Derin ven trombozunun (DVT) kötü prognoza sahip en önemli komplikasyonlarından biri pulmoner embolidir. Pulmoner emboli akut gelişebildiği gibi, tekrarlayan embolilere bağlı “Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon” olarak da isimlendirilen kronik bir sendrom halini de alabilir^1,2. Pulmoner artere yerleşen trombüs damar duvarına yapışarak zamanla organize ve pulmoner arterde meydana gelen tıkanıklılığın derecesine göre pulmoner arter basıncı artar ve sağ kalp yetmezliği bulguları görülür.

Bu klinik sendromun teşhisi kolay, ancak tedavisi karmaşıktır. Tıbbi tedavisinde antikoagülan ve trombolitiklerin yanında sağ kalp yetmezliği için diüretik ve vazodilatör ajanlar kullanılmaktadır. Pulmoner tromboendarterektominin (PTE) yurtdışı yayınlarda mortalitesi % 5–7 olarak bildirilmektedir². Lindner ve ark.’ları³ ortalama pulmoner arter basıncı (OPAB) 50 mmHg’ın üzerinde olan hastaların 5 yıllık hayatta kalım oranını %10 olarak bildirmişlerdir. Bu konuda ülkemizde cerrahi yaklaşımlar artmakla birlikte, yurtiçi yayınların az olduğu dikkati çekmektedir. Bu yazının amacı PTE yaptığımız bir olguyu sunmaktır.

28 yaşında, erkek hastanın 6 yıl önce her iki bacakta derin ven trombozu geçirme ve 2 yıl önce vena cava inferiora filtre implantasyonu öyküsü vardı. Düzenli coumadin kullanan hastamız, ani başlayan nefes darlığı, takipne ve göğüs ağrısı yakınmaları ile acil servisimize başvurdu. Hemodinamik yönden stabil olan hastanın, PO₂=52 mmHg, PCO₂=56 mmHg, periferik oksijen satürasyonu (SpO₂) % 80 seviyelerindeydi. Klinik durumunun saatler içerisinde ağırlaşması üzerine entübe edildi ve mekanik solunum desteği sağlandı. Toraks BT’de ana pulmoner arter ile birlikte her iki sağ ve sol pulmoner arterlerin tromboze olduğu görüldü (Şekil 1).

Şekil 1: Tromboze ana pulmoner arterin Thorax BT görüntüsü.

EKO ile pulmoner arter basıncı 120 mmHg olarak belirlendi. Ayrıca abdominal BT’ de vena cava inferiorda bulunan filtre yerinde ve açık olarak gözlemlendi. Öncelikle doku plazminojen aktivatörü (Actilyse®, Boehringer Ingelheim, Almanya) uygulandı. Klinik durumun düzelmemesi üzerine, 24 saat sonra PTE planlandı.

Cerrahi Süreç
Hasta entübe halde yoğun bakımdan ameliyat masasına alındı. Anestezi indüksiyonunda 1 mg/kg Aritmal, 0.1 mg/kg vecuronium bromide, 2 mg/kg propofol ve 1 µg/kg fentanil iv. olarak verildi. İdamesinde 1 MAC olacak şekilde desfloran ile devam edildi. Median sternotomiyi takiben standart bikaval kanülasyon yapıldı. 3 mg/kg heparin uygulandı, ACT (Activated Clotting Time) 400 sn’in üzerinde tutuldu. 28 ºC’ye kadar sistemik hipotermi sağlandı. Ana pulmoner arter bifurkasyona kadar uzunlamasına açıldı. Pulmoner arter lümeninin hemen pulmoner kapak üzerinden başlayan, her iki pulmoner arter boyunca devam eden, damar duvarına yapışık organize trombüsle tıkalı olduğu görüldü. Her iki akciğer hilus seviyelerine kadar tromboendarterektomi yapıldı (Şekil 2). Bunun için çıkan aort ile vena cava süperior arasından da sağ pulmoner artere kesi yapılarak sağ akciğer hilusuna ulaşıldı. Retrograd kanamada belirgin bir artma gözlenmesi ve segmental pulmoner arterlere ulaşılamaması üzerine işleme son verildi. Angioskopi cihazımızın olmaması nedeniyle segmental arterlere video-assisted pulmoner endarterektomi yöntemi uygulayamadık. Her iki akciğeri sıvazlayarak doğurtma yöntemi uyguladık, ancak segmental pulmoner arterlerden gelen trombüs materyali olmadı. Pompa çıkısı SpO₂ %96’ya yükseldi, OPAB 60 mmHg’ya (Swan ganz, Edwards Lifesciences, USA) düştü. Pompadan sorunsuzca çıkıldı ve operasyon sonrası yoğun bakımda entübe takip edildi. Tedavisinde yüksek PEEP (Positive End Expiratory Pressure) ve albümin, steroid, bronkodilatör ajanlar kullanıldı. Ameliyat sonrası 4. saatte hastada pulmoner ödem tablosu gelişti. OPAB 60–70 mmHg seyretmekle birlikte, SpO₂ %70 seviyelerine kadar düştü. EKO’da pulmoner arterde akut tromboz gözlenmedi. Bu süreçte yoğun diüretik, inotropik ve İABP (İntraaortic Balloon Pump) desteğine cevap alınamadı. Operasyon sonrası 12. saatte ani gelişen kardiyak arrest nedeniyle hasta kaybedildi.

Şekil 2: Çıkartılan organize trombüs materyalleri.

Pulmoner emboli, DVT’in ölümcül olabilen erken komplikasyonlarından biridir. Tekrarlayan pulmoner embolilere bağlı kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve/veya posttromboflebitik sendrom ise geç komplikasyonlarındandır. Pulmoner emboli kaynağı %85 alt extremiteler, %10 sağ kalp ve %5 pelvik venler, vena cava süperior ve üst ekstremite venleridir⁴. Akut pulmoner emboli ile pulmoner hipertansiyon semptomlarının ortaya çıkması arasında bir balayı dönemi vardır⁵. Birkaç yıllık semptomsuz dönemden sonra dispnenin ortaya çıkması tekrar eden embolilere bağlı değil, düşük kan akımına bağlı lokal tromboz gelişmesi sonucudur⁶. Benotti ve ark.’ları akut pulmoner emboli tanısı alan hastaların %0.5’inde kronik tromboembolik hastalık geliştiğini bildirmişlerdir⁷. Ameliyat öncesi yapılan tetkiklerde intrakardiyak, vena cavalar ve üst ekstremite venlerinde trombüsün olmaması ve vena cava inferiorda bulunan fitrenin açık olması bize kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve buna bağlı son dönem sağ kalp yetmezliği tablosunun geliştiğini düşündürmüştür. Bu aşamaya gelmiş hastaların doğal seyrinin ise sağ kalp yetmezliğinden kısa sürede kaybedileceği yönündedir⁸.

Daily ve ark.⁹ 1980 yılında kardiopulmoner baypas (KPB) eşliğinde ilk PTE operasyonunu yapmışlar ve mortalite oranı %45–75 olarak bildirmişlerdir¹. KPB eşliğinde pulmoner arterlerin lümenleri daha iyi görülebilmekte ve geri akım ekarte edilebilmektedir. Ancak segmental arterlerin görüntülenmesi ve lümenlerin temizlenmesi zordur. Bunun için her iki plevral boşluklara girilmesi ve akciğerin hafifçe sıvazlanarak trombüsün büyük arterlere doğurtulması yöntemi uygulanmaktadır. Son 20 yılda yeni tekniklerin gelişmesi ile PTE operasyonuna ilgiyi artırmıştır. Özellikle segmental arterleri hem görüntülemek, hem de trombektomi yapmak için video-assisted pulmoner endarterektomi yöntemi kullanılmaktadır^6,10. Dartevelle ve ark.’ları⁶ 275 vakalık video-assisted pulmoner endarterektomi serisinde mortalite oranını %10.9 olarak bildirmişlerdir. Bu olguda operasyon sonrası dönemde OPAB’nın 60 mmHg’ya düşmesi ve SpO₂ ’un %96’ya yükselmesi etkili bir tromboendarterektomi yapıldığını düşündürmektedir. Ancak segmental arterlere video-assisted pulmoner endarterektomi uygulayabilseydik sonuç daha yüz güldürücü olabilirdi.

PTE’nin ameliyat sonrası seyrinde %10 hastada saatler içinde reperfüzyon hasarı ve akciğer ödemi gelişebilmektedir². Nötrofillerin akciğer endoteline adezyonu sonrası proteolitik enzimler, serbest oksijen radikalleri ortaya çıkar ve buna bağlı doku permabilitesi bozulur. Pulmoner ödem tablosunda akciğerlerin ventilasyon/perfüzyon oranı bozulur ve derin desaturasyona kadar ilerleyebilir. Tedavisinde mekanik ventilasyon, yüksek PEEP, likit ventilasyon ve albümin, sürfaktan, kolloid sıvılar, steroidler gibi farmakolojik ajanlar sıklıkla kullanılmaktadır¹¹. Likid ventilasyon oksijen taşıyabilen düşük yüzey gerilimli bir sıvıdır. Kolloid sıvılar damar içi onkotik basıncını artırmada kullanılırlar. Ancak permabilite artışına da neden oldukları için pulmoner ödeme de zemin hazırlayabilirler. Hastamızda ameliyat sonrası 4. saatte re-tromboz olmaksızın, akciğer ödemi gelişmesi ve bunu hemodinamik düzensizliğin takip etmesini; akciğerlerde gelişen reperfüzyon hasarına bağlı olabileceğini düşündük. Tedavisinde zaten yüksek PEEP, albümin, steroid ve bronkodilatör ajanlar uygulandı ve fazla kolloid mayi kullanımından kaçınıldı.

Sonuç olarak, ülkemizde nadir yapılan bu cerrahi girişimin daha sık uygulanması ile elde edilecek klinik deneyimlerin cerrahi mortaliteyi zamanla azaltacağını düşünüyoruz. Video-assisted pulmoner endarterektomi uygulayabilecek gerekli alt yapıyı oluşturmak da bu sürece büyük katkı sağlayacaktır.