Böbrek travmaları, yaralanmalara ilişkin acil başvuruların yaklaşık %3’ünü oluşturur. Çoğu vakada kendiliğinden çözümlenme eğilimindedir, ancak künt böbrek travması, böbrekte basit bir morluktan renal pedikülün tamamen kopmasına kadar çeşitli şekillerde kendini gösterebilir ^1,2.

Polikistik böbrek hastalığı, öncelikli olarak böbreklerde olmak üzere kanallı organlarda kistlerin oluşmasıyla karakterize edilen kalıtsal bir bozukluktur. Otozomal dominant bir örüntüde kalıtsaldır ve yaklaşık olarak 1000 doğumda 400 ila 1/1000 oranında görülür. Kanlı idrar, böbrek taşları ve kronik böbrek yetmezliği gibi renal komplikasyonlar sıkça gözlenir. Ancak, kalp kapak anormallikleri, beyin anevrizmaları ve karaciğerde kistler gibi ekstral renal komplikasyonlar da olabilir ³. Künt karın travması tarafından tetiklenen önceden mevcut böbrek anormalliklerine sahip bireyler, özellikle bu komplikasyonlara karşı duyarlıdır. Kistlerle ilişkili kanama, polikistik böbrek hastalığı vakalarının %70’inde gözlenen sık bir durumdur, ancak kist rüptürüne bağlı şiddetli komplikasyonlar nadirdir⁴.

Bu çalışmada künt karın travması sonucunda çoklu kistik kanama gelişen bir polikistik böbrek hastalığı vakasını sunmaktayız.

Ellidokuz yaşındaki polikistik böbrek hastalığı öyküsü bulunan bir kadın hasta, trafik kazası sonrası bilinci kapalı bir durumda acil servise getirildi. Hasta; 2 yıldır son dönem böbrek yetmezliği olan ve haftada 4 gün diyaliz tedavisi görmekteydi ve böbrek nakli için uygun bir donör arıyordu. Retrospektif radyolojik incele-meler incelendiğinde, tüm abdomen magnetik rezonans görüntüleme (MRG)’si mevcuttu ve bilateral renal kistler görüldü (Şekil 1).

Şekil 1: Önceki MRG'de böbrek kistleri.

Acil serviste yapılan ilk değerlendirmede hasta bilincini kaybetmiş, soluk, hipotansif ve taşikardikti (Glas-kow Skoru: 3). Bu sırada kardiyak arrest meydana geldi ve hemen müdahale ile hastanın kalbi başarılı bir şekilde yeniden çalıştırıldı. Hastanın genel durumu kötü, batında belirgin bir distansiyon vardı. Üriner kateter yerleştirildiğinde gros hematüri görüldü. Laboratuar çalışmaları; hemoglobin 5 g/dL, normositer anemi mevcuttu. Platelet değeri 90.000, BUN:40mmol/L, Kreatinin:3 mg/dL idi. Diğer biyokimyasal parametreler normaldi. Radyoloji raporunda bilateral böbreklerde çok sayıda kistler ve bilateral retroperitonu tamamen dolduran hemorajik mayi görünümü mevcuttu (Şekil 2, 3).

Şekil 2: Acil serviste BT görüntüsü.

Şekil 3: Acil serviste BT koronal kesit.

Hasta genel durumu bozuk, unstabil olduğu için direkt olarak ameliyat odasına alındı. Operasyona 2 genel cerrahi uzmanı ve 2 ürolog katıldı. Hasta unstabil olduğu için standart orta hat laparotomi yapıldı. Karına girildikten sonra karaciğer tamamen doğal, dalak alt polde minimal sızıntı şeklinde kanama mevcuttu. Bilateral retroperitoneal sahayı tamamen dolduran bol miktarda hematom görüldü. Sol kolonun mobilizasyonu sonrası yaklaşık 2 litre kadar pıhtılaşmış kan boşaltıldı. Böbrek üzerindeki multipl kistlerden rüptür olduğu ve buralardan aktif kanamanın devam ettiği görüldü. Renal arter ve renal ven pedikülleri klemplenip kesildikten sonra 2/0 ipek sütür ile bağlandı. Üreter klipslendi. Nefrektomi uygulandı. Akabinde; sağ kolon serbestleştirildi. Sağ böbreğin de benzer durumda olduğu görüldü. Sağ nefrektomi de aynı şekilde yapıldı. Ameliyat sürerken hastada bir kez daha kardiyak arrest durumu gelişmiş olup yaklaşık 12 dakikalık müdahale sonrası hastanın kalbi tekrar çalıştırıldı. Dalak alt poldeki kanama durdurulamadı. Hasta hemodinamik olarak da unstabil olduğu için splenektomi uygulandı. Ameliyat esnasında yaklaşık 8 ünite eritrosit süspansiyonu verildi. Hasta entübe, genel durumu kötü bir halde yoğun bakım ünitesine gönderildi. Yoğun bakım ünitesindeki takibinde dissemine intravasküler koagülasyon tablosuna giren hastaya toplamda 10 ünite eritrosit süspansiyonu, 10 ünite taze donmuş plazma, 12 ünite havuzlanmış trombosit süspansiyonu (2’şer adet 6 ünitelik) verildi. Tekrar eden operasyonlara, gerekli intravenöz tedavinin tüm seçeneklerine rağmen kurtarılamadı. Postoperatif 30. Saatte ex oldu.

Kist kanaması, polikistik böbrek hastalığının (PKD) sık görülen bir komplikasyonudur, ancak kist rüptürü nadirdir. Özellikle önceden mevcut böbrek hastalığı olan hastalarda künt travma durumlarında bile PKD hastalarında kist rüptürüne ilişkin çok az vaka bildirilmiştir. Bu nedenle, PKD’li hastalarda kistik rüptürün optimal yönetimi, morbidite ve mortalite açısından iyi tanımlanmamıştır ⁵. PKD, otosomal dominant veya resesif kalıtımla meydana gelen bir hastalıktır. Otosomal dominant polikistik böbrek hastalığı, Amerika Birleşik Devletleri’nde bin kişiden 400 ila bininde 1’i etkileyen en yaygın şeklidir ve kronik böbrek hastalığının önde gelen genetik nedenidir ⁶. Bu hastaların yaklaşık %45’i 60 yaşına kadar olan süreçte son evre böbrek yetmezliğine ilerler ⁶.

Künt travma nedeniyle önceden mevcut böbrek patolojisinin böbrek hasarını artırdığı, belirgin piyelografi deformasyonuna neden olduğu bilinmektedir ⁷. Leslie ve arkadaşları ⁸, cerrahi işlemi önleme amaçlı bilateral nefrektomi gerektiren rüptüre polikistik böbrekler vakasını bildirdi. İntervansiyonel yöntemler, penetran böbrek yaralanmalarında başarılı sonuçlar göstermiştir, ancak künt travma bağlamında başarıları sınırlıdır. Hajjar ve arkadaşları, künt travma sonrası bilgisayarlı tomografi taramasında PKD’li, hemodinamik olarak kararsız bir hastayı ve grade 4 böbrek yaralanmasını bildirmiştir. Büyük çaplı sızma ile ilişkili sol renal arter psödoanevrizmasının selektif arteriyel kateterizasyonunu ve bobin embolizasyonunu gerçekleştirdiler ⁴. Acil serviste hemorajik şok ve kardiyak arrestle başvuran hastamız, ameliyata uygun değildi ve cerrahi dışı tedavi için uygun değildi. Bununla birlikte, hastamız son evre böbrek yetmezliğine sahipti ve böbrek nakli için adaydı. Hajjar ve arkadaşlarının bildirdiği hastada, travmadan önce minimal böbrek fonksiyon bozukluğu vardı. Biz hasar kontrol cerrahisi seçtik ve hemodiyaliz tedavisi gören, haftada 4 gün olan, böbrek nakli bekleyen kararsız bir hastada bilateral nefrektomi gerçekleştirdik. PKD ilerleyici bir hastalıktır ve böbrek nakli için önde gelen bir neden olup, hastamız diyalize gittiği sırada yaşamış olduğu travmayı deneyimledi. Bu hastalarda hiperakut rejeksiyon, gecikmiş greft fonksiyonu ve düşük greft sağkalım oranları, önceki büyük transfüzyonlarla da ilişkili olabilir ^9,10. PKD’li hastalarda künt travma sonrası acil bilateral nefrektomi, vakamızda olduğu gibi nadir bir zorunluluktur. Vakamızda açıkladığımız gibi cerrahi olmayan tedaviler mümkün olmasına rağmen, kararsız bir hastada bilateral nefrektomi kaçınılmazdı. Büyük kan kaybı sonrası hastanın hayatı kurtarılamadı.