Derin ven trombozu (DVT), alt ekstremite venlerinde gelişen trombüslerle onun dallarında yarattığı tıkanıklık ve kan akımındaki kesintileri ifade etmektedir¹. DVT zamanında teşhis edilip tedavi edilmediğinde ciddi morbidite ve mortalite ile sonuçlanmaktadır².

Kadın ve erkek popülasyonda hemen hemen aynı sıklıkta görülen DVT’nin en ciddi komplikasyonu pulmoner tromboemboli (PTE) olup her yaşta görülmekle birlikte genellikle 40 yaşın üzerinde daha sıktır. Kadın ve erkek popülasyonda ise hemen hemen aynı sıklıkta görülmektedir³. Ciddi klinik sekellere neden olan DVT insidansı 1/1000 olmakla birlikte yaşla artış gösterdiği de tespit edilmiştir^4,5. DVT tanısı büyük önem arz etmektedir. DVT' nin belirti ve bulguları nonspesifik olup tanı için spesifik ve objektif testleri gerektirmektedir⁶.

DVT’nin tanısı konulduktan sonra hızla tedavisine geçilmelidir. DVT’nin standart tedavisi trombüs gelişimi ve embolizasyonunun önlenmesine yöneliktir⁷. Akut DVT’ de ilk etapta yapılacak olan tedavi istirahat ile birlikte intravenöz ya da düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), analjezikler ve sonrasında warfarindir⁸. DVT' nin başarılı bir şekilde tedavi edilebilmesi için venöz akımın düzelmesi ile beraber akut semptomlarda rahatlama sağlanması, yeni oluşacak pıhtıların ve aynı zamanda PTE' nin önlenmesinin yanında, venöz valvüler fonksiyonlarında sürdürülmesi gerekmektedir. Çünkü başarılı ve yeterli tedavi edilmediği takdirde valvüler yetmezlik hatta daha da ilerleyerek post trombotik sendroma neden olabilir⁹.

Ocak 2002- Ocak 2006 tarihleri arasında Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği' nde tedavi edilen 173 alt ekstremite derin ven trombozlu olgu retrospektif olarak değerlendirildi. DVT tanısıyla yatırılan hastaların kayıtları incelenerek Wells skorları belirlendi¹⁰ (Tablo 1). Doppler ultrasonografi (DUS) ile DVT tanıları kesinleştirilmiş olan bu hastaların demografik özellikleri, tanı yöntemleri, tedavi seçenekleri, süreleri ve tedavi sonrası takipleri retrospektif olarak incelendi.

Tablo 1: Wells Skorlaması

DVT saptanan hastaların 88’i kadın (%50.9), 85’i erkek (%49.1) olup ortalama yaş 48 (18-95) idi. Geliş şikayeti olarak 141 (%81.5) hastada ağrı, şişlik ve kızarıklık beraber bulunurken, Homans testi 125 (%72.5) olguda pozitifti. DVT oluşumunda 36 (%20.8) hastada belirli bir risk faktörü tespit edilemezken belirlenen risk faktörlerinden en sık olarak 28 (%16.2) hastada obstetrik nedenler, 28’inde (%16.2) immobilizasyon, 17’sinde (%9.8) geçirilmiş büyük cerrahi girişimler, 16’sında (%9.2) geçirilmiş DVT bulunmuştur (Tablo 2). Yapılan DUS sonucunda olguların 108’inde (%62.4) sol alt ekstremite, 65’inde (%37.6) sağ alt ekstremitede tromboz mevcuttu. Hastaların 72’inde (%41.6) femoral vende, 55’inde (%31.8) iliyak vende, 46’sında (%26.6) popliteal ven ve distalinde DVT tespit edildi (Tablo 3).

Tablo 2: Derin Ven Trombozunda Etiyolojik Risk Faktörleri

Tablo 3: DVT Lokalizasyonları

Olguların 88’ine (%50.9) 5000 Ü bolus ve saatte 1000- 1250 Ü intravenöz standart heparin infüzyonu uygulandığı görüldü. Hastaların 79’una (%45.7) ise kiloya göre günde 2 kez DMAH subkutan olarak uygulanmış. Massiv iliyak trombozlu 6 (%3.4) hastada ise streptokinaz IV yolla 250.000 IU serum fizyolojik içinde 30 dakikada verilip, saatte 1.000.00 IU olarak 24 saat süreyle devam edilmiş. Trombolitik tedavinin bitiminden sonra da standart heparin infüzyonu ile tedavi sürdürülmüş (Tablo 4). DMAH ve standart heparin tedavisi en az 7 gün süreyle uygulanmış.

Tablo 4: Tedavi Yöntemleri

Yedi gün süreyle immobilizasyon uygulanan tüm hastaların sadece 4’ünde (%2.3) pulmoner emboli geliştiği görüldü. Pulmoner emboli gelişen hastaların 2’si trombolitik tedavi alan gruptayken diğerleri standart heparin ve DMAH uygulanan hastalardı. Bu hastaların tümünde iliyak vende tromboz vardı. Bu hastalardan 2’si massif pulmoner emboli nedeniyle kaybedilirken (%1.15), diğer 2’sine vena kava filtresi konuldu. Sadece standart heparin tedavisi alan 2 (%2.3) hastada ekimoz, epistaksis ve hematüri gibi minör kanama tespit edildi.

Ekstremitedeki şişliklerin takibi için uylukta patellanın 20 cm yukarısından, bacakta tuberositas tibianın 10 cm altından günlük çap ölçümleri yapılmış. Tüm hastalar semptom ve klinik bulgularında belirgin düzelme olduğunda elastik kompresyon çorabı uygulanarak mobilize edilmiş. Hastalar International Normalized Ratio (INR) değeri 2-3 arasında olacak şekilde warfarin sodyum ile taburcu edilmiş, oral antikoagülan kullanılamayan olgularda ise tedaviuzun etkili DMAH ile sürdürülmüş. İdame tedavileri en az 3 ay süreyle uygulanırken, risk faktörleri devam eden hastaların tedavisi en az 1 yıla uzatılmış.

Tedavi edilmeyen alt ekstremite DVT lerin yaklaşık %20 sinde PTE gelişir ve bu PTE' lerin %10-20' si fatal seyreder. DVT’de esas olay şüphelenmektir. Tanı amacıyla Wells ve ark tarafından geliştirilen Wells skorlaması olarak adlandırılan DVT pretest olasılık skorlaması kullanılmaktadır¹⁰. Wells ve arkadaşlarının 1997 yılında DVT olma olasılığını düşük, orta derece ve yüksek derece olarak ayırdıkları bir çalışmada düşük olasılık grubunun sadece %3' ünde pozitif bulgulara rastlarken orta derece grupta %17, yüksek derece grupta %75 hastada DVT için pozitif bulgu saptamışlardır¹¹. Yaptıkları başka bir çalışmada ise DVT ön tanısı alan hastaları uygulanan bu pretest ile DVT olasılığı olanlarla olasılığı olmayanlar olarak ayırmışlar ve olasılığı bulunmayanların sadece %5.5’inde DVT tespit edilirken DVT olasılığı saptananlarda bu oran %27.9 olarak bulunmuştur¹⁰. Literatürlerde Wells skorlamasının ardından hastalara uygulanan D-dimer ve DUS ile DVT tanısı konmuştur. Venöz USG nin proksimal DVT için sensitivitesi %97 iken baldır venleri için %73' dür ve asemptomatik hastalarda baldır venleri için yetersiz kalabilir^12-14. Belirli aralıklarla yapılan kompresyon DUS, tüm bacak ve baldır venlerinin görüntülenmesine izin verir¹⁵. Bizim serimizde DVT tespit edilen hastaların %73.4'ünde proksimal venlerde (iliyak ve femoral) tromboz görülmüştür. Wells skorumuzdaki yüksek DVT tespit oranımızın bir sebebi de çalışmaya dahil edilen hastaların çoğunluğunda proksimal ven trombozu bulunması olabilir. D-dimer testinin negatif prediktif değeri yüksektir. Normal değerler venöz tromboembolizmi ekarte ettirir¹⁶.

Standart heparin ve DMAH ve heparini takiben warfarin ile antikoagülasyon akut DVT' de standart tedavi yöntemidir. Standart heparin mevcut trombüsün progresyonunu ve rekürren trombozu engelleyerek pulmoner tromboemboli insidansını düşürür¹⁷. Ancak intrensek trombolitik aktivitesi bulunmadığından oluşmuş trombüse etki etmez. Ayrıca yapılan çalışmalarda kapak fonksiyonlarının korunması ve posttrombotik sendromun önlenmesi standart heparin ile sağlanamadığı gösterilmiştir^18,19.

Standart heparinizasyon sıkı takip gerektirmektedir İlk 24 saatte her 6 saatte aPTT bakılması ve bunun normalin 1.5- 2.5 düzeyinde tutulması önerilmektedir²⁰. Heparin bağımlı trombositopeni gelişimini görebilmek amacıyla 3. ve 5. günlerde trombosit sayısı bakılmalıdır⁷. Hull metodunda 5.000 Ü bolus standart heparin verildikten sonra 24 saatte total doz 30.000 Ü olacak şekilde 5-7 gün süreyle heparin infüzyonu uygulanmaktadır²¹. Rasche metodunda ise 80 Ü/kg bolus yapıldıktan sonra saatte 18 Ü/kg olarak 24 saat infüzyon uygulanır²². Heparin tedavisiyle birlikte warfarin tedavisinin başlanması hastanede kalma süresini azaltır. Warfarinin teröpotik düzeyi INR 2-3 arasında tutularak sağlanabilir²⁰.

DMAH’lar uzun yarılanma ömürleri, yüksek bioyararlanımları, sıkı takip gerektirmemeleri, kanama ve osteoporozis gibi yan etkilerinin daha az olması ve subkutan uygulanabilmeleri nedeniyle venöz tromboembolizm olaylarında tercih edilir olmuşlardır^20,23,24. Dozaj vücut ağırlığına göre ayarlanır ve monitörizasyona ihtiyaç duyulmaksızın subkutan uygulanım kolaylığı ile özellikle evde izlenebilecek olgularda büyük kolaylık sağlar. Ayrıca uzun etkili olmaları nedeniyle günde 1-2 kez uygulanım ile istenen etki sağlanabilir^25,26. DMAH’ların antikoagülan etkileri antifaktör Xa / anti IIa aktivite oranlarına göre farklılıklar gösterir²⁷. Monitörizasyona ihtiyaç olduğunda antifaktör Xa seviyeleriyle takip edilir ve terapötik düzey subkutan uygulamadan 4 saat sonra günde tek doz uygulananlar için 0.6- 1.0 U/ml, iki kez uygulananlar içinse 1.0-2.0 U/ml olmalıdır²⁸. Biz de kliniğimizde yaklaşık 2 yıldır DMAH preparatlarını öncelikli olarak tercih etmekteyiz. Yayınlanan metaanalizlerde monitörize edilmemiş sabit dozda subkutan uygulanan DMAH’ların, doz ayarlamalı standart heparinler kadar güvenli ve etkili olduğu vurgulanmaktadır²⁴. Aynı şekilde DMAH uyguladığımız hastalarda kanama tespit edilmediği, semptom ve klinik bulgularda yeterli gerileme sağlandığı görüldü.

Trombolitik tedavi ancak phlegmasia cerulea dolens gibi yaşamı tehdit eden ciddi ekstremite iskemisi varlığında tercih edilebilir²⁴. Bizim serimizde tedavi seçeneği olarak sadece massiv iliyak ven trombozlu 6 (%3.4) hastamızda sistemik trombolitik tedavi uygulandı. Sistemik trombolizis ile ancak %45 oranlarında bir lizis sağlanmakta iken, son zamanlarda yaygınlaşmaya başlayan kataterle direk tromboze ven içerisine trombolitik ajanın verilmesiyle %80’e varan başarı oranları elde edilmektedir²⁹. Böyle durumlarda trombolitik kontrendike ise cerrahi trombektomi uygulanabilir²⁴. Bu makale medikal seçenekleri içerdiği için cerrahi trombektomiye alınan hastalar değerlendirilmeye alınmamıştır. Ancak günümüzde intraoperatif floroskopi, geliştirilmiş venöz trombektomi kateterleri ile infrainguinal trombektomi tekniklerin kombine uygulanmasıyla cerrahi trombektomi %88 gibi yüksek başarı oranlarına ulaşabilmiştir³⁰.

Antikoagülan tedavi altındaki hastalarda PE gelişimi 12 günde %4.8 olarak bildirilmiştir³¹. Bizim çalışmamızda bu oran %2.3 olarak bulunmuştur. Bu hastalardan 2’i pulmoner emboli sonucu gelişen ani arrest sonucu kaybedilmiştir. Daha hafif seyreden 2 hastada ise PE rekurrensini önlemek için VCİ filtresi yerleştirilmiştir.

Antikoagülan tedavi süresi en az 3 ay olmalıdır^7,32. Geçici risk faktörlerine sahip olan hastalarda 3 aylık tedavi yeterlidir. Kearon ve ark. idiopatik venöz tromboembolisi olanlarda tedavinin en az 6-12 ay sürdürülmesini önermektedir³³. Literatüre paralel olarak bizim uygulamamızda idame tedavileri en az 3 ay süreyle uygulanırken, risk faktörleri devam eden hastalarda tedaviye en az 1 yıl devam edilmektedir.

Sonuç olarak DVT etkin bir şekilde tedavi edildiği taktirde erken dönemde PTE, venöz tromboz ve sekonder arteriyel tıkanmayı önlediği, geç dönemde ise posttromboflebitik sendrom, kronik venöz yetmezlik gibi komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir.

Klinik olarak DVT ön tanısı alan hastalarda Wells skorlaması uygulanabilir ve erken dönemde uygun tedavinin başlanması için DUS ile tanı kesinleştirilmelidir. Ancak klinik bulgular kesinlikle akut DVT' yi düşündürüyorsa tedaviye en kısa zamanda başlanmalıdır. Ciddi komplikasyonlarının ve özellikle PTE' nin önlenmesi açısından DVT’nin erken tanı ve etkin tedavisi önemlidir. Bu nedenle etyolojik olarak geniş bir spektruma sahip olan DVT’nin tüm kliniklerce tanınması gerektiğini düşünmekteyiz.