Periferik arter anevrizması, arterin normal çapının %50 genişlemesi olarak tanımlanır. Gerçek anevrizmaların en sık nedeni ateriyoskleroz olup, nadiren enfeksiyon veya konjenital malformasyona bağlı olarak da anevrizma gelişebilmektedir ¹. Psödoanevrizma, arteriyel duvarda çeşitli nedenlerle meydana gelen yırtıktan sızan kanın trombüs formasyonu oluşturup, etrafının fibröz bir kapsülle sarılması sonucu meydana gelir ². Son yıllarda periferik arter anevrizmalarına gerek arteriyoskleroz insidansında artış, gerekse tanı ve tedavi amaçlı invaziv metodların kullanımının yaygınlaşmasına bağlı olarak daha sık olarak rastlanmaktadır ^3,4. Bu çalışmamızda kliniğimizde tanısı konularak tedavisi yapılan periferik arter anevrizmalarının etiolojileri ve tedavi yöntemleri retrospektif olarak incelendi.

Kliniğimizde 1994-2004 yılları arasında periferik arter anevrizma saptanan 23 olgu retrospektif olarak incelendi.

Olguların 14'ü (%60.8) erkek, 9'u (%39.2) kadın olup, yaşları 24 ile 90 arasında idi. Tanı 9 olguda anjiografik inceleme (Şekil 1), 7 olguda doppler inceleme, 2 olguda manyetik rezonans anjiografi, 5 olguda ise fizik muayene ile konuldu.

Şekil 1: Periferik Arter Anevrizması Anjiografik Görünümü

Olgular lokalizasyonuna ve büyüklüğüne göre lokal veya genel anestezi ile operasyona alındı. Anevrizma kesesi eksplore edilip anevrizmanın proksimal ve distali kontrol altındıktan sonra 100 İÜ/kg heparin intravenöz olarak uygulandı. Vasküler klempler uygun şekilde yerleştirildikten sonra anevrizma kesesi açıldı. Anevrizmanın özelliğine göre (büyüklüğü, lokalizasyonu, komşu dokularla olan ilişkisi vb) cerrahi teknik seçilerek opere edildi.

Olguların 7’sinde (%30.4) akut ekstremite iskemi bulguları, 5’inde (%21.7) kronik iskemi yakınmaları, 8’inde (%34.8) ağrılı pulsatil şişlik, 3’ünde (%13.1) ise rüptür mevcuttu. Gerçek anevrizma 12 (%52.2) (3 olguda birden fazla anevrizma), psödo-anevrizma ise 11 (%47.8) olguda saptandı. Etiyolojide en sık sebep gerçek anevrizmalarda arteriyoskleroz, psödo-anevrizmalarda ise kateterizasyona bağlı olarak saptanıldı (Tablo 1). 23 hastadaki toplam 26 anevrizmanın en sık yerleşim bölgeleri femoral ve popliteal arterlerdi (Tablo 2).

Tablo 1: Anevrizmaların Etiyolojisi

Tablo 2: Anevrizma Lokalizasyonları

Tedavide anevrizmektomi ile birlikte; 13 (%50) interpozisyon (9 safen ven, 4 suni damar grefti ile), 3 (%11.6) bypas (1 safen ven, 2 suni damar grefti ile), 3 (%11.6) patch plasti, 3 (%11.6) uç-uca anastomoz, 2 (%7.7) lateral tamir, 2 (%7.7) ligasyon uygulandı. Behçet hastalığına bağlı popliteal arter psödoanevrizması olan ve suni damar grefti ile interpozisyon yapılan olgumuzun intraoperatif görüntüleri Şekil 2 ve 3’de sunulmuştur.

Şekil 2: Anevrizma Kesesinin Operasyon Görüntüsü

Şekil 3: Greft İnterpozisyonu

Postoperatif dönemde greft trombozu gelişen 4 (%17.4) olgudan birine streptokinaz, 3’üne trombektomi uygulandı ve açıklık sağlandı. Toplam 3 (%13) olguda amputasyon (2 alt ekstremite parmak ve 1 diz üstü) gerekti. Amputasyon uygulanan hastaların 2’si iskemi başlangıcından sonraki geç dönemde başvurmuş olup, diğer hastada ise Buerger hastalığı mevcuttu. Bir hastamız ise postoperatif akciğer ödemi sonucu kaybedildi.

Periferik arter anevrizmalarının kliniği anevrizmanın lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve birlikte bulunduğu hastalıkların seyrine bağlıdır. Olguların %70’i semptomlar ortaya çıkana kadar anlaşılamamaktadır ⁵. Genelde iskemik olaylar tabloya hakimken nadiren rüptüre olurlar ⁶. Bizim serimizde de akut ve kronik olmak üzere toplam 12 (%52.1) olguda ekstremite iskemisi mevcuttu.

Psödoanevrizma, arteriyel duvarda çeşitli nedenlerle meydana gelen yırtıktan sızan kanın trombüs formasyonu oluşturup, etrafının fibröz bir kapsülle sarılması sonucu meydana gelir. Gerçek anevrizmalardan farkı tüm arteriyel duvar tabakalarını içermemesidir ². Psödoanevrizmaların etiyolojisinde iyatrojenik veya travmatik sebepler majör rol oynamakla birlikte, diğer etkenler arasında vaskülit, enfeksiyon, ilaç bağımlılığı, anastomotik separasyon sayılabilir ^7,8. Günümüzde perkütan invaziv girişim sayısındaki artış nedeniyle psödoanevrizmalar daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır ³. Diagnostik anjiyogramdan sonra %0.1-0.2 ve invaziv girişimlerden sonra %3-5.5 oranında görülebilir ⁹. Uzamış prosedür, hatalı veya birden fazla arter ponksiyonu, büyük boyutta kateter kullanımı, ponksiyon yerinde aterom plağı varlığı, obezite, hipertansiyon, pıhtılaşma bozuklukları, antikoagülan kullanımı ve kateterizasyon sonrası yetersiz bakım gibi faktörler görülme oranını artırmaktadır ⁴.

Anostomotik psödoanevrizmaların patogenezi multifaktöryeldir. Sistemik faktörler arteriyel hipertansiyon, arteriyel duvar zayıflığı, arteriyoskleroz ve sigara kullanımıdır. Lokal faktörler ise yara enfeksiyonu, protez ve sütür materyalleri, kanama nedeniyle reoperasyon, anostomoz hattında gerginlik, hatalı sütür tekniği, geniş endarterektomi, travma ve mekanik basıdır. Son yıllarda vasküler cerrahide kullanılan sütür materyallerindeki ve vasküler greftlerdeki gelişmeler arteriyel rekonstrüktif ameliyatların komplikasyonu olarak gelişen yalancı anevrizmaların insidansını azaltmıştır ¹⁰. Bizim serimizde 6 ay önce aorta-bifemoral bypass uygulanan 1 olguda paraanastomatik yalancı anevrizmaya rastladık. Bu olguda anastomoz bölgesine yeni suni damar grefti ile interpozisyon uygulanıp, aorta-bifemoral bypass greftinin distal ucu interpoze suni grefte uç yan anastomoz edildi.

Alt ekstremite anevrizmaları sıklık sırasına göre femoral, popliteal ve nadiren de tibial anevrizmalar olarak sıralanabilir. Femoral arter anevrizmaları tüm periferik arter anevrizmalarının %56’sını oluşturur. Femoral arterde en sık olarak yalancı anevrizmalara rastlanılır ⁶. Serimizde bu oran %52.1 (12 olgu) olarak tesbit edildi ve bunların yarısı (6 olgu) yalancı anevrizma idi. Alt ekstremitede ikinci sıklıkta görülen popliteal anevrizmalar genellikle bilateraldir ve aortoiliak anevrizmalarla birlikte bulunurlar ¹¹. Biz de 8 (%34.8) olguda popliteal arter anevrizmasına rastladık, bu olguların biri bilateral popliteal, diğer bir olgu ise süperfisiyal femoral arter anevrizması ile birlikte idi.

Üst ekstremite anevrizmaları, alt ekstremite anevrizmalarına göre daha nadirdir. Bir çoğunu travmatik anevrizmalar oluşturur. Üst ekstremitede görülen subklaviyan arter anevrizmalarında proksimal kesiminde arteriyoskleroz ana etken iken distalinde daha çok torasik outlet sendromuna bağlı anevrizmalar gelişmektedir ¹². Serimizde 4 olguda üst ekstremite anevrizmasına rastlanırken bunlardan biri subklaviyan yerleşimli gerçek anevrizma olup diğerleri psödoanevrizma idi.

Nispeten klinik öneme sahip olmayan ulnar, radial, tibial veya peroneal arter gibi arterlerin psödoanevrizmalarında basitçe arter ligasyonu veya anevrizma kesesinin rezeksiyonunu takiben uç uca anastomoz uygulanabilir ¹³. Serimizde radiyal arter psödo anevrizması saptanan 2 olguda allen testi ile palmar arkın açık olduğunun tesbit edilmesi üzerine ligasyon uygulandı.

Tedavi edilmemiş asemptomatik periferik arter anevrizmaları; tromboz, distal embolizasyon, rüptür ve genişlemeye bağlı ven veya sinir basısına yol açabilir ⁵. Komplikasyonlar ortaya çıktıktan sonra yapılacak cerrahi girişime rağmen amputasyon ve mortalite oranları artmaktadır ¹⁴. Çalışmamızda 3 (%13) olguya amputasyon uygulandı. Bu hastaların tümünde iskeminin geç dönem bulguları mevcuttu.

Sonuç olarak periferik arter anevrizmaları ciddi komplikasyonları nedeniyle ekstremite kayıplarına ve mortaliteye yol açabilirler. Komplikasyon gelişimi, yapılacak müdahalelerin başarı şansını azaltacağı için asemptomatik bile olsa periferik anevrizmalar mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmelidir.