Preoperatif kontrol edilemeyen plevropulmoner enfeksiyon, travma ve preoperatif radyoterapi uygulanması predispozan faktörlerdir ^1,4,7,8. Postoperatif mekanik ventilasyon uygulanmasına bağlı olarak da BPF gelişebilir ^1,4,7-9. BPF pnömotoraksa benzemekle birlikte; farklı olarak, distal hava değişim ünitelerinden çok, proksimal hava yolları plevra ile ilişkilidir ².

Torasik cerrahi sonrası geç dönemde BPF gelişen olgumuzun klinik ve radyolojik bulgularını sunarak literatür bilgileri ile tartışmayı amaçladık.

Hastanın yapılan fizik muayenesinde, sağ hemitoraksın solunuma katılmadığı, dinlemekle sağ hemitoraksta solunum seslerinin alınmadığı ve sol akciğer bazalinde ince krepitan raller olduğu saptandı.

Olgunun radyolojik incelemelerinden P-A akciğer grafisinde, sağ hemitoraksta üst ve orta zonlarda hiperlusensi ile alt zonda seviye veren radyoopasite izlendi. Mediasten ve kalp sağa deplase görünümdeydi (Resim 1).

Resim 1: P-A Akciğer grafisinde; mediasten ve kalp sağa deplase görünümdedir. Sağ hemitoraksta üst ve orta zonlarda hiperlusensi ve alt zonda seviye veren radyoopasite izleniyor.

Kontrastlı toraks BT incelemesinde, sağ hemitoraksta, plevra boşluğunda apeksten bazale kadar uzanan, hava-sıvı seviyesi ile plevrada kontrast tutulumu dikkati çekmekteydi. Bu bulgular bronkoplevral fistül lehine değerlendirildi (Resim 2).

Resim 2: Toraks BT’de; postoperatif gelişmiş bronkoplevral fistülün (a) mediasten ve (b) parankim penceresindeki görünümleri. Mediasten yapıları sağa deplase olup sağ hemitoraksta, plevra boşluğunda, apeksten bazale kadar uzanan hava-sıvı seviyesi ile plevrada kontrast tutulumu izleniyor.

Göğüs cerrahisi kliniğince hastaneye yatışı yapılan hastaya, tüp torakostomi ve antibiyotik tedavisi uygulandı. Hastanın klinik takibinde, plevral tüp dreninden uzun süreli ve bol miktarda hava gelmesi de BPF tanımızı destekledi.

Bronşial güdüğün rekürren tümörü ve/veya enfeksiyonu sebebiyle geç BPF geliştiği düşünülen hastanın genel durumunun kötü olması nedeniyle bronkoskopi yapılamadı. Hastaneye yatışının 8. gününde hasta eksitus oldu.

Plevral mesafedeki hava varlığının sebepleri

Bronkoplevral fistül sebepleri

Pulmoner rezeksiyon sonrasında gelişen çeşitli komplikasyonların tanısında radyolog önemli rol oynar. BPF’nin radyolojik bulguları şunlardır ^1,2 ;

a) Rezidüel intraplevral hava alanında sürekli artış
b) Hava-sıvı seviyesi görülmesi
c) Mevcut hava-sıvı seviyesindeki değişiklik
d) Tansiyon pnömotoraks gelişmesi
e) Mediastenin preoperatif pozisyonuna geri dönmesi
f) Ara sıra gelişen aspirasyon pnömonisidir.

Postoperatif gelişen ateş, hemoptizi, prodüktif öksürük ve plevral drende bol miktarda persistan havanın varlığı durumunda, BPF’den şüphelenilmelidir ². Hastamızı polikliniğe getiren şikayeti de pürülan balgam ve öksürük idi. Hastamıza, preoperatif ya da postoperatif dönemde radyoterapi uygulanmamakla birlikte cerrahi rezeksiyonun sağ akciğere uygulanmış olması, BPF gelişiminde predispozan faktördür.

BPF genellikle bronşial güdükten gelişir. Postoperatif erken dönemde, bronşial sızıntı nadirdir. Genellikle bronşların hatalı kapatılmasından kaynaklanır. Geç BPF daha sıktır ve genellikle bronşial güdüğün enfeksiyonu veya rekürren tümörü sebebiyledir ¹. Bizim olgumuzda da ikinci operasyondan 6 ay sonra geç BPF gelişmişti.

Bazen BPF’de, rezidüel aralık plevral fibrozis ve skar dokusuyla çevrelendiğinden, takip grafilerde hava alanlarında değişiklik görülmeyebilir. Bu durumda, direkt grafideki BPF işaretlerinden “plevral hava artışı” görülmez. Aynı zamanda, yoğun skar gelişimi, mediastinal şifti de engelleyebilir. Bu durum, fistülün “flap valv” tipidir ve kendi kendine iyileşebilir ².

BPF’nin tanısında BT yararlı bir yöntemdir. Plevral alandaki hava-sıvı koleksiyonunu ve hava yolundan veya akciğer parankiminden plevral alana olan fistül traktını BT gösterir ¹. Westcott ve Volpe ¹⁰, BT’nin BPF tanısındaki yerini göstermek amacıyla, 20 hastada yaptıkları çalışmada; hastaların % 50’sinde standart ya da ince kesit BT ile BPF’de fistül traktını gösterebilmişler. Diğer % 50 hastada ise persistan lokalize hava-sıvı koleksiyonu ya da postoperatif hava sızıntısı BPF’yi düşündürmüş. Bizim hastamızda, BT’de fistül traktını izleyemedik. Sağ hemitoraksta, plevral mesafede apeksten bazale kadar uzanan hava-sıvı kolleksiyonu izledik.

Sonuç olarak; pnömonektomili hastalarda plevral mesafede hava ya da persistan hava-sıvı koleksiyonu BPF’yi düşündürmelidir. İnvaziv bir yöntem olmayan ince kesit BT ile fistül traktı gösterilebilir. BT ile fistül traktı gösterilemeyen durumlarda ise klinik korelasyon, bronkoskopi veya SPECT ile ventilasyon görüntüleme yapılabilir. Yine klinik olarak plevral alana boyayıcı maddeler verilerek, balgamda renk değişikliği görülebilir. BPF’nin en iyi tedavisi önlenmesidir.