Koronavirüs-2019 (COVID-19) pandemisi, dünya genelinde sağlık sistemlerini ve toplumları kökten etkileyen bir küresel olay olmuştur. Bu pandemi, inflamatuar romatizmal hastalıkların geniş klinik yelpazesinin ve çeşitli tedavi seçeneklerinin bulunduğu bir dönemde ortaya çıkmıştır, bu da sağlık uzmanlarını, araştırmacıları ve hastaları yeni zorluklarla karşı karşya bırakmıştır. Pandemi nedeniyle sağlık hizmetlerine erişimde yaşanan kısıtlamalar ve rutin tedavi süreçlerinde meydana gelen aksamalar, öncelikle hastaların karşılaştığı zorluklar arasında yer almaktadır¹. Ayrıca, bağışıklık sistemi modülasyonu için ilaç kullanılan hastalar, pandeminin erken döneminde COVID-19 enfeksiyon riskinin artırıp artırmadığı konusunda endişe duymuşlardır.

Spondiloartrit (SpA) ve romatoid artrit (RA), sık görülen inflamatuar romatizmal hastalıklar arasında önemli bir yer tutmaktadır. SpA, ortak genetik klinik özellikleri taşıyan bir grup inflamatuar romatizmal hastalıktır. Bu hastalığın temel belirtileri arasında ağrı, tutukluluk, yorgunluk ve spinal hareketlerde kısıtlılık bulunmaktadır². Romatoid artrit ise progresif eklem tutulumu ile karakterize otoimmun inflamatuar bir romatizmal hastalıktır. Ancak literatürde, özellikle SpA ve RA takipli hastalarda COVID-19 enfeksiyonu ile hastalık aktivitesi üzerine yapılan çalışmaların sayısı sınırlıdır. COVID-19 Global Rheumatology Alliance tarafından rapor edilen kayıtlardan elde edilen veriler, otoimmün inflamatuar romatizmal hastalıklarda hastalık aktivitesi ile hastaneye yatış arasında bir ilişki olmadığını gösterdi³. Ayrıca, İsviçre Klinik Kalite Yönetimi kohortundan elde edilen sonuçlar, COVID-19 enfeksiyonu sonrasında aksiyal SpA, RA ve PsA hastalarında hastalık aktivitesinde bir artış olmadığını rapor etti⁴.

COVID-19 pandemi sürecinde romatolojik hastalıklarla ilişkilendirilen risk faktörleri ve tedavi yaklaşımlarındaki adapte edilmiş stratejiler üzerine bir dizi çalışma ve rehber yayınlanmıştır ^5,6. Ancak romatizmal hastalıklar ile COVID-19 enfeksiyon riski arasındaki ilişki ve COVID-19 enfeksiyonun hastalık aktivitesini tetikleyip tetiklemediği ile ilgili cevaplanması gereken birçok soru mevcuttur. COVID-19 pandemisi öncesi ve pandemi döneminde inflamatuar romatolojik hastalıkların hastalık aktivitelerindeki potansiyel değişiklikleri anlamak, bu hastalıklarla mücadelede yeni stratejiler geliştirmek ve klinik uygulamalara rehberlik etmek açısından önemlidir. Bu çalışma inflamatuar romatizmal hastalıklar (SpA ve RA) ile non-inflamatuar romatizmal hastalıklar (nİRH) gruplarındaki hastalarda, COVID-19 pandemisi öncesi ve sonrasındaki ağrı, yorgunluk ve hastalık aktivitesindeki değişiklikleri değerlendirerek, pandeminin hastalıklar üzerindeki potansiyel etkilerini anlamayı ve gelecekteki sağlık hizmeti planlamalarına katkıda bulunma amacını taşımaktadır.

Katılımcılar:
Bu retrospektif gözlemsel tek merkezli çalışmaya, Karadeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon/ Romatoloji polikliniğine başvuran, Assesment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) Spondiloartrit sınıflandırma kriterlerini karşılayan SpA’lı⁷ ve ACR/EULAR Romatoid Artrit sınıflandırma kriterlerini⁸ karşılayan RA’lı hastalar dahil edilmiştir. Kontrol grubu olarak non-inflamatuar romatizmal hastalar(niRH) alınmıştır.

Gönüllülerin araştırmaya dahil edilme kriterleri:
18 yaşından büyük olmak, SpA ve RA hastalık tanısı ile takip edilmekte olmak, non-inflamatuar hasta grubu için ise FTR polikliniğine başvuran mekanik veya dejeneratif bir hastalığa sahip olmak ve yazılı bilgilendirilmiş onam formunu imzalamış olmak.

Gönüllülerin araştırmaya dahil edilmeme kriterleri:
Malignite tanısı almış olmak, sistemik enfeksiyon kaynaklı hastalığa sahip olmak, gebe veya laktasyon döneminde olmak.

Bu kriterlere uygun hastalar, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Etik Kurulu'ndan 2020/200 protokol numarası ile etik kurul onayı alındıktan sonra çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmanın tüm süreci boyunca etik kurallara uygunluk prensipleri göz önünde bulundurulmuştur.

Hastaların İzlemi ve Değerlendirilmesi
Hasta gruplarının poliklinik/klinik izlem parametreleri ve demografik özellikleri kaydedildi. SpA ve RA hastalarının pandemi öncesi ve pandemi sonrası hastalık aktiviteleri, görsel analog skala (VAS) ile ölçülen ağrı ve yorgunluk sonuçları belirlendi. AS hastalarında hastalık aktivitesini değerlendirmek için Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAI)⁹, hasta global değerlendirmesi (HaGD), doktor global değerlendirmesi (DrGD), ve akut faz yanıtı (eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein) kullanıldı. RA hastalarında ise hastalık aktivitesi için DAS-28,¹⁰, hassas eklem sayısı, şiş eklem sayısı, akut faz yanıtı, HaGD, DrGD değerleri göz önünde bulunduruldu. nİRH grubunda ise pandemi öncesi ve sonrası VAS-ağrı, HaGD, DrGD ve VAS-yorgunluk sonuçları rapor edildi.

İstatistiksel Analiz
Bu çalışmada istatistiksel analizler, Statistical Package for Social Sciences (SPSS v23, IBM, Armonk, NY) yazılımı kullanılarak yapılmıştır. Değişkenlerin normallik dağılımını analiz etmek için Shapiro-Wilk testi uygulanmıştır. Kategorik değişkenlerin oranları ile sürekli değişkenlerin ortalama, standart sapma (SS) değerlerini hesaplamak için tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır. Grupların karşılaştırılmasında sürekli değişkenlerin ortalama için Student's t-testi, oranların karşılaştırılmasında Ki-kare veya Fisher'ın kesin testi kullanılmıştır. Gruplar içindeki tekrarlayan ölçümler arasındaki farklar için eşleştirilmiş örneklem T testi uygulanmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p < 0.05 kabul edilmiştir.

Çalışmaya, yaş ortalaması 44.4±12.4 yıl olan 75 SpA'lı hasta (53 E, %70.7) ve yaş ortalaması 48±12.7 yıl olan 30 RA'lı hasta (3 E hasta, %10) dahil edilmiştir. nİRH grubunda (yaş ortalaması: 44.7±15.3, 27 E hasta), 23 myofasial ağrı sendromu, 16 osteoartrit, 30 mekanik bel ağrısı ve 14 farklı mekanik ağrıya sahip hasta yer almaktadır. İnflamatuar romatizmal hastalıklar (SpA ve RA) ve non-inflamatuar romatizmal hastalıklar grupları arasındaki demografik ve klinik özellikler Tablo-1'de özetlenmiştir.

Tablo 1: İnflamatuar Romatizmal Hastalıklar ve Non-İnflamatuar Romatizmal Hastalıklar grupları arasındaki demografik ve klinik özellikler

Pandemi öncesi ve sonrası dönemde hastalık aktivitesiyle ilgili veriler Tablo 2’de belirtilmiştir. SpA grubunda VAS-Ağrı skoru pandemi öncesi ortalama değeri 3.5±2.78, son ziyarette ise 4.28±2.7 olarak saptanmıştır (p=0.060). HaGD pandemi öncesi ortalama değeri 3.5±2.59, son ziyarette ise 4.28±2.76 olarak belirlenmiştir ve artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.040) fakat bu istatistiksel anlamlı artış DrGD’de saptanmamıştır. Pandemi öncesi ile karşılaştırıldığında son vizitte ortalama ESR(15.09±13.33, 18.83±15.51, sırasıyla) ve ortalama-BASDAI skorunda (2.48±1.93, 3.41±2.13, sırasıyla) istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanmıştır (p=0.027, 0.003 sırasıyla).

Tablo 2: Spondiloartrit, Romatoid Artrit ve non-İnflamatuar Romatizmal Hastalık Gruplarında Pandemi Öncesi ve Sonrası Arasındaki Değişiklikler

RA grubunda ise pandemi öncesi ve son vizit karşılaştırmasında sayısal farklılıklar saptanmış olmasına karşın bu değerler istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05). VAS-Ağrı skoru pandemi öncesi ortalama değeri 3.66±2.45, son ziyarette ise 4.52±2,96 olarak belirlenmiştir. RA’da hastalık aktivitesini değerlendiren DAS28 skoru pandemi öncesi 2.58±1.33 iken son vizitte 2.91±1.72 olarak saptanmıştır (p=0.275).

nIRH grubunda ise VAS-ağrı, PtGA, PhGA ve VAS-yorgunluk değerleri pandemi öncesi ile karşılaştırıldı-ğında son vizitte istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanmıştır (p<0.001). Pandemi öncesi ortalama VAS-Ağrı skoru 3.95±2.62, son ziyarette ise 5.11±2.09 olarak saptanmıştır (p<0.001). Pandemi öncesi ortalama HaGD ve DrGD skorları sırasıyla 3.96±2.57 ve 3.47±2.28, son ziyarette ise 5.1± 2.0 ve 4.49±1.88 olarak saptanmıştır (p<0.001).

İnflamatuar veya otoimmün romatizmal hastalıklara sahip bireylerin, genel popülasyonla kıyaslandığında hem hastalıkları hem de kullandıkları immünsupresif ajanlara bağlı enfeksiyon riski ve ciddiyeti açısından daha yüksek bir risk altında oldukları bildirilmiştir¹¹. Aynı zamanda, romatolojik hastalıklarda ileri yaş (>60 yıl), yüksek hastalık aktivitesi ve eşlik eden komorbiditelerin (pulmoner hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği vb.) enfeksiyon riskini artırdığı ve enfeksiyona bağlı yatış oranını yükselttiği gösterilmiştir^12,13. Ancak, son çalışmalar, romatolojik hastalıklarda COVID-19 enfeksiyon riskinde beklenenin aksine bir artış olmadığını bildirmiştir (14). Bununla birlikte, romatolojik hastalıklarda COVID-19 pandemisi sürecinde sağlık hizmetlerine erişimdeki kısıtlamalar ve rutin tedavi süreçlerindeki aksamalar, domino etkisiyle tedavi uyumsuzluğuna, hastalık aktivitesinde artışa ve ilerleyen dönemlerde fiziksel dizabilite, yaşam kalitesinde bozulma ve işgücünde azalmaya neden olabilir. Literatürde inflamatuar romatolojik hastalıkların pandemi öncesinde ve pandemi dönemindeki hastalık aktivitesindeki potansiyel değişikliklere dair yeterli veri bulunmamaktadır.

2020 yılında Ciurea A ve ark.⁴ COVID-19 pandemisi sırasında uygulanan virüs kontrol önlemleri nedeniyle romatoloji hizmetlerine erişimde yaşanan kısıtlamaların inflamatuar romatizmal hastalıklar üzerindeki etkisini araştırdı. İsviçre Klinik Kalite Yönetimi kohortundan 666 aksiyal SpA, RA ve PsA hastasını içeren bu çalışma, Ocak-Haziran 2020 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Hastalık aktivitesi, relaps ve diğer klinik parametreler, yüz yüze ziyaretler ve/veya bir akıllı telefon uygulaması aracılığıyla değerlendirilen hasta bildirimiyle incelendi. Üç dönem (COVID-19 öncesi, sırasında ve sonrasında), her biri 2 ay süren, karşılaştırıldı. Pandemi sırasında ilaç uyumsuzluğu yaşayan hastalardaki hafif artış, özellikle aksiyal SpA grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir düzeye ulaştı. Ancak, hastalık alevlenmesi yaşayan hastalardaki oranlar stabil seyretti ve aksiyal SpA, RA ve PsA hastalarında hastalık aktivitesinde belirgin bir artış gözlenmedi. SpA hastalarının dahil edildiği ReumaCoV-Brezilya kayıt kütüğünün kesitsel analizinde de COVID-19 sonrası hastalık aktivite değerlerinde anlamlı değişiklik tespit edilmedi¹⁵. Bizim klinik çalışmamız da literatürün aksine, SpA hastalarında pandemi öncesine göre pandemi sonrasında özellikle ağrı, global hasta değerlendirmesi ve hastalık aktivitesi parametrelerinde belirgin bir artış olduğunu göstermektedir. Pandemi sonrası hastalık aktivitesindeki artışın nedenleri ve klinik önemi konusunda derinlemesine daha fazla analiz yapılması, tedavi stratejilerinin ve hastalık yönetiminin daha iyi anlaşılması için önemlidir.

Romatoid artritli hastaların genel popülasyonla karşılaştırıldığı gözlemsel çalışmaların çoğunda, COVID-19 ilişkili ağır enfeksiyon geçirme riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir^16,17. RA'lı hastalarda COVID-19 aşılaması öncesi ve sonrasında hastalık aktivitesi değerlendirildiğinde remisyon veya düşük hastalık aktivitesine sahip hastalarda COVID-19 aşılarının hastalık aktivitesi üzerinde anlamlı bir etki veya nüks riski oluşturmadığı gözlenmiştir ¹⁸. Pandemi döneminde RA’lı hastaların sağlık hizmetlerine erişimindeki zorluklar, ilaç teminindeki sıkıntılar, kaygı ve sosyal izolasyon gibi faktörlerle karşılaştıkları bildirilmiştir^19,20 . Ancak, bu sürecin hastalık aktivitesi üzerine etkisini açıklayıcı verilerin yetersiz olduğu unutulmamalıdır. COVID-19 öncesi, sırasında ve sonrasında hastalık aktivitesinin değerlendirildiği bir çalışmada hastalık aktivitesinde değişiklik olmadığı rapor edilmiştir¹⁵. Benzer şekilde, bizim çalışmamıza dahil edilen RA'lı hastalarda pandemi öncesi ve sonrası karşılaştırmasında hastalık aktivite ölçekleri yanı sıra ağrı ve yorgunluk skorlarında da anlamlı bir fark saptanmamıştır. Buna karşın n-İRH grubunda takip edilen hastaların ağrı, yorgunluk skorlarında artış saptanmıştır.

Çalışmamızın bazı limitasyonları bulunmaktadır. Bu çalışma retrospektif gözlemsel bir tasarıma sahiptir ve bu nedenle sonuçların doğrulanabilmesi için daha geniş bir hasta grubunu içeren, prospektif bir izleme dayalı çalışmaların yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca, çalışmada belirtilen etkilerin bir kısmı, sağlık hizmetlerine erişimdeki kısıtlamalara bağlanmıştır. Ancak, bu kısıtlamaların spesifik nedenleri ve lokal faktörler daha detaylı bir şekilde ele alınmamıştır.

Sonuç olarak, bu çalışma, Türkiye'deki non-inflamatuar ve inflamatuar romatizmal hastalıklardan SpA ve RA'da pandemi öncesi ve sonrası döneminde hastalık aktivitesi, ağrı ve yorgunluk gibi belirli klinik ölçütlerdeki değişiklikleri göstermektedir. SpA hastalarında pandemi sonrası akut faz yanıtı ve hastalık aktivite ölçeklerinde artış gözlenirken, RA'lı hastalarda belirgin değişiklik saptanmamıştır. Ayrıca, non-inflamatuar gruptaki hastalarda ağrı, yorgunluk skorlarında artış olduğu gözlenmiştir. Bu bulgular, romatolojik hastalıkların yönetiminde pandeminin yarattığı zorlukları anlamak ve gelecekteki salgın durumlarında daha etkili müdahaleler geliştirmek açısından önemlidir.