif olarak hastaların EKO bulguları incelenerek hastane dijital arşiv sisteminden kayıt edildi. PE’li olgular; serum biyobelirteç düzeyleri beyin natriüretik peptid (BNP), kardiak troponin I (cTnI) ve EKO bulgularına göre masif, submasif ve non masif olarak klinik formlarına ayrıldı. PE hastaları klinik formlarına göre 28 masif 33 submasif ve 49 nonmasif olmak üzere üç gruba ayrıldı. Hastanemiz Göğüs Hastalıkları Kliniği pratiğinde PE’li olgularda albumin ve CRP düzeyleri rutin olarak istenen ve takip edilen testlerdendir. Çalışmaya 18 yaş ve üzeri hastalar dahil edildi. Akut koroner sendrom, kronik renal ve hepatik hastalıklar, diabetes mellitus, malignite ve antikoagülan tedavi alan olgular çalışma dışında bırakıldı. CRP düzeyleri BNII (Nephelometer System, Siemens Healthcare Diagnostics Products, Marburg, Germany) immünonefelometrik yöntem ile ölçüldü. BNP ve cTnI düzeyleri kemilüminesans yöntemi ile otoanalizöründe (Advia Centaur XP, SiemensHealthcare Diagnostics, Germany), albumin düzeyleri ise (Advia 2400; Siemens Healthcare Diagnostics) biyokimya otoanalizöründe çalışıldı.

İstatistiksel Analiz:
Verilerin istatistiksel analizinde IBM SPSS Statistics Versiyon 22.0 paket programı kullanıldı. Sonuçlar ort ± SD olarak verildi. p <0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Gruplar arasındaki cinsiyet dağılımının karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırma için One-Way ANOVA testi, anlamlılık saptanan parametrelerde grupların ikili karşılaştırılmasında ise LSD testi kullanıldı. Korelasyon analizleri Pearson korelasyon testi ile yapıldı. Masif embolide albümin tanı ve kesme değerini belirlemek için ROC analizi kullanıldı.

Çalışmaya dahil edilen toplam 110 olguda, 28 masif PE'li olgu; 13 erkek, 15 kadın, ortalama yaş (64.39±19.70), 33 submasif olgu;15 erkek, 18 kadın, ortalama yaş (59.63±19.77) ve 49 nonmasif olgu; 24 erkek, 25 kadın ortalama yaş (60.36±17.89) olarak bulundu. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. PE'li olguların demografik özellikleri ve ortalama BNP, cTnI, RVD ve D-Dimer düzeyleri tablo 1'de gösterildi. Gruplar arasında BNP, cTnI ve RVD düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdi (p =0.001) (Tablo 1).

Tablo 1: PE’li olguların demografik bilgileri ve ortalama BNP, cTnI, RVD ve D-Dimer düzeyleri.

Albumin düzeyleri masif grupta submasif ve nonmasif gruba göre istatistiksel olarak daha düşüktü (sırasıyla, 3.00±0.59 g/dl, 3,58±0.77g/dl, 3.79±80g/dl p =0.003, p =0.001). Gruplar arasında serum albumin düzeyleri şekil 1’de verildi.

Şekil 1: Gruplar arasında albumin düzeyleri.

Masif, submasif ve nonmasif gruplarda ortalama CRP düzeyleri (sırasıyla, 62.87±60.12mg/l, 53.10±53.46 mg/l ve 35.02±46.41mg/l) olarak bulundu. CRP düzeyleri masif grupta nonmasif gruba göre istatistiksel olarak daha yüksek bulundu (p =0.027). Gruplar arasında CRP düzeyleri şekil 2’de verildi.

Şekil 2: Gruplar arasında CRP düzeyleri.

PE’li olgularda serum albumin ile RVD arasında negatif korelasyon saptandı (r =-0.26, p =0.005). PE’li olgularda albumin ile RVD arasında ki korelasyon şekil 3’te verilmiştir.

Şekil 3: PE’li olgularda albümin ile RVD arasındaki korelasyon.

Masif emboliyi öngörmede ROC analizi ile albumin kesme değeri ≤3,35 olarak alındığında, albumin duyarlılığı %79 ve özgüllüğü %70 (AUC = 0.75,% 95 CI = 0.64–0.85, p =0,001) olarak bulundu (Şekil 4).

Şekil 4: Masif emboliyi öngörmede ROC analizi ile albümin kesme değeri ≤3,35 olarak alındığında, albümin duyarlılığı %79 ve özgüllüğü %70 (AUC =0.75,% 95 CI =0.64-0.85, p =0,001).

Çalışmaız, serum albumin düzeylerinin masif PE grubunda, diğer PE gruplarına göre anlamlı olarak düşük olduğunu göstermiştir. Düşük albumin düzeylerinin masif PE'yi öngörmede orta derecede özgüllük ve duyarlılığa sahipti ve albumin ile RVD arasında negatif korelasyon tespit edildi.

PE'nin, tanı ve prognozunda inflamatuar belirteçlerin potansiyel değeri inflamatuar yanıtı doğrular şekilde gösterildi ¹⁰. PE, iskemi, hipoksi, endotelyal lezyon gibi sebeplerden dolayı lokal ve sistemik inflamatuar yanıtı indüklemektedir. İnflamasyon, PE'nin nedeni veya sonucu olabilir. Ayrıca, inflamasyon belirteçlerinin trombüs çözünürlüğü ve pulmoner damar duvarının yeniden şekillenmesindeki rolü açıklanmıştır ¹¹. Önceki retrospektif çalışmalarda nefrotik sendromu olmayan genel popülasyonda düşük albumin düzeyleri ile venöz tromboembolizm arasında ilişki doğrulanmıştır ¹¹.

Serum albümini, dolaşımda en fazla bulunan protein olup inflamasyona tepki olarak azalan negatif bir akut faz proteinidir. Endotel hücrelerinde adezyon moleküllerini inhibe ederek fizyolojik konsantrasyonda antiinflamatuar etki gösterir ¹³. Ayrıca, serum albumininin çoklu bağlanma bölgeleri mevcuttur ve serbest radikal yakalama özelliklerinden dolayı antioksidan aktivitesine sahiptir ¹⁴.

Düşük albumin ile artmış trombotik riskler arasındaki ilişkiyi açıklamak için birkaç teori öne sürülmüştür. Albuminin fibrin polimerizasyonunu ve trombosit agregasyonunu inhibe ederek antikoagülan özelliklere sahip olduğu bulunmuştur ^13,15. Ek olarak, albumin, antitrombin III'ün etkisini artırarak heparin benzeri bir etki göstermektedir ¹². Bir negatif akut faz reaktanı olan albumin düzeyleri, dolaşımda artan transkapiller sızıntının veya interlökin-6 ve tümör nekroz faktörü alfa gibi inflamatuar sitokinlerin etkisi ile karaciğerde sentezi azalarak serum düzeyleri düşebilmektedir ^12,16. Düşük serum albümin düzeyleri, genel sağlık durumunun kötü olduğunun bir göstergesidir veya hiperinflamatuar veya hiperkoagülasyon gibi bir durumu yansıtan gerçek bir venöz tromboembolism nedeninin bir belirtecidir. Düşük serum albümininin daha yüksek fibrinojen ve faktör VIII seviyeleri ve daha kısa aPTT ile ilişkili olduğu gerçeği, düşük serum albümininin gerçekten de hiperkogülasyon eğilimini yansıtabileceğini düşündürmektedir ¹⁷.

Omar ve ark. ³ yaptıkları çalışmada masif PE’li olgularda, nonmasif PE’li olgulara göre daha düşük albümin düzeyleri tespit edilmiş ve masif PE’yi öngörmede albumin kesme değeri ≤3 g/dL olarak saptanmıştır. Olson ve ark. ¹⁸ yaptıkları çalışmada daha yüksek CRP seviyesi ve daha düşük serum albümin seviyesinin, artmış venöz tromboemboli riski ile ilişkili olduğu görülmüştür. İnflamasyonun iyi bilinen bir belirteci olan CRP, mortalite ve mortaliteye neden olabilen kanama komplikasyonları için iyi bir öngörü değerine sahiptir ¹⁹. Başka bir çalışmada, inflamatuar bir belirteç olan CRP’nin PE'de, prognostik değeri olan sağ ventrikül disfonksiyonu ile ilişkili olduğu ve kötü prognozu belirlediği gösterilmiştir ²⁰. Bizim bulgularımızdan farklı olarak masif, submasif ve nonmasif PE tanılı hastalarda yapılan çalışmada CRP ve serum albumin açısından istatistiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır ²¹. Hoskin ve ark. ⁸ yaptıkları çalışmada, PE tanısı ile hastaneye yatırılan hipoalbuminemisi (<3,5 g/dL) olan hastaların akut ve kısa vadeli ölüm oranları normal serum albumin düzeyine sahip PE'li hastalara göre 2,5 kat daha fazla bulunmuştur. Folsom ve ark. ¹⁷ 20.000 daha fazla katılımcının olduğu çalışmada düşük serum albümini düzeyinin venöz tromboemboli için artmış riskin ılımlı bir belirteci olduğu saptanmıştır.

Çalışmamızda, bazı kısıtlılıklar mevcuttur. Retrospektif olan bu çalışma nispeten küçük bir örneklem büyüklüğüne sahipti. Hastaneye ilk başvuruda ölçülen bu inflamatuar belirteç değerleri masif PE grubunda şok ve hemodinamik instabiliteden kaynaklanıyor olabilir.

Sonuç olarak; düşük serum albümin düzeyleri akut pulmoner embolinin şiddetini göstermede bir indikatör olabilir. Albümin ve PE şiddeti arasındaki bu ilişki bir neden ve sonuç ilişkisini yansıtmaz, daha çok altta yatan inflamasyon için bir belirteçtir. Bir negatif akut faz reaktanı olan albüminin masif PE’de ki düşük seviyeleri artmış bir inflamatuar durumu yansıyor olabilir. Hipoalbumineminin tromboembolizm riski taşıyan kişileri belirleyip belirleyemeyeceğini ortaya koyabilmek için daha ileri ve geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.