Larengosel, larengeal ventrikülün hava ile dolu biçimde genişlemesidir ^1-5. İlk kez 1829 yılında Larrey tarafından Mısır’ da bir din görevlisinde varlığı bildirilmiştir. Virchow 1867 yılında larenks sakkülünün hava ile dolarak anormal genişlemesini tanımlamış ve “laryngocele ventricularis” adını koymuştur ^6,7. Herhangi bir yaşta görülebilirse de en sık yaşamın 5. dekatında görülür. Erkeklerde kadınlardan 5-7 kat daha fazla görülmektedir ^2,8-10. İngiltere’ de larengoselin yıllık insidansın 1/2.500.000 olduğu, olgularda larengoselin %85’ inin tek, %15’ inin çift taraflı olduğu bildirilmiştir. Sağ ve sol tarafta eşit sıklıkta görülmektedir. Olguların %20’si internal, %30’u eksternal ve %50’si ise mikst tip olarak bildirilmiştir ^7,10.

Larengoseller larengeal lümenle serbest biçimde iletişim halinde ve içi hava ile dolu bir kesedir. Larengosel ile larenks lümeni arasındaki iletim tıkanırsa kese içinde sıvı birikir. Kese içinde mukus varsa larengomukosel, püy varsa larengopiyosel olarak adlandırılır ^1-3,5-7.

Larengosellerin tirohiyod membranla ilişkisine göre üç tipi tanımlanmıştır. i. İnternal larengosel; larenksin içinde sınırlı, tirohiyoid membranı geçmeden yalancı kord ve ariepiglottik folda doğru posterosüperior olarak uzanır, ii. Eksternal larengosel; süperior larengeal sinir ile damarların giriş noktalarında tirohiyoid membranı geçerek boyuna doğru uzanır, iii. Mikst larengosel; hem internal, hem de eksternal komponente sahiptir ^1,2,6.

Bu yazıda 33 yaşında, boyunda şişlik yakınmasıyla gelen, kese içinde hava-sıvı seviyesi görülen mikst tipte larengoseli olan erkek hasta sunuldu.

33 yaşında erkek hasta, yaklaşık 1,5 yıldır boynun sağ tarafında şişlik yakınmasıyla polikliniğimize başvurdu. Muayenede sağ sternokleidomastoid (SKM) kas ile larenks arasında yaklaşık 4x4 cm boyutunda, yumuşak kıvamlı, üzerindeki deride renk değişikliği yapmayan, pulsasyon olmayan, ağrısız bir kitle mevcuttu (Şekil.1).

Şekil 1: Hastanın sağ tarafında submandibüler bezin hemen altında kitle (okla işaretli).

Hasta zaman zaman şişlikte artış olduğunu ve bu durumda ses kısıklığı geliştiğini söylüyordu. Kitle valsalva manevrası ile büyümekte ve bu esnada kitle palpe edildiğinde havanın endolarengeal geçişi sırasında tıslama veya gargara sesi oluşmakta idi (Bryce bulgusu). İndirekt larengoskopide sağ band ventrikülde dolgunluk dışında belirgin bir bulgu yoktu.

Ultrasonografide (USG) SKM kası medialinde, submandibular bez ve larenks arasında yerleşen, içinde kısmen sıvı bulunan kitlenin larengoselle uyumlu olduğu saptandı. Hastaya larenks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. BT’ de mikst tipte, kese içinde hava-sıvı seviyesi gösteren larengosel saptandı (Şekil 2).

Şekil 2: BT’ de larengoselin internal ve eksternal komponenti, kese içinde hava-sıvı seviyesi görülmekte (küçük oklar).

Hastanın sorgusu derinleştirildiğinde sık sık kaval çaldığı öğrenildi. Cerrahi müdahalede eksternal yaklaşım tercih edildi. Kitle üzerinden horizontal insizyonla cilt, ciltaltı geçilerek kitleye ulaşıldı. Kitle dikkatlice disseke edildi ve tirohiyoid membrana ulaşıldı. Kitle süperior larengeal sinir, arter ve venin lateralinden larenks dışına çıkmıştı (Şekil 3).

Şekil 3: Kitlenin ameliyat esnasında görünümü.

Bu yapılar korunarak larengeal mukozaya zarar vermeden vestibüle kadar ulaşıldı. Mukoza açılmadan kitle tamamen çıkarıldı. Larenks lümenine girilmediği için trakeotomi açılmasına gerek görülmedi. Ameliyat sonrasında herhangi bir solunum problemi yaşanmadı. Kitlenin mikroskopik incelemesinde, kist duvarı yüzeyde psödostratifiye silyalı kolumnar epitel, altta mukus vakuolleri ve lümende mukus salgısıyla kaplıydı. Kist duvarında epitel altında yoğun polimorf nüveli lökosit ve lenfosit infiltrasyonu izlendi (Şekil 4).

Şekil 4: Lümende mukus salgısı olan mukus vakuolleriyle kaplı psödostratifiye silyalı kolumnar epitel görülmekte (H-E, 10 x 20)

Larengosellerin patogenezi kesin olarak belirlenememiştir. Bazı yazarlar sakkülün embiryolojik gelişimi ve buna bağlı konjenital yatkınlık olduğunu düşünse de artmış intralarengeal basınca bağlı olduğu teorisi patogenezi daha iyi açıklar gibi görünmektedir. Cam üfleyicileri, nefesli çalgı çalanlar ve kronik solunumsal hastalığı olanlarda larengoselin daha çok görülmesi bunu desteklemektedir. Bu teoriye göre, artmış intralarengeal basınç sakkülün dilatasyonu ya da herniasyonuna neden olmaktadır ^10,12. Fizyolojik çalışmalar, zorlanma, ağır kaldırma sırasında gerçek vokal kordların yalancı kordlardan daha fazla kapanmasına bağlı olarak intraglottik basıncın arttığını ve bu basıncın ventriküle aktarıldığını, sonuçta da sakkülde progressif dilatasyon geliştiğini göstermiştir ⁷. Bununla ilgili olarak larenks kanserlerinde kansere bağlı ventriküler basıncın yükselmesiyle larengosellerin daha sık görüldüğü de gösterilmiştir ^2,6,10,13. Bizim olgumuz çiftçi olup sık kaval çalma öyküsü bulunmaktaydı. Bunun larengosel gelişmesinde rol oynayabileceği düşünülebilir. Çünkü literatürde nefesli çalgı çalanlarda %46-56 oranında asemptomatik larengosel görüldüğü bildirilmiştir ^7,10.

Klinik olarak larengosellerin çoğu bulgu vermez. Bulguların varlığında yakınmalar daha çok kitlenin yerleşim yeri ve boyutu ile ilişkilidir. İnternal larengosellerde ses kısıklığı, öksürük, boğaz ağrısı, stridor, horlama ve boğazda yabancı cisim hissi vardır. Eksternal veya mikst tipte olanlar intralarengeal basıncın artmasıyla belirginleşen tirohiyoid membrana komşu servikal kitle şeklinde bulgu verir. Yeterince büyük internal larengoseller özellikle çocuklarda solunum sıkıntısına neden olabilirler. İlaveten çocuklarda zayıf ağlama, beslenme güçlükleri, ve siyanoz görülebilir. Enfekte olanlar boyun apsesi şeklinde bulgu verebilir ^{1-5,7-9,10-14}.

Tanı çoğu kez larengoskopi ve yumuşak doku radyografileriyle kolayca konur. İnternal ve mikst larengoseller yalancı kord bölgesinde ve ariepiglottik folda uyan alanda submukozal düzgün yüzeyli kitle görünümü verir. Eksternal ve mikst tipte, hiyoid kemik seviyesinde SKM kasın önünde şişlik şeklinde bulgu vardır. Klasik olarak valsalva manevrasıyla büyür, palpasyonla küçülür. Basmakla havanın endolarengeal geçişi sırasında tıslama veya gargara sesi oluşur. Buna “ Bryce bulgusu” denir ^1,2,5,7,10. Bu olguda da kitle valsalva ile büyümekte, daha da belirginleşmekteydi. Bryce belirtisi pozitifti.

Hava dolu eksternal ve mikst larengosellerin tipik radyolojik bulgusu, tirohiyoid membranın lateralinde boyun yumuşak dokusuna doğru taşmış iyi sınırlı radyolusent alandır ^1,10. USG de kitlenin içeriği hakkında bilgi verebilir. BT larengosellerin değerlendirilmesinde tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. BT kitlenin boyutlarını saptamada, kitlenin içeriği hakkında ve larengeal bir tümör varsa ilişkisi hakkında tam bilgi verir ^1,3,9,10,12. Bu olguda USG’ de hava-sıvı seviyesi saptanmıştı. BT’de bu bulgu desteklendi. Olası maligniteden uzaklaşılmış oldu. Manyetik rezonans görüntüleme tanıda yardımcı olabilir fakat, larengeal kanser varlığında daha değerlidir ¹².

Larengosellerin tedavisi cerrahidir. Primer olarak endoskopik ve eksternal yaklaşım arasında tartışma olsa da, erişkin hastada özellikle eksternal komponent varsa eksternal yaklaşım tercih edilir. Bu yaklaşım tirohyoid membrandan larengeal kesenin eksternal kısmının takip edilmesini içerir. Supraglottik larenjektomide olduğu gibi tiroid kıkırdağın bir kısmının çıkarılması gerekebilir. Daha sonra larengosel sakkülün boynuna mümkün olduğunca yakın kesilir ^1,2,10. Biz eksternal yaklaşımı tercih ettik. Tiroid kıkırdağın kesilmesine gerek kalmadan larengeal sakkülün boynuna oldukça yakın bir yerden bağlayarak kitleyi tamamen çıkardık.

Küçük internal larengosellerde CO₂ laser ile endoskopik vestibulotomi uygulanabilir ¹¹. Martinez endoskopik olarak CO₂ laserle üç tipteki larengosele de yaklaşımın kolaylıkla uygulanabileceğini belirtmiştir. Bu yöntemin eksternal yaklaşıma göre daha güvenilir olduğunu söylemiştir. Ancak yine de bu seride olguların çoğunluğu internal larengosellerdi ¹⁵. Endoskopik cerrahi sırasında süperior larengeal nörovasküler yapıya zarar vermekten kaçınılmalıdır. Minimal invaziv yöntem olarak aspirasyon önerilmekte fakat, nüks sık görülür ¹¹. Özellikle internal lezyonlar için laringofissür tekniği önerilmiştir. Ön komüssürün küntleşmesi ve subglottik stenoz riskinden dolayı ilk tercih değildir. Çoğu zaman kitlenin tam çıkarılmasına olanak sağladığı için eksternal lateral boyun yaklaşımı tercih edilir ^2,10,16,17. Eksternal yaklaşımın daha iyi görüş sağlaması, paraglottik alada sinirsel ve damarsal yapılara hasarın minimal olması nedeniyle de endoskopik yaklaşıma üstün olduğu söylenmiştir ^16,17.

Sonuç olarak çok sık olmamakla birlikte boyun lateral kitlelerinde tirohyoid membran seviyesinde olanlarda eksternal veya mikst larengoseller hatırlanmalı ve tedavi edilmelidir. Larengosellerin larengeal kanser ile birlikte olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahi, larengeal kanser varlığında kanser cerrahisini de içerecek şekilde planlanmalıdır.