İlk kez 1971 yılında Fernström ve Johansson, 2 cm’den büyük böbrek taşlarının tedavisinde pron pozisyonda yapılan Perkütan nefrolitotominin (PCNL) güvenle uygulanabileceği bildirilmiştir ¹. Böbreğin retroperitoneal yerleşiminden dolayı, pron pozisyonda yapılan PCNL operasyonunun, düşük komplikasyon oranlarına sahip ve oldukça güvenli bir yöntem olduğunu düşünülmüştür; ancak %0.9-4.7 oranında major organ ve vasküler yaralanmalar bildirilmiştir ². Bununla birlikte, pron pozisyon özellikle obez hastalarda ventilasyon ve perfüzyon bozuklukları ile de ilişkilendirilmiştir ³.

Perkütan nefrolitotomi operasyonunun, en uygun hangi pozisyonda uygulanabileceği ile ilgili arayışlar halen devam etmektedir. Ters litotomi, supin, Barts, lateral dekübit gibi pozisyonlarda gerçekleştirilen PCNL operasyonları bildirilmiştir; ancak bu yöntemlerin henüz pron pozisyon kadar yaygın bir kullanımları yoktur ^4-6. Supin PCNL ilk kez 1988 yılında tanımlanmıştır ve günümüze kadar birçok modifikasyonu denenmiştir. Supin PCNL’nin pron PCNL’ye göre, daha düşük ağrı, daha kısa operasyon süresi, daha iyi drenaj ve eş zamanlı üreteroskopik girişimler yapılabilme gibi potansiyel avantajları bulunmaktadır ^7,8.

PCNL başarısını etkileyen birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Bunlardan bir tanesinin de Taş-cilt mesafesi (TCM) olduğu öne sürülmektedir, ancak TCM’nin PCNL başarısı üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Cilt altı ve viseral yağ dokusunun fazlalığı ve böbrek parankiminin kalınlığı TCM’yi etkileyebilir. Bazı çalışmalar, vücut dışı şok dalga tedavilerinde (ESWL) TCM artışının taşsızlık oranlarını düşürdüğünü ortaya koymaktadır ⁹.

Bu çalışmada supin PCNL operasyonu yapılan hastalarda, taş-cilt mesafesinin cerrahi sonuçlarına etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamız, bilgilerimize göre supin PCNL operasyonunda TCM’nin etkilerini inceleyen ilk çalışmadır.

Çalışmamız retrospektif ve tanımlayıcı bir araştırmadır. Bu çalışmaya Ocak 2017 ile Ekim 2021 tarihleri arasında, böbrek taşı nedeniyle, Galdakao modifiye supin Valvidia pozisyonunda PCNL operasyonu yapılan 113 hasta dahil edildi. Hastaların demografik, taş ve cerrahi ile ilişkili verileri geriye dönük olarak hastane veri tabanı ve hasta takip kartları kullanılarak elde edildi. Böbrek taşlarının tedavisinde kullanılabilecek alternatif cerrahi metotları, her yöntemin avantaj ve dezavantajları hastayla birlikte değerlendirilerek PCNL kararı alındı. Çalışmamız Ankara Şehir Hastanesi etik kurulu tarafından onaylanmıştır (E1-21-2112). Çalışmaya dahil edilen bütün hastalardan ameliyat öncesi bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındı.

Hastaların yaş, taş boyutu, taş hounsfield ünitesi, vücut kitle indeksi (VKİ), TCM’si, ameliyat süresi, floroskopi süresi, komplikasyonlar (Clavien) ve hastanede kalış süresi verilerini geriye dönük olarak hastane veritabanı taranarak çıkartıldı ve kayıt edildi. Hastalar ortanca taş cilt mesafesine (11,80 cm (min-max: 8,20-13,10)) göre 2 gruba ayrıldı. TCM ≤11,80 cm olan hastalar Grup 1’i (n =64) ve TCM>11,80 cm olan hastalar ise Grup 2’yi (n =49) oluşturdu.

Tüm hastalara ameliyattan önce kontrastsız abdomen bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi. Taş yükünün hesaplanmasında (uzunluk)x(genişlik)x(π)x(0,25) formülü kullanıldı ¹⁰. Taş boyutu 2 cm’den büyük olan, kanama diyatezi olmayan ve 18 yaşından büyük hastalar çalışmaya dahil edildi. 2 cm'den küçük böbrek taşı, ektopik böbreği, tıkalı piyelonefritik böbreği, böbrek nakli, kronik böbrek yetmezliği, tedavi edilemeyen koagülopatisi olan ve BT görüntüleri mevcut olmayan hastalar çalışma dışında tutuldu.

Taş-cilt mesafesi hesaplanırken hastaların ameliyat öncesi taş protokolüne göre çekilmiş BT görüntüleri hastane resmi arşivinden toplanmıştır. Standardizasyonu sağlamak için tüm hastalardaki ölçümler taşın cilde en yakın olan noktasından başlayarak cilde olan uzaklık 45°’lik açı esas alınarak hesaplanmıştır (Resim 1).

Resim 1: Taş-cilt mesafesi hesaplaması bilgisayarlı tomorgrafi transvers görüntüsü.

PCNL tekniği
Bütün ameliyatlar Galdakoa modifiye sırtüstü Valdivia pozisyonunda gerçekleştirildi (Resim 2).

Resim 2: Galdakoa modifiye sırtüstü Valdivia pozisyonu.

Anestezi uygulandıktan sonra hastaların operasyon tarafı silikon yastıklarla 20°-30° yükseltildi ve modifiye sırtüstü pozisyon verildi. Tüm hastalara sistoüretroskopi yapılarak floroskopi altında üretere 5 Fr üreter kateteri yerleştirildi. Hastaların arka aksiller hattı bir işaretleyici kalem ile işaretlenerek böbreğe yapılan tüm girişler bu hattın posteriorundan gerçekleştirildi. İğne ile giriş öncesi her hastaya retrograd piyelografi çekildi. 18 gauge iğne ile uygun kaliksten floroskopi altında toplayıcı sisteme 0.035 mm sensör tipi kılavuz tel yerleştirildi. Mini-PNL (18 F, Karl Storz, Tuttlingen, Almanya) planlanan hastalarda 20 Fr’ye ve konvansiyonel PNL (26 F, Karl Storz, Tuttlingen, Almanya) planlanan hastalara ise 30 Fr’ye kadar amplatz dilatasyon sağlandı ve dilatatör üzerinden erişim kılıfı yerleştirildi. Tüm dilatasyon ve kılıf yerleştirme uygulamalar floroskopi kontrolü altında yapıldı. Tüm taşlar pnömatik kırıcılarla fragmante edilmiştir. Ameliyat sonrası taşsızlık, kolon yaralanması ve ekstravazasyon durumunu değerlendirmek için antegrad piyelografi çekildi. Ekstravazasyon ve/veya >4 mm taş kalıntısı durumunda nefrostomi tüp ve/veya bir double J stent (antegrad/retrograd olarak) yerleştirildi. İğne ponksiyonundan nefrostomi tüpü çekilmesine kadar geçen süre ameliyat süresi olarak kayıt edildi.

Takip
Tüm hastalar işlemden 10 gün sonra poliklinik kontrolüne çağırıldı. Tüm hastalarda rezidü taş, perinefrik koleksiyon veya üriner enfeksiyon olup olmadığını saptamak için direkt üriner sistem grafisi, üriner sistem ultrasonografisi ve idrar analizleri yapıldı. PCNL sonrası hiç taş olmaması veya 4 mm’den küçük herhangi bir semptoma veya obstrüksiyona neden olmayan rezidü taşlar gözlenmesi durumunda hastalar taşsız olarak kabul edildi ^11,12.

İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizlerde IBM SPSS Statistics 22.0 (Chicago, IL, ABD) sürümü kullanıldı. Çalışmamızın retrospektif dizaynı ve tanımlayıcı bir çalışma olması nedeniyle çalışma öncesi Güç analizi yapılmamıştır. Grupların tanımlayıcı istatistikleri hesaplandı. Ölçümle belirtilen sürekli (nicel) değişkenler için normal dağılıma uygunluk varsayımı test edildikten sonra, normal dağılım şartına uyan sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama±standart sapma ile sunulurken, uymayanların tanımlayıcı istatistikleri ise medyan (min–maks) ya da medyan (Interquartil Range (IQR)) ile sunuldu. Normal dağılıma uyan verilerin hesaplanmasında parametrik testlerden bağımsız örneklemler t testi kullanıldı. Normal dağılıma uymayan veriler ise non parametrik testlerden Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. Buna ek olarak, Kategorik verilerin değerlendirilmesinde Pearson ve Fisher Exact Ki-kare testleri kullanıldı. P değerinin 0,05'in altında olması anlamlı kabul edildi.

Çalışmaya dahil edilen toplam 113 hastanın ortalama yaşı 45,17±15,2 yıl idi. Hastaların tanımlayıcı bilgileri tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1: Hastaların tanımlayıcı bilgileri.

Hastalar TCM’ye göre ikiye ayrılmıştır. Grup-1’deki VKİ, Grup-2’ye göre anlamlı olarak düşüktü (28,37; 29,89, p ˂0,0001). TCM de Grup-1’de yine anlamlı olarak daha kısa bulundu (9,77 mm; 12,48 mm, p ˂0,0001) (Tablo 2).

Tablo 2: Operasyon öncesi hastaların gruplara göre tanımlayıcı bilgileri.

Gruplar arasındaki operasyona ait veriler, operasyon sonrası başarı, ikincil müdahaleler ve komplikasyonlara ait veriler tablo 3’te verilmiştir. Taşsızlık oranları Grup-1’de yüksek olsa da bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (%84,3; %79,6, p =0,663).

Yetmiş hastada düşük dereceli (derece 1-2) komplikasyonlar izlenirken, 3 hastada derece 3a, 1 hastada ise derece 3b komplikasyon izlendi. Dördüncü ve 5. Derece komplikasyon hiçbir hastada izlenmedi. Gruplar arasında komplikasyonlar açısından anlamlı bir fark izlenmedi (p >0,05) (Tablo 3).

Tablo 3: Operasyon esnasında ve sonrasında hastaların gruplara göre tanımlayıcı bilgileri.

Rezidüel taşlara yönelik uygulanan ikincil müdahalelere bakıldığında 3 hastaya ESWL, 12 hastaya RIRS ve 7 hastaya PCNL yapıldığı izlendi. İkincil müdahalelerde gruplar arasından anlamlı fark izlenmedi (p >0,05) (Tablo 3).

Bu çalışmada supin PCNL operasyonu yapılan hastalarda taş-cilt mesafesinin ameliyat sonuçlarına etkilerinin incelenmesi amaçlandı ve buna göre TCM’nin supin PCNL operasyonunun sonuçlarında, komplikasyonlarında ve operasyon sonrası taşsızlık oranlarında istatistiksel olarak anlamlı farka neden olmadığı tespit edildi. Bilgimiz dahilinde supin PCNL operasyonunda TCM’nin etkilerini inceleyen ilk çalışmadır.

Endoskopik girişimlerde ve ESWL’de obez hastalardaki risk hesaplamalarında viseral yağ dokusunun, VKİ’den daha iyi bir belirleyici olduğu bildirilmiştir ¹³. TCM, viseral ve cilt altı yağ dokusunun fazla olduğu obez hastalarda daha yüksek olarak bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda da beklenildiği üzere Grup-1 hastalarda VKİ, Grup-2’ye göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşüktü.

Bazı yazarlar obezitenin operasyon süresini arttırdığı belirtmişlerdir ¹⁴. Bunun yanında obezitenin operasyon süresi ve hospitalizasyon süresi sonuçlarını etkilemediğini bildiren çalışmalar da mevcuttur ^15,16. Bizim çalışmamızda hem operasyon süresi hem de hospitalizasyon süresi Grup-2’de daha fazlaydı; ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Obez hastalar için supin pozisyonda PCNL operasyonunun ana avantajlarından biri, hastayı yüzüstü çevirmeden ameliyatın gerçekleştirilebilmesidir. Bu, pron pozisyonla ilişkili konumlandırma zorluklarını önleyebilir ve hava yolunun korunmasına yardımcı olabilir. Supin PCNL, kardiyorespiratuar fonksiyonu bozulmuş ve morbid obez hastalar için güvenli bir alternatif sunmaktadır ¹⁷. Obez hastalarda PCNL operasyonundaki major komplikasyonlar (derece 3-5) daha sıklıkla görülmektedir. Buna ek olarak reoperasyon oranları da obez hastalarda daha yüksek görülmektedir ¹⁸. Bunun yanı sıra obez hastalarda reoperasyon oranlarının ve komplikasyonların obez hastalarda farklı olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur ¹⁵. Ferreira ve arkadaşları ¹⁷ çok merkezli çalışmalarında, supin PCNL operasyonu uygulanan 401 hastayı obez ve obez olmayan olmak üzere iki gruba ayırmışlardır. Gruplar arasında komplikasyon ve başarı açısından fark bildirmemişlerdir. Bizim çalışmamızda da gruplar arasında komplikasyonlarda ve reoperasyon oranlarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Obez hastalarda pron ve supin PCNL operasyon sonuçlarını karşılaştıran birkaç çalışma mevcuttur. Kırkiki hastalık retrospektif yapılmış bir seride iki operasyon tekniği arasında taşsızlık oranlarında ve komplikasyon oranlarında anlamlı bir fark tespit edilmemiş olsa da operasyon süresi, transfüzyon oranları ve hospitalizasyon süresinin supin grupta daha düşük olduğu bildirilmiştir ¹⁹. Manohar ve arkadaşlarının ²⁰ yaptığı çalışmaya göre yüksek riskli, morbid obez hastalarda yüksek taşsızlık oranları (%95) ve düşük komplikasyon oranları bildirmişlerdir.

Taş-cilt mesafesini ESWL sonuçları ile de inceleyen çalışmalar mevcuttur. Yapılan bir çalışmada TCM 110 mm’den yüksekse ESWL başarı oranının düştüğü tespit edilmiştir ²¹. Yüzonbir hastalık bir seride ESWL sonrası %40 oranında taşsızlık, %24 oranında taşların tamamen fragmente olduğu ve %36 oranında ise taşların yarı fragmente olduğu bildirmiştir. Çalışmanın sonucunda TCM’nin 9 cm’nin altında olmasının taşsızlık sağlamada bağımsız bir faktör olduğu bildirilmiştir ²².

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Buna göre; çalışmanın retrospektif dizayn edilmiş olması, tek merkezde yapılmış olması ve BT’deki TCM hesaplamalarının operasyondaki pozisyondan farklı olarak tam supin pozisyonda yapılmış olması sayılabilir.

Çalışmamızın sonucuna göre TCM’nin supin PCNL operasyonundaki operasyon öncesi tanımlayıcı bilgilere, başarıya, komplikasyonlara, hospitalizasyon süresine, skopi süresine ve reoperasyon oranlarına herhangi bir etkisi bulunmamaktadır. TCM ile yapılacak geniş serili, prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.