Guillain-Barre Sendromu (GBS) periferik sinir ve sinir köklerinin akut, enflamatuvar, demiyelinizan hastalığıdır. GBS son 50 yıldır 30’un üzerinde toplum temelli çalışmaya konu olmuştur. Hastalık dünya çapında oldukça düzgün bir dağılım göstermektedir ve insidans oranları da büyük olasılıkla oldukça dengelidir ¹. Daha önceki yıllara ait çalışmalar yıllık insidansın 100.000 kişide 1,0-2,0 arasında olduğunu gösterirken, 1980 yılından sonra yapılan çalışmalarda 100.000 ‘de 2,7’ye yükselmiştir ^2,3. Bu artışlar az sayıda olguya dayanmaktadır ve hastalığa karşı bilinçteki ve hastalığın doğrulanmasındaki artışla açıklanabilir ³. GBS patogenezine ait veriler değişik klinik çalışmalara ve çok merkezli araştırmalara dayanmaktadır. Bu hastane tabanlı klinik çalışmada Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği’nde GBS tanısı almış 14 hastanın klinik, elektrofizyolojik, BOS analizi ve tedavi sonuçları sunuldu.

Çalışma, bulunduğu çevrede verdiği hizmet açısından bölge nüfusunu temsil ettiği düşünülen ve İstanbul'un Anadolu yakasında hizmet veren iki büyük hastaneden birisi olan Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yapıldı. 1 Ocak 2001 ve 30 Temmuz 2003 tarihleri arasında hastanemize başvurmuş ve yatarak takibi yapılmış tüm GBS olguları değerlendirildi. GBS varyantları farklı alt başlıklarda kaydedilirken, önce GBS tanısı almış fakat sonra kronik enflamatuvar demiyelinizan polinöropati ve diğer nedenlere bağlı demiyelinizan polinöropati tanıları almış (yanlış pozitif) vakalar çalışma dışına alındı. Her hastaya ait yaş, cinsiyet, öncesine ait bilgiler, hastane yatış süreleri, klinik bulgular, uygulanan tedaviler, yoğun bakım ünitelerinde takipleri, yatış ve çıkış anlarında yapılan muayene bulguları ve komplikasyonlar kaydedildi. Hastaneye yatışında desteksiz yürüyebilen hastalar hafif ve desteksiz yürüyemeyen hastalar ağır olarak tanımlandı ⁴. Asbury ve Comblath’ın sınıflandırmasında tanı ölçütleri arasında sözü geçmeyen elektromiyografi, GBS klinik tanısı kuşkulu olduğunda – bizim çalışma grubumuzdaki 8 olguda – yapıldı ⁵. Hastanede kalış dönemi dahil 2 ay sonrasında hastalar yeniden değerlendirildi. Desteksiz yürüme iyi prognoz olarak kabul edildi ⁶. GB’ ye ait klinik bulguların başlangıcından üç hafta öncesine kadar olan GB ile ilişkili olaylar – kanser, cerrahi girişim, aşılama, hamilelik – sorgulandı. Dosya kayıtları, çıkış notları ve hemşire takip- tedavi çizelgeleri değerlendirilerek GBS öncesinde (< 3 hafta) yaşanan soğuk algınlığı, üst solunum yolu enfeksiyonları, gribal enfeksiyon, gastroenterit ve ishal varlığı araştırıldı. Veriler sıklık analizi ile değerlendirildi. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi ve sürekli verilerin analizi için ise T testi kullanıldı.

Tanımlanan süreç içinde GBS tanısı alan 14 olgunun 9(%64,3)’u erkek ve 5(%35,7)’i kadındı. Yaş ortalaması 42,86±21,38 (A:13–84) yıldı. Altı kişiden oluşan hafif olgular için yaş ortalaması 30±17,16 (A:13– 56) ve ağır olgular (n=8) için yaş ortalaması 52,5±19,76 (A:21–84) yıldı. Hastanede kalış süreleri ortalaması 17,28±17,66 (A: 3–70) gündü. Tüm olgularda beyin omurilik sıvısı (BOS) analizinde albüminhücre disosiasyonu mevcuttu. BOS protein değerleri ortalaması 113,85±64,51 mg/dL (A: 23–216, Medyan: 89) olarak bulundu. İki aylık takip sürecinde gözlenen hastaların 7(%31,8)’si iyi prognozluydu ve 2 olgunun da destekle yürüyebildiği not edildi. Olguların 4(%18,2)’ünde morbidite tespit edilirken, 1(%4,5) hasta kaybedildi. Hastaneye yatış döneminde olguların 8’inde EMG incelemesi yapılabilmişti. Olguların 5(%22,7)’inde aksonal ve demiyelinizan tipte tutulum tespit edilirken, 2(%9,1)’sinde demiyelinizan polinöropati ve 1(%4,5)’inde motor ve duyusal polinöropatik tutulum bulguları mevcuttu. EMG bulguları ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,4). Olgulara ait tanımlayıcı ve klinik özellikler Tablo.1’de gösterilmiştir.

Olguları tanımlayıcı bilgiler.

İleri yaş grubundaki insanların daha ağır tablolarla kliniğe geldiği gözlenmekle birlikte, 50 yaş sınırında değerlendirildiğinde farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p=0.39). Dört hasta (%28,6) yoğun bakım ünitesinde ve solunum desteğiyle takip edildi. Tablo.1’de görüldüğü gibi ağır vakalara ait hastanede kalış sürecinin ve yoğun bakım ihtiyacının istatistiksel olarak anlamlı farklılık yaratacak düzeyde olduğu tespit edildi. Hastalara ait tedaviler değerlendirildiğinde 6 vaka (%42,9) destek tedavisiyle, 4 vaka (%28,6) 1 gr i.v. steroid / gün, 2 vaka (%14,3) 10 gr i.v. immünglobulin ve 2 vaka (%14,3) steroid+immünglobulin tedavileriyle takip edildi. Tedavi protokolleriyle prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p=0.12). GBS ile ilişkilendirilebilecek olaylar Tablo.2’de gösterilmiştir. Bu olayların polinöropati başlangıcından önce ne zaman olduğu veya varlığı ile prognoz arasında bir ilişki tespit edilemedi(p=0.08). Bu faktörlerin vakaların hafif veya ağır olmasıyla da ilişkili olmadığı gözlendi(p>0.05). GBS ve mevsim ilişkisi değerlendirildiğinde 6 vakanın (%42,9) sonbaharda hastalandığı gözlendi.

GBS öncesi ilişkili olabilecek olaylar.

Polio olgularının eradike edilmesinden sonra GBS gevşek paraparezinin en sık rastlanılan nedeni haline gelmiştir ve insidansı düşük olmakla birlikte gençlerde ortaya çıkan kalıcı sakatlığın toplam etkisi, önemli bir sağlık sorunudur ⁷. GBS’nun heterojenliği ve kesin tanı koydurucu standart bir testin bulunmaması hastalıkla ilgili popülasyon çalışmalarında karışıklığa yol açmaktadır. Hastane tabanlı bu çalışmada Kartal Eğitim Hastanesi’nde takip ve tedavileri düzenlenen, son üç yıl içinde gördüğümüz GBS olguları sıklık, klinik ve prognostik faktörler açısından geriye dönük ve ileriye dönük olarak değerlendirildi. Ülkemizde GBS hakkında yeterli epidemiolojik ve klinik çalışmalar olmadığı için hastalık hakkındaki bilgilerimiz ve yeni tedavi stratejileri literatür ışığında tartışıldı.

GBS, ender olmakla birlikte sporadik olarak ortaya çıkmaktadır, küçük epidemiler bildirilmiştir ⁸. Nörolojik belirtilerin ortaya çıkmasından önceki ay içinde, sıklıkla enfeksiyon (solunum veya gastrointestinal sistem enfeksiyonu) öyküsü bir kuraldır ve GBS oluş sıklığında sonbahar ve kış mevsimlerinde artış vardır [–]. Aslında GBS insidansında yaz aylarında büyük bir artış görülen Çin’in kuzeyi dışında, hastalığın insidansında tutarlı bir mevsimsel özellik yoktur. Bu tür bir artış, o bölgede GBS patogenezinde mevsimsel bir enfeksiyonun rol oynadığını kuvvetle düşündürmektedir ¹³. GBS olgularında, kısa bir süre önce geçirilmiş Campylobacter enfeksiyonuna ilişkin serolojik ispatların sıklığı , %26 ile %36 arasında değişen oranlarda rapor edilmektedir ^14,15. Campylobacter lipopolisakkarid glukokonjugatlarının akson hücresi ya da Schwan hücresi glukolipitleriyle epitopları paylaştığı, otoimmün yanıtları uyararak nöropatiye neden olduğu öne sürülmektedir [–]. Gastrointestinal enfeksiyon sonrası gelişen GBS olgularının yaklaşık üçte birinde aksonal yıkım ilerlemektedir ¹⁷. Bizim çalışmamızda literatürdeki bazı raporlara benzer biçimde GBS oluşumunda zamansal bir ilişki tespit edilemedi. Çalışmamızdaki veriler GBS’nun yaz aylarında artış olduğunu desteklemekteydi ve bunun da o süreçte meydana gelen gastrointestinal enfeksiyonlarla ilişkili olduğu düşünüldü ¹. Diğer dikkati çeken bir husus ta Campylobacter enfeksiyonu sonrası gelişen 3 GBS olgusunun 2’sinde elektromyografi bulgusu olarak aksonal yıkım izlendi. Literatür verilerinden ¹⁷ yüksek bir oran olmasına rağmen sayı azlığı nedeniyle istatistiksel bir karşılaştırma yapılamadı.

Daha öncesinde yapılan çalışmalarda GBS olgularında cinsiyet ve yaş farklılığına işaret eden raporlar vardır ^10,18. İlerleyen yaşla birlikte hastalığın insidansında doğru orantılı sayılabilecek bir artış görülmektedir; bu artış, yaşlılarda azalan bağışıklık baskılayıcı mekanizmalar ve bunun sonucunda otoimmün hastalıklara karşı artan yatkınlıkla uyumludur. Erkekler hastalığa kadınlara göre daha sık tutulmaktadır ve oran 1,25 : 1’ dir ¹⁹. Bizim çalışmamızda da benzer biçimde erkeklerde daha fazla sıklıkta gözlenmekteydi ve diğer çalışmalarda olduğu gibi yaşla GBS arasında doğrusal bir ilişkinin varlığı tespit edildi [–,,–]. GBS olgularının çoğu kabul edilen tanı kriterlerine uymaktadır ancak ne yazık ki bu klinik tanımlama bir grup heterojen patolojik durumu kapsamaktadır ⁵. Akut enflamatuvar demiyelinizan poliradikülopati, geri kalanın da akut motor ya da motor ve duyusal, aksonal nöropati olduğu düşünülmektedir ¹⁴. Ayrıca, popülasyon çalışmalarının hiç biri GBS’nun farklı alt tiplerini ayırt etmeye yetecek bir şekilde düzenlenmemiştir ⁶. Bizim çalışmamızda da miyelopati(n=2), kronik enflamatuvar demiyelinizan nöropati(n=4) olgularının önceleri GBS yanlış tanısıyla takip edildiği gözlendi. Bu olgular çalışma dışına alınmakla birlikte hastane tabanlı ve tek merkezli bu çalışmamızda alt grupları ayırt edecek yeterli sayıda hastamız olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Yalnızca sıklık oranı tespit edildi.

Geniş hasta serileri, popülasyon çalışmaları ve geniş kapsamlı kontrollü çalışmalar aşağıdakilerin prognoz açısından olumsuz faktörler olduğu tutarlı bir şekilde ortaya koymuştur: ileri yaş, geçirilmiş gastrointestinal enfeksiyon, Campylobacter enfeksiyonu için serolojik kanıtlar ya da gaita kültürü kanıtları, ağır akut hastalık (yapay solunum gereksinimi ya da üst ekstremitelerde ileri derecede güçsüzlük) akson dejenerasyonuna ilişkin elektrofizyolojik kanıtlar ve plazma değişimi ya da intravenöz immünglobulin tedavisinin yapılmamış olması ^14,25,26. İleri yaş grubunda hastalar daha kötü belirtilerle gelmekte ve hastalık daha ağır seyretmektedir. Çok değişkenli analizlerde prognozu etkileyen tek faktörün yaş olduğu gözlenmiştir ^6,20,22. Bizim çalışmamızda olguların %71,4’ünde hastalığın hafif formu izlenirken 4 (%28,6)’ünde ağır seyrettiğini bulduk. Benzer çalışmalarda hafif olgularla ilgili oranlar %19–24 arasında değişen oranlarda rapor edilmekteydi ^6,22,25. Çalışmamızda hastalığın şiddeti ile yaş ve cinsiyet arasında bir ilişki tespit edilemedi. Benzeri biçimde yaş ve cinsiyetin prognozu belirlemede etkisi olmadığı gözlendi.

Klinik bulgularla ilgili veriler daha çok hafif veya orta seyirli vakalara dayandırılırken, GBS’na ait tedavi protokolleri daha çok ağır vaka alt gruplarıyla sınırlıdır ^6,27,28. Hastalığın başlangıcından sonra nörolojik kusurun doruğa çıktığı andan itibaren başlayan durulma evresi son derece değişkendir, birkaç gün de birkaç hafta da sürebilir. Bu süre ilerleme evresinde veya başka bir ifadeyle ilk evrede plazma değişimi ve intravenöz immünglobulin kullanımıyla oldukça kısalmıştır ²⁹. Hastanemizin hitap ettiği hasta potansiyeli ve yapısı itibariyle sosyal güvence yokluğu önemli bir problemdir. Bu yüzden hastalarımızın takibinde adı geçen tedavi yöntemlerinden yeterince faydalanma olanağımız olmamıştır. Üçü yoğun bakım ihtiyacı ile yoğun bakım ünitesinde takip edilen dört vakada intravenöz immünglobulin tedavi uygulanmış ve diğer vakalarla karşılaştırıldığında tedavi protokolleriyle prognoz arasında istatistiksel bir ilişki kurulamamıştır. Tedavi gruplarını değerlendirme için hasta sayısının azlığı ve hasta kriterleri aynı özellikte olmayan hastaların değişik tedavi almaları bu çalışmanın kısıtlılıkları olarak göze çarpan hususlardır. GBS ile ilgili klinik ve prognostik verilerin değerlendirilmesinde daha büyük ve çok merkezli ya da toplum tabanlı çalışmalara ihtiyaç vardır.