Kist hidatik (KH), Echinococcus' un larva formunun neden olduğu parazitik bir enfeksiyon olup genelde karaciğer yerleşimlidir. Genel olarak %75 karaciğer, %15 akciğer ve %10 vücudun geri kalanında yerleşmektedir ¹. Bu hastalık birçok ülkede olduğu gibi Türkiye’ de de yaygın bir sağlık sorunudur ². Hastalık tamamen asemptomatik görünümden, kist rüptürüne bağlı anafilaksiye kadar değişebilir.

KH tanısında radyolojik görüntüleme ve ceşitli serolojik yöntemlerden yararlanılmaktadır. Hastalığın serolojik tanısı, konağın parazite karşı oluşturduğu hümoral immün yanıtın gösterilmesi esasına dayanmaktadır. İlk kez 1957’de Garabedian ve ark. ³ ları tarafından uygulanan indirekt hemaglutinasyon (İHA) testi, kolay uygulanırlığı ve güvenirliliği yönünden tanıda yardımcı bir test olduğu belirtilmiştir.

Eozinofili, yetişkinlerde alerjik ve immünolojik bozukluklar, ilaca aşırı duyarlılık, hematolojik ve neoplastik bozukluklar ve bulaşıcı hastalıklar dahil çok çeşitli bozukluklarda ortaya çıkabilir. Paraziter enfeksiyonlar, özellikle helmintiyazis, dünya çapında eozinofilinin en sık nedenidir ⁴. KH göstergesi olarak eozinofili bazı çalışmalarda vurgulanmaktadır ^5,6.

Çalışmamızın amacı girişimsel radyoloji ünitemizde perkütan karaciğer KH tedavisi uygulanmış hastaların işlemde alınan kist sıvı örneğine göre kesin tanılarının saptanması ve işlem öncesinde yapılmış İHA ve eozinofil sayısı gibi kan tetkikleri ile birlikte geriye dönük olarak değerlendirerek işlem öncesi testlerin tanıda kullanılabilirliğini saptamaktır.

Girişimsel radyoloji ünitemizde perkütan KH tedavisi yapılmış 84 hasta (52 kadın ve 32 erkek) çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 44 idi (18-81). Çalışmaya sadece perkütan karaciğer KH tedavisi yapılmış hastalar alındı. Akciğer veya diğer doku yerleşimli hastalar ve opere edilenler çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca İHA ve eozinofili sonuçları olmayan hastalar da çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışma Helsinki protokol komitesinin gerekliliklerine uygun olarak yürütüldü ve Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kurumsal Etik Kurulu tarafından onaylandı (2021; 103/15). Ayrıca hastalardan aydınlatılmış onam alındı.

Hastalara, işlem sırasındaki komplikasyon riskini azaltmak ve işlem sonrası rekürrensi engellemek amacıyla, perkütan tedaviden 1 hafta önce albendazol tedavisi başlandı ve işlem sonrası 3 hafta kullanması önerildi.

Kist boyutu 6 cm’nin altında 20 (%23,80) hastada PAİR ve 64 (%76.19) hastada kateterizasyon yöntemi ile işlem yapıldı. Hastalar oluşabilecek anafilaktik reaksiyonun hızlıca yönetilmesi için genel anestezi altında entübe edilerek işleme alındı. İlk iğne girişi 5.0 MHz sektör problu bir ultrasonografi sistemi (GE Healthcare Loqic S6) rehberliği altında yapıldı. Skopi eşliğinde uyguladığımız yöntem PAİR ve kateterizasyon yöntemi idi.

PAİR tekniğinde; İlk ponksiyon 18G Seldinger iğnesi ile uygulandıktan sonra, kistin tahmini hacminin yaklaşık % 10-20' si aspire edildi. Boşluğa aspire edilen hacmin %30-50'si kadar hipertonik salin (% 30 NaCl) enjekte edildi. Endokist perikistten ayrılana kadar yaklaşık 10-15 dakika beklendikten sonra tüm sıvı yeniden aspire edildi.

Kateterizasyon tekniğinde; PAİR tekniğinin ilk üç basamağı uygulandıktan sonra modifiye Seldinger tekniği kullanılarak floroskopi eşliğinde 8F pigtail drenaj kateteri boşluğa yerleştirildi. Kavite hipertonik salin ile yıkandıktan sonra tüm kavite içeriği bu kateter aracılığıyla aspire edildi. Kateter cilde sabitlenip serbest drenaja bırakıldı. 24 saatlik serbest drenaj miktarı 10 ml’ nin altına düşünce floroskopi kılavuzluğu altında bir kistogram elde edildi. Kaviteye başlangıçtaki tahmini kist hacminin yaklaşık %35-50’si miktarda %95’lik alkol verildikten sonra skleroterapi için 15 dakika beklendi. Daha sonra sıvının tamamı yeniden aspire edilerek kateter çekildi. 24 saatteki drenaj miktarı 10 ml' den fazla ise ve/veya safra içeriyorsa, günlük drenaj miktarı 10 ml'nin altına düşene kadar kateter yerinde tutuldu. Bundan sonra, kistogram ve skleroz uygulamaları daha önce belirtildiği şekilde gerçekleştirildi.

İşlem sırasında kaya suyu görünümü olan 69 hastanın ve kaya suyu görünümü olmayan 15 hastanın işlemde alınan kist içeriği örnekleri retrospektif olarak değerlendirildi. Ayrıca işlem öncesi hastaların yapılmış kan tetkikleri (İHA testi ve eozinofil sayısı) değerlendirildi.

İstatristiksel analiz
İstatistiksel analizleri IBM SPSS 20 programında yapılmıştır. Kategorik veriler arasındaki ilişki/farklılık araştırması için ki-kare testi kullanılmış ve α =0,05 anlamlılık düzeyinde testlerimiz gerçekleştirilmiştir.

Çalışmamızın n :84 örneklem büyüklüğünde I. Tip hata (α :0,05 ) değeri ve hesaplanan etki büyüklüğü (w =cramer’s v =0,416) ile G*Power3.1 programı kullanılarak yapılan Power analizi sonucunda, çalışmanın gücü %96 olarak hesaplanmıştır. Perkütan karaciğer kist hidatik tedavisi uygulanmış hastaların indirekt hemaglütinasyon testi pozitifliği açısından hesaplanan ki-kare testi sonucu cramer’s v değeri, g-power programı için etki değeri olarak kullanılmaktadır.

İşleme alınan hastaların 69 tanesi (%82,14) Gharbi sınıflamasına göre tip 1, 15’i (%17,85) tip 2 idi (Tablo 1).

Tablo 1: Demografik ve klinik özellikler.

İşlem sırasında kaya suyu görünümü olmayan 15 hastanın hepsinin alınan sıvı örneklerinin değerlendirmesinde, kist sıvısında kist hidatik bulgusu saptanmadı. Diğer 69 hastanın laboratuar incelemesinde kist sıvısında kist hidatik tanısı doğrulandı.

Bu 69 kist hidatik hastasının 50’ sinde (%72.46) İHA testi pozitif, 19’unda (%27.53) negatifdi. Kist hidatik olmayan 15 hastanın ise 3’ünde (%20) İHA testi pozitif, 12’sinde (%80) negatifdi. Kist hidatik varlığının İHA test sonucu ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı (p <0,001) (Tablo 2).

Tablo 2: KH ve KH dışı hastaların İHA test sonuçları.

Yapılan hesaplamalarda İHA testinin duyarlılığı %72, özgüllüğü %80, pozitif prediktif değer %94, negatif prediktif değer %39 olarak belirlendi.

Tanısı doğrulanmış 69 kist hidatik hastasının 22’sinde (%31,88) eozinofili saptanırken, 47’sinde (%68,11) eozinofil sayısı normaldi. Kist hidatik olmayan 15 hastanın 5’inde (%33,33) eozinofili görülürken, 10’unda (%66,66) eozinofil sayısı normaldi. Kist hidatik varlığının eozinofil test sonucu ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilşki saptanmadı (p =0,913) (Tablo 3).

Tablo 3: KH ve KH dışı hastaların eozinofil sonuçları.

Kist hidatik tedavisinin amacı, kist rüptürünün neden olabileceği enfeksiyon, tıkanma sarılığı, anafilaktik şok gibi durumları engellemektir. Kist hidatik hastalığının geleneksel tedavisi, önemli mortalite, morbidite ve nüks oranları ile ilişkili olan cerrahidir ^7-10. Ameliyat sonrası genel ölüm oranı, çeşitli cerrahi prosedürlerle %0 ile %6,3 arasında değişmektedir ^2,9. Ameliyat sonrası komplikasyon oranları, yapılan cerrahi işlemlere ve kistin yapısına bağlı olarak %12,5 ile %80 arasında değişmektedir ¹⁰.

Kist hidatiğin benzimidazol türevleri (mebendazol, albendazol) ile medikal tedavisi halen tartışmalıdır ve yüksek oranlarda tedavi edici olmaktan uzaktır. Benzimidazol türevlerinin kullanıldığı bir seride başarı oranı mebendazol ile %7, albendazol ile %21 olarak bulunmuştur ¹¹. Mebendazol ve albendazolün etkinliğinin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada mebendazol ile tedavi edilen hastaların %50'sinde ve albendazol ile tedavi edilen hastaların %27'sinde medikal tedavinin tamamen etkisiz olduğu saptanmıştır ¹².

Karaciğer KH perkütan drenajı ilk olarak Mueller ve ark. ¹³ ları tarafından bildirilmiştir. Uzun vadeli sonuçlar, karaciğer hidatik kistlerinin perkütan tedavisinin tip I ve II ile tip III kistlerin bazı alt grupları için etkili bir tedavi olduğunu göstermektedir ¹⁴. Karaciğer hidatik kistlerinin perkütan tedavisi, düşük mortalite, komplikasyon ve nüks oranları ve kısa hastanede kalış süresi ile ilişkili, etkili ve güvenilir bir işlemdir ¹⁵.

Ben-Amour ve ark. ¹⁶ ları tarafından tanımlanan PAIR tekniği ponksiyonun, kist içeriğinin aspirasyonunun, hipertonik salin solüsyonunun enjeksiyonunun ve tüm sıvının yeniden reaspirasyonunun kısaltmasıdır. Kateterizasyon tekniği 1993’te Akhan ve ark. ¹⁷ ları tarafından tanımlanmıştır. 6 cm'den küçük kistlerin (yaklaşık 100 ml' den küçük hacim) PAİR tekniği ile tedavi edilmesi gerektiğini ve 6 cm' den büyük kistlerin ise kateterizasyon yöntemi ile tedavi edilmesi gerektiği öne sürülmektedir ^17,18. Biz de çalışmamızda kist çapı 6 cm’ den küçük 20 hastada PAİR ve 6 cm’den büyük 64 hastada kateterizasyon yöntemini kullandık. İşlem öncesi tüm hastalar kist hidatik olarak kabul edildiği için perkütan kist hidatik tedavisi yapıldı fakat işlem sonrası 15 hastanın kist hidatik olmadığı veya en azından aktif hasta olmadıkları görüldü. Ultrasonografi, kistik karaciğer lezyonlarının ve KH' in araştırılması için önerilen tanı yöntemidir ¹⁹. Literatürdeki raporlar, KH tanısında ultrasonografi için % 88-98 arasında bir duyarlılık ve %93-100 özgüllük tanımlamaktadır ²⁰. Serolojik testler içerisinde İHA testi, rutin laboratuvarda kolay uygulanması ve değerlendirilebilmesinin yanı sıra düşük maliyetli olması ve kısa sürede sonuç vermesi gibi avantajları nedeniyle KH tanısında en çok tercih edilen yöntemlerden biridir. Yapılan çalışmalarda İHA ile diğer serolojik testler arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir ²¹. Bu testin birçok çalışmada duyarlılığı %60-97,5, özgüllüğü ise %87-95 olarak belirtilmiştir ^21-23. Kistin lokalizasyonuna göre immün sistemin verdiği antikor yanıtının değişebileceği, buna bağlı olarak da serolojik testlerin duyarlılığının azalabileceği de belirtilmektedir ²⁴. Kuru ve Baysal ²⁵ ın çalışmasında İHA testi sonuçları organ yerleşimleri açısından incelenmiş ve karaciğerde yerleşen KH olgularının akciğere yerleşenlere göre daha yüksek oranda pozitiflik verdiğini, bunun da istatistiksel açıdan anlamlı olduğunu vurgulamışlardır. Çalışmamızda perkütan tedavisi yapılmış karaciğer yerleşimli kistler çalışmaya alındı. Çalışmamızda İHA testi duyarlılığı %72, özgüllüğü %80 olarak tespit edilmiş olup önceki çalışmalarla benzerdir.

Serolojik testlerin (Casoni intradermal testi, Weinberg testi, kompleman fiksasyonu ve indirekt hemaglütinasyon) güvenilir olmadığı belirtilmektedir ²⁶. Aktif hastalığa maruziyet veya varlığın teşhisi için bazı spesifik antikorlar (IgG, IgM, IgA) kullanılmasına rağmen, negatif serolojik sonuçların KH hastalığı dışlamada yeterli olmadığı belirtilmektedir ²⁷. Serolojik tanıda kullanılan testlerden biri olan İHA testinde, hasta serumunda spesifik anti E. granulosus antikorlarının aranması hedeflenmektedir. KH’ in serolojik tanısında güvenilir, uygulaması kolay, ekonomik olması ve kısa sürede sonuç alınabilen yöntem olması sebebiyle tercih edilmektedir. İHA testinde titrasyon oranı yükseldikçe testin güvenilirliği artmaktadır ²⁸. KH tanısı için İHA testinde 1/360 ve üzerindeki titrelerin anlamlı olduğu, düşük titrelerde yanlış pozitiflik riskinin arttığı bildirilmiştir ²⁹. Çalışmamızda İHA testi pozitif olan 53 hastanın 31’ inde titre 1/360’ ın üzerinde idi. Ayrıca çalışmamızda İHA testi hasta olanların 19’ unda (%27.53) negatif, hasta olmayanların ise 3’ünde (%20) pozitif sonuç vermiştir. Bu da testin duyarlılığı yüksek olsa da kesin tanı için tek başına yeterli olmadığını göstermektedir.

Eozinofili, helmint enfeksiyonuna karşı konağın yanıtının temel bir özelliğidir. Parazitik solucanların larva evreleri, spesifik antikorlar veya tamamlayıcılar varlığında eozinofiller tarafından in vitro olarak öldürülür ³⁰. Parazitik enfeksiyonlarda eozinofilinin derecesi, parazitin türü ve bunun konakçıdaki gelişimi, göçü ve dağılımı ve ayrıca konağın bağışıklık tepkisi tarafından belirlenir ³¹. Eozinofilinin tespiti, genellikle endemik bölgelerde bir KH göstergesi olabilir ⁵. Çalışmamızda eozinofilinin parazitik enfeksiyonlara olan hassasiyeti göz önüne alınarak KH tanısında kullanılabilirliği açısından değerlendirilmeğe çalışıldı. Fakat çalışmamızda ortaya çıkan sonuçlara bakıldığında KH tanısında eozinofilinin anlamlı olmadığı sonucuna varıldı.

Sonuç olarak KH hastalarının kesin tanısında işlem öncesi kullanılabilecek bir radyolojik yöntem veya serolojik test şimdilik mevcut değildir. Radyolojik görüntüleme yöntemi olarak ultrasonografi ve serolojik testlerden İHA testinin beraber kullanılması kesin tanı için yeterli olmasa da önerilebilir.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması beyan etmemişlerdir.