Peroneal tendon instabiltesi daha çok bale dansçılarında ve su kayağı gibi sportif aktivitelerden sonra nadir olarak görülmektedir ^1,2,3,4. Peroneal tendon instabilitesinin mekanizması genellikle ayak bileğinin zorlu pasif supinasyonunu takiben aktif eversiyon ve dorsifleksiyonu sonucu olmaktadır ⁵. Bu instabiliteyi kolaylaştırıcı faktörler de söz konusu olabilmektedir. Özellikle fibulanın distal ucunun arka yan kısmındaki peroneal tendonların geçtiği oluğun düz veya konveks olması en önemli kolaylaştırıcı faktördür ^2,3. Peroneal tendon instabilitesi, daha çok ayak bileği burkulması ile birlikte olduğundan genellikle sadece ayak bileği burkulması şeklinde tanı konmakta ve peroneal tendon instabilitesi atlanmaktadır. Özellikle tekrarlayan peroneal tendon çıkıklarının tedavisinde çeşitli cerrahi tedavi alternatifleri mevcuttur ⁶.

Yirmi yaşında erkek hasta, spor yaparken sağ ayak bileğini burkması üzerine bir sağlık kurumuna müracaat etmiş ve ayak bileği distorsiyonu teşhisi konup 3 haftalık kısa bacak alçı ateli uygulanmış. Hasta daha sonra sağ ayak bileği dış yan kısmındaki ağrının geçmemesi ve hareket sırasında ağrının artması nedeniyle kliniğimize müracaat etti. Hastaya yapılan muayenede lateral malleol kenarından ayak bileği dorsifleksiyon ve eversiyona getirildiğinde peroneal tendonun öne doğru atladığı (çıktığı) ve ayak bileği nötral pozisyona alındığında peroneal tendonun tekrar redükte olduğu görüldü (Şekil 1).

Fizik muayene ile Peroneal tendonun ayak bileğinin anterolateraline çıkığının görünümü

Ayak bileği MRG (Manyetik rezonans görüntüleme) tetkiki yapıldı ve eklemde minimal effüzyon, anterior tibiofibular bağ çevresinde ve yumuşak doku ile peroneal tendon kılfı etrafında ödem tespit edildi. Tüm bu klinik ve radyolojik bulgularla hastaya sağ ayak bileği peroneal tendon instabilitesi tanısı konup operasyon amacıyla kliniğimize yatırıldı. Ameliyatta aksesuar peroneal tendon saptandı ve peroneal tendon kılıfının genişlemiş olduğu görüldü (Şekil 2). Bunun üzerine tendon kılıfı plikasyonla daraltılıp kemik dokuya tespit edildi. Ameliyat sonrası hastaya üç hafta süreyle kısa bacak alçı ateli yapıldı. Hastanın ameliyat sonrası 6. aydaki kontrolünde peroneal tendon çıkığının tekrarladığı görüldü ve yeniden ameliyat yapıldı. Aksesuar peroneal tendonun distal ucu serbestleştirilip lateral malleoldan drille bir delik delinip, aksesuar peroneal tendon bu delikten geçirilerek proksimalden kendi üzerine dikilecek şekilde yapay bir retinakulum oluşturuldu (Şekil 3).

Aksesuar peroneal tendonun görünümü

Aksesuar peroneal tendon kullanılarak oluşturulan yapay retinakulum sonrası peroneal tendonların görünümü

Ameliyat sırasında peroneal tendonların oluşturulan bu tünelden rahatlıkla hareket ettikleri ve tendonların ayak bileği hareketleri sırasında stabil oldukları görüldü. Hastaya üç hafta süreyle kısa bacak alçı ateli yapıldı. En son kontrolü ameliyat sonrası 3. yılda yapılan hastada her hangi bir sorun saptanmadı.

Peroeal tendonlar, fibulanın alt ucunun arka kısmında fibroosseöz bir tünel içerisinde yerleşmişlerdir. Peroneal tendon instabilitesi nadir olarak görülmektedir ve ilk defa 1803 yılında Monteggia tarafından bir bale dansçısında tanımlanmıştır ⁶. Peroneal tendon instabilitesinin mekanizması genellikle ayak bileğinin zorlu pasif supinasyonunu takiben aktif eversiyon ve dorsifleksiyonu sonucu olmaktadır ⁵. Ayak bileği dorsifleksiyonda ve eversiyonda iken, maksimal peroneal kontraksiyon, süperior peroneal retinakuluma karşı anterolateral bir güç oluşturarak, peroneal tendon çıkığına neden olmaktadır ^6,7. Alternatif olarak bazı araştırmacılar dorsifleksiyon ve inversiyonun kalkaneofibular bağı gererek, peroneal tünelin tabanını kaldırdığını, tünelin boşluğunu azalttığını, tendonları retinakuluma doğru ve fibulanın arka kenarına doğru ittiğini ileri sürmüşlerdir ⁸. Pek çok araştırmacıya göre ayak bileğinin pozisyonu ne olursa olsun, peroneal tendon subluksasyonuna sebep olan olayın, peroneal tendonların güçlü kontraksiyonu sonucu süperior peroneal retinakulumun arka periostal yüzeyden ayrışması olduğu ileri sürülmektedir ^9,10,11,12. Yine fibulanın alt arka kısmında bulunan ve içerisinde peroneal tendonların geçtiği oluğun düz veya konveks olması, peroneal tendon instabilitesinin oluşumunu kolaylaştırıcı bir faktördür ^2,3,6. Bizim olgumuzda da lateral malleolun arka yan kısmında bulunan ve içerisinde peroneal tendonların geçtiği oluğun düz bir anatomik yapıda olduğu görüldü. Bu durumun peroneal tendon instabilitesini kolaylaştırıcı bir faktör olduğu düşünüldü. Peroneal tendon oluğunun ortalama genişliği 6 mm, derinliğini ise 3 mm olarak tespit edilmiştir ⁶. Lateral malleolun arkasındaki oluk fibrokartilaj bir yapı ile desteklenmiştir. Bu yapı, oluğun 1-2 mm yüksekliğine kadar uzanır ve 3-4 cm uzunluğundadır ve bu yapının da peroneal tendon instabilitesini önleyici bir rolü olduğu düşünülmektedir ⁵. Yine süperior peroneal retina-kulum, fibulanın arka yan sırtı ile birlikte peroneal tendon subluksasyonunu engelleyen primer güçtür ^10,13.

Peroneus brevis tendonunun tenosinoviti, uzunlamasına ayrışması veya parsiyel yırtığı gibi ek patolojiler, peroneal tendon instabilitesi ile birlikte görülebilmektedir ^9,10,13. Ayak bileğinin anterolateral instabilitesi; superior peroneal retinakulumun gevşekliği, peroneal tendon subluksasyonu ve peroneus brevis tendonunun ayrışması ile birlikte olabilir ^11,14. Süperior peroneal retinakulum, anterolateral ayak bileği instabilitesine karşı sekonder bir güçtür. Peroneal retinakulumun alt kalkaneal bandı ve kalkaneofibular bağ arasındaki paralel ilişki, kronik inversiyon stresleri ile peroneus brevis tendonunu ileri doğru subluksasyona zorlar ve sekonder değişiklere yol açar ¹³. Akut peroneal tendon çıkığında, travma sırasında ayak bileğinin arka yan kısmında kayma hissi ve ağrı vardır. Bu ağrı birkaç gün sonra azalır ve hasta ayak bileğinde boşluk hisseder ⁵. Kronik ve tekrarlayan peroneal tendon çıkığında ise, dirence karşı dorsifleksiyon ve eversiyonda kolaylıkla subluksasyon görülür, ancak bunun olmaması tanıyı ekarte etmez ¹⁵. Bizim olgumuz da kronik ve tekrarlayan peroneal tendon çıkığıydı ve fizik muayenesinde dorsifleksiyon ve eversiyonda dirence karşı çıkık oluşmaktaydı (Şekil 1).

Karekteristik olarak lateral malleolun lateral kenarından avulse olan ince bir kortikal kemik parçasının görülmesi peroneal tendon çıkığı için önemli bir radyolojik bulgudur. Bu bulgu ilk olarak 1959 yılında Moritz tarafından tanımlanmıştır ve en iyi olarak mortis grafisinde (ayak bileğinin 15-20ş iç rotasyon grafisi) görülür ^6,9. Ancak bizim olgumuzda böyle bir bulgu tespit edilmedi. Akut peroneal tendon çıkığında çeşitli tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Cerrahi uygulanmayan hastalarda daha çok alçı ve yumuşak doku kompresyon bandajları uygulanmaktadır ^5,6,7. Escalas ⁷ serisinde 38 hastasını birkaç haftalık alçı ve bandaj uygulayarak tedavi ettiğini ancak bunların 28’inde (%74) başarısız sonuç aldığını ve akut peroneal tendon çıkığını tedavisinde konservatif tedavinin etkili olmadığını bildirmiştir. Pek çok otör konservatif tedavi ile yüksek rekürrens insidansı, peroneal tendon çıkığının daha çok genç aktif sporcularda görülmesinden dolayı bu kişilerin bir an önce normal aktif hayatlarına geri dönme istemleri ve akut cerrahi tedavi ile mükemmel sonuçların alınması nedeniyle peroneal tendon çıkığında daha çok cerrahi tedaviyi önermektedir ^{5,7,9,11,13,16}. Cerrahi tedavi, travmanın derecesine bağlı olarak süperior peroneal retinakulumun ve periostun fibulanın arka yan kısmına dikilmesini içerir ve ameliyat sonrası 6 hafta boyunca ayak bileği plantar fleksiyonda ve hafif eversiyonda diz altı alçı yapılır ¹⁶. Daha sonraki dönemlerde yürüme alçısına geçilir ve 3-4 ayda normal hayatına dönebilir. Bu teknikle Eckert ve Davis ⁵ serilerinde 73 hastanın 70’de mükemmel sonuçlar bildirmişlerdir. Biz de olgumuzun ilk ameliyatında bu yöntemi uyguladık ancak, ameliyat sonrası 6. ayda rekürrens görüldü. Tekrarlayan peroneal tendon çıkığı tedavisinde Das ve Balasubramaniam ¹⁷ süperior peroneal retinakulumu tekrar onararak kronik çıkıklı 7 hastayı tedavi etmişler ve ameliyat sonrası 6 ay-6 yıllık takiplerinde mükemmel sonuçlar elde etmişlerdir. Tekrarlayan peroneal tendon çıkığının tedavisi için, kemik blok prosedürleri tanımlanmıştır ⁶. Bu uygulamada temel prensip, distal fibula ile oluşturulan bir kemik blok ile peroneal tendonların kaplanmasıdır. Marti ¹¹, 12 hastada posterolateralde bir kemik bloğu çevirerek Kelly prosedürünü modifiye etmiştir ve hiç birinde rekürrens görülmediğini bildirmiştir. Micheli ve ark.¹⁸ 12 hastada fibular greft kullanmış ve 1 hastada rekürrens, 1 hastada greft kırığı ve 1 hastada da ekzositozun neden olduğu tendinit tespit etmişlerdir.

Süperior retinekulumu güçlendirmek için yumuşak doku transferleri yapılabilmektedir. Escalas ve ark.⁷, 15 vakada Jones tekniği ile aşil tendonunu kullanmışlardır ve 6,8 yıllık takiplerinde rekürrens görülmediğini bildirmişlerdir. Yine tekrarlayan peroneal tendon çıkığının tedavisinde kalkaneofibular bağ kullanılarak peroneal tendonlar için yeni bir tünel oluşturma prosedürü uygulanmıştır ⁶. Bizim olgumuzda aksesuar peroneal tendonunun distal ucu serbestleştirilip fibuladan drille bir delik açılarak aksesuar peroneal tendon bu delikten geçirilip peroneal tendonlara yapay bir tünel oluşturuldu. Ameliyat sırasında ayak bileğine zorlu eversiyon ve plantar fleksiyon yaptırıp, peroneal tendonların stabil olduğu görüldü. Ameliyat sonrası 3 yıllık takibinde rekürrens görülmedi.

Sonuç olarak peroneal tendon çıkığının az rastlanan bir olgu olduğu, daha çok ayak bileği distorsiyonu ve instabilitesi ile birlikte görüldüğü, sadece ayak bileği distorsiyonu şeklinde tanı konularak, peroneal tendon çıkığının atlandığı ve bu şekilde tedavi edildiği bilinmektedir.