Kanser hastalarının tanı, evreleme ve takip planlanmasında kullanılan PET-BT, pozitron emisyon tomografisi ve bilgisayarlı tomografinin birleşiminden oluşan bir görüntüleme cihazıdır. Mediyasten ve akciğer malignitelerinin değerlendirilmesinde PET-BT’nin önemi her geçen gün giderek artmaktadır.

Toraks malignitelerinin görüntülenmesinde çoğunlukla F18 izotopu ile işaretlenmiş ve artmış glikoz metabolizmasını hedef alan, fluorodeoksiglikoz (FDG) gibi glikoz analogları kullanılmaktadır. Enjekte edilen radyoizotop ajana göre alınan fizyolojik görüntü de farklı olmaktadır. PET-BT çekimlerinde farklı SUV-max bazal değerleri baz alınsa da standart uptake değeri (SUV) 2.5’in üzerinde olan lezyonlar genellikle malign kabul edilmektedir ¹.

Akciğer kanserinde mediyastinal lenf nodu metastazı, kanserin prognozu ve tedavi yaklaşımında yol gösterdiğinden en çok tartışılan konulardan biridir ^2,3. Bu çalışmada bölgemizdeki hastalarda saptanan akciğer kitleleri ve plevra malignitelerinde PET-BT’nin, malign-benign patolojileri ayırmadaki duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif öngörü değeri (PÖD) ve negatif öngörü değerini (NÖD); mediyastinoskopi ve torakotomi yoluyla alınan doku örneklerinin patoloji sonuçlarına dayanarak saptamayı amaçladık. Ayrıca görülen mantar, bakteriyel ve granülomatöz enfeksiyonlar nedeniyle bu hastaların PET-BT’lerinde yüksek FDG tutulumu yanlışlıkla maligniteyi düşündürebilir. Bu nedenle hastaların PET-BT çekimlerinde farklı bazal SUV-max değerlerini referans alarak; PET-BT sonuçları ile patoloji sonuçlarını literatür eşliğinde karşılaştırmayı ve malign-benign patolojileri ayırmada en doğru sonucu verecek olan bazal SUV-max değerini belirlemeyi amaçladık.

Çalışmaya klinik araştırmalar etik kurul onayı alındıktan sonra başlandı. Mayıs 2012- Haziran 2014 yılları arasında göğüs cerrahisi polikliniğine başvuran hastaların akciğer, mediasten veya plevral malignite şüphesi nedeniyle çekilen PET–BT’leri değerlendirildi. Çalışmaya PET-BT’lerinde malignite açısından anlamlı düzeyde FDG tutulumu olup tanı, tedavi veya evreleme amacı ile opere edilen 49 hasta dâhil edildi. Hastaların yaş ortalaması 59.3 yıl (35-89) ve kadın/erkek oranı 18/31 idi. Çalışmaya sadece cerrahi girişim (torakotomi, mediyastinoskopi ve VATS) sonucu tanı konulan hastalar dâhil edildi. Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB) veya bronkoskopi gibi minimal invaziv girişimle tanı konulan hastalar, cerrahi öncesi radyoterapi veya kemoterapi alan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. TTİAB ve bronkoskopik biyopsi kliniğimizde yapılmadığından ve sadece ameliyat ettiğimiz hastalardan bir çalışma grubu oluşturduğumuz için, bronkoskopi gibi minimal invazif yöntemler ile tanı konulan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Aynı zamanda tip I diyabeti olup açlık kan şekeri 150’nin üzerinde olan hastalar, genel anestezi almasında sakınca olan hastalar ve PET-BT çekimi ile ameliyat tarihi arasında 1 aydan fazla süre geçen hastalar çalışmaya dâhil edilmedi. Hastaların detaylı anamnezleri alınarak, fizik muayene ve labaratuar tetkikleri yapıldı. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü olan hastalar, kalp rahatsızlığı ve hipertansiyon gibi kronik hastalık öyküsü olan hastalar ileri solunumsal ve kardiak incelemelere tabi tutuldu. Tüm hastalara akciğer grafisi ve Toraks BT çekildi. Cerrahi tedaviye uygun olan hastaların tanıları torakotomi, sternotomi, mediastinoskopi veya VATS (Video assisted thoracic surgery) aracılığı ile konuldu. Bu hastalarda lobektomi, vedge rezeksiyon, mediastinoskopi, mediasten kitle eksizyonu ve mediastinotomi ve dekortikasyon gibi cerrahi girişimler yapıldı.

Özellikle cerrahi öncesi tanısı olmayan soliter pulmoner nodüller olmak üzere, frozın gereken uygun vakalarda cerrahi sırasında frozen inceleme yapılarak, erken evredeki rezektabıl vakalara cerrahi rezeksiyonlar uygulandı. PET-BT ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile uzak organ metastazları değerlendirildi. MR, seçilmiş vakalarda mediastinal damar ve organ invazyonlarını değerlendirmek için kullanılsa da çoğunlukla beyin metastazlarının değerlendirlmesinde kullanıldı. PET-BT görüntüleme öncesi hastalarda en az 6 saatlik açlık sağlandı. Hastalara 12 saat boyunca şekerli bir gıda almamaları söylendi. İşlem öncesi hastaların açlık kan şekeri ölçüldü, kan glikozu 160 mg/dl nin altında olduğu saptandıktan sonra 0.144 mCI/kg FDG-18 intravenöz olarak enjekte edildi. Bir saatlik istirahat süresi sonunda verteksten uyluk proksimaline kadar uzanan bölge görüntüleme alanına girecek şekilde PET-BT görüntülemesi yapıldı. Bu görüntülerden oluşturulan değişik planlardaki kesitler farklı kontrast pencerelerinde görsel ve yarı sayısal olarak değerlendirildi. BT görüntüleri atenüasyon düzeltmesi ve lezyon lokalizasyonu amacıyla kullanıldı. Çekim işleminden sonra hastaların, hamile veya 12 yaşından küçük çocuklar ile 12 saat süreyle aynı ortamda bulunmamaları gerektiği belirtildi.

İstatistiksel Değerlendirme
Elde edilen veriler “SPSS for Windows 21,0 (statistical package for social sciences)” paket programı kullanılarak analiz edildi. PET-BT sonuçları ile patoloji sonuçları arasındaki korelasyona ETA katsayısı ile bakıldı. PET-BT sonuçları SUV-max > 2.5 malign, SUV-max < 2.5 benign olarak kabul edilerek ayrıldıktan sonra, PET-BT ve patoloji arasındaki ilişki Chi-kare ile değerlendirildi. ROC analizi ile kritik değer (kesim noktası) Youden indeksine göre bulundu. Çalışmanın örneklemi çalışma esnasında ulaşılabilen tüm vakalardan oluşmaktaydı. Anlamlılık seviyesi 0.05 olarak kabul edildi.

Çalışmamıza dahil edilen 49 hastanın 18’i kadın (%36.7), 31’i erkek (%63) olup yaşları 35-89 (ortalama 59.3 yıl) arasında değişmekteydi. Lezyonların intratorasik lokalizasyonları: 24 (%49) olguda sağ hemitoraksta, 17 (%35) olguda sol hemitoraksta, 2 (%4) olguda bilateral hemitoraksta, 6 (%12) olguda ise mediyasten yerleşimliydi.

Patoloji 33 hastada (%67.3) malign, 16 hastada (%32.7) benign olarak değerlendirildi. Akciğerde kitle saptanan olguların %40 sağ üst lob, %26’ sı sol üst lob, %23 sağ alt lob, %11’i sol alt lobta görülürken, sağ orta lob yerleşimli kitleye rastlanmamıştır.

Saptanan malign tümörlerin dağılımı tablo 1’de görülmektedir. Adenokarsinomlar en sık görülen tümör grubunu oluşturmaktadır (% 27.3). Diğerleri adı altında toplanan ve %45.4 lik oranı oluşturan tümör grubunda malign mezotelyoma, taşlı yüzük hücreli karsinom, metastatik karsinom, bronkoalveolar karsinom, leiyomiyosarkom, malign epitelyal tümör, epidermoid karsinom, malign melanom gibi tümörler bulunmaktadır (Tablo 1).

Tablo 1: Malign tümörlerin dağılımı.

Kırkdokuz hastanın PET-BT incelemesinde SUV-max > 2.5 olan 45 hastanın (%91.8) 31’inde (%68.8) gerçek pozitiflik, 14’ünde (%31.2) yalancı pozitiflik, SUVmax < 2.5 olan 4 hastanın 2’sinde (%50) gerçek negatiflik, 2’sinde de (%50) yalancı negatiflik saptanmıştır (Tablo 2).

Tablo 2: PET-BT ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılması (Bazal SUV-max değeri 2.5).

Malign ve benign patolojileri ayırt edebilme gücü ROC (Reciever Operator Characteristics Curve) eğrisinin altında kalan alan ile ifade edilir. Alan değeri 1’e yaklaştıkça tanı değeri yükselir. %100’lük tanı gücünde alan değeri 1’e eşit olur. Çalışmada SUV-max bazal değeri 2.5 kabul edildiğinde ROC eğrisinde eğri altında kalan alan 0.59, p değeri 0.546 olarak bulunmuştur (Şekil 1).

Şekil 1: ROC eğrisi (Bazal SUV-max değeri 2.5).

Bu bulgularla PET-BT’nin malign akciğer ve mediyastinal patolojileri saptamadaki sensitivitesi %93.9, doğruluğu %67.3 olarak hesaplandı. Çalışma grubunu oluşturan hastaların PET-BT’lerinde bazal değere yakın ve bazal değerin üzerinde tutulum gösteren hastalar opere edildiğinden, sınırlı sayıda hastada SUV-max değeri 2,5’in altında kaldığı için spesifite ve negatif öngörü değeri hesaplanamadı (Tablo 3).

Tablo 3: ROC çözümlemesi sonuçları (Bazal SUV-max değeri 2.5).

SUV-max bazal değeri 4.8 olarak kabul edildiğinde ROC eğrisinde eğri altında kalan alan 0.77 olarak bulunmuş ve bu değer 1 değerine daha yakın bir değerdir. p değeri ise 0.0008 olarak bulunmuştur (Şekil 2).

Şekil 2: ROC eğrisi (Bazal SUV-max değeri 4.8).

Hastaların PET-BT incelemelerinde bazal SUV-max değeri 4.8 kabul edildiğinde; 29 hastada (%82.8) gerçek pozitif, 6 hastada (%17.1) yalancı pozitif, 10 hastada (%71.4) gerçek negatif, 4 hastada (%28.5) yalancı negatif sonuç saptandı (Tablo 4).

Tablo 4: PET-BT ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılması (Bazal SUV-max değeri 4.8).

Bu bulgularla PET-BT’nin malign kitleleri saptamada sensitivitesi %87.9 olarak hesaplandı, doğruluğuda %79.5 olarak hesaplandı (Tablo 5).

Tablo 5: ROC çözümlemesi sonuçları (Bzal SUV-max değeri 4.8).

Bu sonuçlardan da anlaşılacağı üzere PET-BT bazal SUV değeri 2.5 yerine 4.8 değeri kabul edildiğinde, PET-BT’nin sensitivitesinin %93.9’dan %87.8’e düştüğü, doğruluğunda %67.3’ten %79.5’e çıktığı görülmektedir. Bunun yanında pozitif öngörü değerinin %68.8’den %82.8’e, negatif öngörü değerinin %50 den %71.4’e, spesifitenin ise %12.5’ten %62.5’e çıktığı görülmektedir (Tablo 6).

Tablo 6: SUV- max 2.5-4.8 bazal değerlerinde sonuçların karşılaştırılması.

Akciğer kanserinde erken dönemde tanı konularak ameliyat edilen hasta grubu, en iyi şekilde tedavi edilen ve en uzun sağ kalımın sağlandığı hasta grubudur. TNM evrelemesi tedavinin planlanması ve prognozun belirlenmesinde gereklidir. Evreleme ile hastalar operabl ve inoperabl olan hastalar olarak ikiye ayrılır. İnoperabl hastaların hangilerinin radyoterapi ve/veya kemoterapi göreceği belirlenir. Yeni tanı almış olan akciğer kanseri hastaların %26’sında mediyastinal lenf nodu tutulumu görülürken, %49’unda ekstratorasik metastazlar saptanır ve bu hastaların tamamına yakını inoperabıldır ⁴.

KHDAK’nin evrelenmesi, T evresinin değerlendirilmesi, mediyastinal lenf nodu invazyonunun saptanmasında ve uzak metastazların değerlendirilmesinde PET-BT’nin başarısı büyüktür ^5,6. Malign patolojiyi saptamadaki yüksek duyarlılığı nedeniyle 18F-FDG ile yapılan PET BT, KHDAK’nin evrelemesinde önerilmekte ve birçok klavuzda benimsenmektedir ^7,8. PET-BT akciğer hastalıklarında %93-97 sensitivite, %70-87 spesifite oranıyla hastaları noninvaziv olarak değerlendirme imkânı sağlamaktadır ⁹. Lenf nodları normal boyutta olan erken dönem metastatik hastalıkta PET-BT kullanımı BT’den daha üstündür ¹⁰. PET’in sınırlı uzaysal yer belirleme özelliği dezavantajlarından biridir. Bu sınırlı yer belirleme özelliği, PET ile BT’nin kombine edilerek kulanılması ile minimale indirilmiştir. Santral yerleşimli akciğer tümörlerinde, tümör ile mediyastinal lenf nodu ayrımında zorluklar yaşanabilir ¹¹. Malign hücrelerin F-18 FDG uptake oranı ve tümörün saptanabilirliği, tümörün boyutuna ve lezyondaki inflamasyon miktarına bağlı olarak değişir. Tümör basısına sekonder gelişen post obsrüksiyonel inflamasyon veya diğer inflamatuar süreçlerde PET-BT de yanlış pozitiflik saptanabilir ¹². Ülkemizde ve özellikle bölgemizde granülamatöz hastalıkların yaygın olarak görülmesi nedeniyle hastaların PET-BT’lerinde yüksek oranda yanlış pozitiflik saptanmaktadır. Bu nedenle çalışmamızda spesifite ve sensitivite düşük saptanmış ve PET-BT’nin yalancı pozitiflik oranı %31.1 olarak bulunmuştur. Bazal SUV-max değeri 2.5 kabul edildiğinde, 45 hastada SUV-max değeri 2.5’in üzerinde çıkmış ve bu hastaların 14’ünün patoloji sonucu benign gelmiştir.

Malign mezoteliyoma varlığında PET-BT de sıklıkla sirkumferansiyel, irregüler, hipermetabolik, lobule plevral kalınlaşma ve bazen plevral efüzyon izlenir.

PET-BT ile %88-96 duyarlılık, %88-92 özgüllük oranı ile malign mezotelyoma tanısının konulabileceği belirtilmiştir ^13,14. Bazal SUV değeri 2 kabul edilen bir çalışmada, benign-malign ayırımında duyarlılık %91, özgüllük %100 bulunmuştur ¹⁵. Bu çalışmamızda malignite için bazal SUV değeri 2,5 kabul edilmiştir. SUV değeri prognostik bir gösterge olarak da kullanılmakta olup yüksek SUV değeri kötü prognoz göstergesi olarak kabul edilmektedir. SUV değeri 3.5’in üzerinde olan hastalarda prognozun kötüleştiği hatta 10’un üzerinde olanlarda ise sürvinin önemli derecede azaldığı belirtilmiştir ¹⁵. Bu çalışmamızda plevral kalınlaşması olan ve PET CT de bazal değerin üzerinde FDG tutulumu gösteren 5 hasta tanı ve tedavi amacı ile opere edilmiş olup bu hastaların iki tanesinde patoloji sonucu malign mezotelyoma gelmiştir. Bu hastaların SUV değerleri 22.04 ve 13.1 olarak raporlanmıştır. Diğer 3 hastanın SUV değerleri ise sırayla 4.5, 2.57 ve 5.50 olarak raporlanmıştır. Patoloji sonuçları ise sırayla apse, nonspesifik inflamasyon ve hiyalin dejenerasyonu gelmiştir. Bu hastalardan SUV değeri 13.1 olan hastanın yaşam süresi 2 ay, SUV-max değeri 22.04 olan hastanın ise 5 ay olmuştur.

PET-BT’nin yaygın olarak kullanıldığı diğer bir alan soliter pulmoner nodüllerdir. Soliter pulmoner nodüller (SPN) çoğunlukla ileri yaşlarda görülmekte olup bir akciğer kanserinin habercisi olabilir. Benign pulmoner nodüller bazen büyüme göstererek PET tutulumu gösterebilir ve bu durum onları görüntüleme yöntemleri ile akciğer malignitelerinden ayırtedilmesini zorlaştırırabilir ¹⁶. Genel popülasyonda radyolojik tarama sonucu tespit edilen SPN‘lerin %5’i karsinom iken, 50 yaş ve üzeri hastalarda tespit edilen SPN’lerin %50’den fazlası karsinomdur ¹⁷. Bu çalışmamızda 20 hastada SPN tespit edildi. Bu hastaların 16’sında (% 80) karsinom saptandı ve bu hastaların %92.8’i 50 yaş üzerindeydi. Hastada kanser öyküsünün olması SPN için malignite riskini arttırmaktadır. Yapılan bir çalışmada soliter pulmoner nodüllerin %4’ü metastatik orijinli bulunmuştur ¹⁸. Bu çalışmamızda benzer şekilde SPN’li hastaların %5.8’inin metastatik tümör olduğu görülmüştür

Akciğer kanseri sıklıkla soliter bir nodül veya fokal radyolojik bir opasite şeklinde bulgu verir. Pulmoner nodüller’in yaklaşık %75’i akciğer grafisi ile tesadüfen saptanır. Radyolojik çekim sonrası nodül tespit edildiğinde ilk yapılması gereken bu nodülün malignite olasılığının dışlanmasıdır. Nodülün kalsifikasyon içermesi, düzgün sınırlı olması ve iki yıllık takibi süresince değişiklik göstermemesi benign olabileceğini düşündürse, bazen benign ve malign lezyonların radyolojik olarak benzer özellikler gösterebilecekleri bilinmelidir. Pulmoner nodülleri malign veya benign olarak ayırmada PET-BT yaygın olarak kullanılmaktadır. Toraks malignitelerinin tanısında yaygın olarak kullanılan PET BT de belirli SUV max değerleri baz alınsa da, tek başına bu değerler tanısal girişimsel işlemler için yegane belirleyici faktörler değildir.

Bazen PET BT de lezyonların radyolojik görüntüleri SUV-max ile uyumsuz olabilmekte ve yalancı pozitiflik veya yalancı negatiflik görülebilmektedir. Bu durumda hastaların malignite yönünden değerlendirilmesinde PET BT çekimi ile birlikte hastanın anamnezi, fizik muayene bulguları, lezyonun büyüklüğü ve büyüme hızı, lezyonun radyolojik özellikleri gibi farklı parametreler göz önünde bulundurulmalıdır. Yapılan değerlendirmeler sonucu malignite riski düşük hastalar takibe alınırken, malignite riski yüksek hastalar da, lezyonlara yönelik olarak İİAB, endobronşial ultrasonografi, transbronşial biyopsi veya cerrahi girişimler uygulanabilmektedir.

Yapılan meta- analizlerde SUV-max bazal değeri 2.5 kabul edildiğinde FDG-PET’in soliter pulmoner nodülleri benign-malign ayrımında duyarlılığı %90-100, özgüllüğü %69-95 olarak hesaplanmıştır. Çalışmamızda SUV-max bazal değeri 2.5 kabul edildiğinde duyarlılık %86.6 bulunmuştur. SUV değeri düşük çıkan hastalar ameliyat edilmeyip takip edilmişlerdir. Bu hastalar çalışmaya alınmadıklarından dolayı özgüllük yüzdesi hesaplanmamıştır.

Cerfolio ve ark. ¹⁹ yaptıkları bir çalışmada SUV değerinin 0-2.5 arasında olması %25 ihtimalle malign, 2.5-4.0 arasında olması durumunda %80 ve 4.1 den yüksek olması durumunda ise %96 oranında malign olma ihtimali olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmamızda SUV değeri 4.8 üzerinde olan 35 hastanın 29’unda (% 82.8) malignite pozitif gelmiştir.

Bazı bölgelerde farklılık göstermekle birlikte yanlış pozitifliğe granülamatöz hastalıklar, makrofaj içeren infeksiyonlar ve inflamasyonlar neden olabilmektedir. Çalışmamızda histopatolojik sonuçlara baktığımızda yanlış pozitifliğe tüberküloz, apse, antrakoz, intertisyel fibrozis gibi nedenlerin yol açtığı görülmektedir. Tüberkülozun yüksek oranda görüldüğü bölgelerde sadece PET-BT’nin mediastinal evrelemede kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir ²⁰. Literatürde malign SPN’lerin %70’i üst loblarda lokalize iken, benign SPN’lerin eşit dağıldığı vurgulanmıştır. Bu çalışmamızda 13 malign nodülden 9 tanesinin (%69.2) üst loblara yerleştiği görüldü ve bu sonuç literatürle uyumlu bulundu.

PET-BT’nin biyopsi yapılacak yeri belirlemede önemli olduğu, PET-BT’de yüksek FDG tutulumu gösteren mediyastinal lezyonların mediyastinoskopi sonucunda ancak %50’sinin malign patoloji olduğu görüldü. Mediyasten patolojilerinde tanısal işlem olarak mediyastinoskopinin altın sıtandart olduğu ve mediyasten patolojilerinde PET-BT’nin yalancı pozitiflik oranının yüksek olduğu görüldü.

Ayrıca bölgemizde granülomatöz hastalıkların yaygın olarak görülmesinden dolayı bu hastaların PET-BT’lerinde yüksek FDG tutulumuna bağlı olarak yanlış pozitiflik oranının yüksek olduğu görüldü. Toraks malignitelerini saptamada kullanılan PET-BT bazal SUV-max değeri 2.5 kabul edildiğinde; bazı vakalarda malign patolojileri saptamada yetersiz olduğu görüldü. Fakat bazal SUV-max değeri 4.8 kabul edildiğinde PET-BT’nin malign patolojileri saptamada daha etkin olduğu görüldü. SUV-max değerinin bir merkezden diğer bir merkeze farklılık göstermesi çoğunlukla yanlış sonuçlara neden olmaktadır. İleride yapılacak olan daha kapsamlı çalışmalar neticesinde bazal SUV-max değerinin standardize edilmesi ile daha doğru sonuçlar alınacaktır.