Bakteriyel keratit (BK) dünya genelinde ciddi görme kaybına neden olabilen en önemli göz enfeksiyonudur¹. Hızlı ve uygun tedavi başlanmadığı takdirde hastaların klinik sonuçları kötüdür. Kornea enfeksiyonunun ciddiyeti korneanın durumuna ve enfeksiyon etkeninin patojenitesine bağlıdır. Bakteriyel keratitler, keratit oluşumunu kolaylaştırıcı etkenlerin yokluğunda nadiren meydana gelir, büyük bir kısmı oküler travma ve yüzey hastalıklarıyla ilişkilidir². Bakteriyel keratitlerin mikroorganizma spektrumu coğrafik ve mevsimsel özelliklerle değişmektedir³. Bu nedenle kornea enfeksiyonu için riskli hastayı ve patojen organizmaları belirlemek kornea enfeksiyonundan korunmada ve tedavi stratejilerinin belirlenmesinde çok önemli yere sahiptir.

Bu çalışmanın amacı bakteriyel keratit ile kliniğimizde takip edilen hastaların özelliklerini ve kültür sonuçlarını tartışmaktır.

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda BK tanısıyla Ocak 2005 ile Ocak 2007 tarihleri arasında tedavi gören 32 hastanın 32 gözü çalışmaya alındı.

Bakteriyel keratit tanısı süpüratif kornea infiltratının ve üzerinde epitel defektinin varlığı ve/veya kültürde bakteri tespiti ve/veya lezyonun antibiyotik tedavisine cevap vermesi ile konuldu. Oftalmolojik muayene sonrasında tüm hastalardan kültür ve Gram (Gr) boyamaları için örnek alındı. Topikal anestezinin ardından aktif keratit-sağlıklı kornea sınırından 22 gauge iğne yardımıyla kazıma yapıldı. Alınan kazıntı örneğinin bir kısmı Gr boyanması için hazırlandı. Diğer kısım ise kültüre edilmek üzere taşıma besi yerine (Copan/İtalya) ekilip hızlıca mikrobiyoloji laboratuvarına taşındı. Kontakt lens kullanıcılarının lensleri de kültüre gönderildi. Alınan örnekler kanlı agar ve EMB agara ekildi. Antibiyotik duyarlılıkları standart disk difüzyon yöntemi ile belirlendi (Oxoid/İngiltere).

Hastaların tedavisinde monoterapi ve kombine antibiyotik tedavisi kullanıldı. Antibiyotik tedavisine kültür alınmasından sonra kültür sonucu beklenmeden başlandı. Tedaviler takip edildi ve klinik cevaba ve/veya kültür sonucundaki bakteri duyarlılığına göre değiştirildi. Hastalara standart monoterapi bir % 0, 3 florokinolon (lomefloksasin, ofloksasin, siprofloksasin) ile yapıldı. Yeterli genişlikte antibakteriyel spektrum elde etmek için görme aksını tutan ve/veya kornea stromasının 1/3’ünden daha derine ilerlemiş ve/veya ön kamara reaksiyonu ile birlikte olan ciddi vakalarda çeşitli antibiyotik kombinasyonları kullanıldı. Kombine tedavide gentamisin (%1, 5), tobramisin (%1, 5), vankomisin (%5), sefazolin (%5), seftazidim (%5) ve monoterapideki florokinolonlar kullanıldı. Aminoglikozidlerle sefazolin veya vankomisin kombine edildi. Florokinolonlar ile birlikte sefazolin veya vankomisin verildi. İki çocuk hastada ise vankomisin ve seftazidim kombinasyonu kullanıldı. Çocuk hastalarda kemik gelişimine olan etkileri nedeniyle florokinolonlar tercih edilmedi.

Hastalar taburcu oldukları andaki görme keskinliklerine göre sınıflara ayrıldı⁴. Keratitin iyileşmesi sonrasında görme keskinliğinde ilk müracaat zamanına göre artışın olduğu veya azalmanın olmadığı durumlarda hastaların klinik sonuçları “iyi” olarak değerlendirildi. Keratit nedeniyle görme keskinliğinin Snellen eşeline göre bir ile üç sıra azaldığı olgularda klinik sonuç ”kötü” olarak değerlendirildi. Keratit komplikasyonları sonucunda dört sıra ve daha fazla görme azalması olan ve/veya keratoplastinin yapılmak zorunda kalındığı hastalarda ise klinik sonuçlar “çok kötü” olarak değerlendirildi. Görme keskinliklerinin değerlendirilemediği 2 çocuk hasta bu sınıflamaya alınmadı.

Hastaların 23’ ü erkek (%71, 8), 9’u (%28, 2) kadın idi. Hastaların ortalama yaşı 53, 6±24, 9 idi. Hastaların tedavi öncesi ortalama görme keskinlikleri 0, 085±0, 185 log mar, tedavi sonrası ortalama görme keskinlikleri ise 0, 145±0, 299 log mar idi. %43, 7 (14) hastada görme keskinliğinde artış sağlandı. %12, 5 (4) hastada görme keskinliği azaldı. %37, 5 (12) hastada görme keskinliğinde değişme olmadı. Bizim % 86, 6 (26) hastamızda klinik sonuçlar iyi, %6, 2 (2) hastamızda ise kötü idi. %6, 2 (2) hastamızda keratit komplikasyanlarının sonucu çok kötü idi ve bu hastalara keratoplasti yapıldı.

Hastalarımızın bir kısmında bazı risk faktörleri tespit edildi. Hastalarımızda tespit edilebilen oküler risk faktörleri tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1: Keratitli hastalarımızdaki oküler risk faktörleri

Sistemik risk faktörlerinden ise %9, 5 (3) hastada diyabet mevcuttu. Dikkate değer biçimde hastalarımızın %56, 25 (18)’i 65 yaşından daha yaşlı idi. %25 (8) hastaya florokinolonlar ile monoterapi, %75 (24) hastaya kombine antibiyotik tedavisi verildi. Hastalarımızda kullanılan antibiyotikler ile ilgili ayrıntılı bilgiler tablo 2’de verilmiştir. Kullanılan tüm antibiyotikler için önce yükleme dozu yapıldı. Yükleme dozu ilk yarım saatte beş dakikada bir damla verilerek gerçekleştirildi.

Tablo 2: Keratit hastalarımızda kullandığımız antibiyotikler:

Mikrobiyolojik Özellikler: Otuz iki keratitli hastanın 11’inde (%34, 3) üreme oldu. Sekiz (%73) izolat Gr (+) idi ve bunların %87, 5 (7)’i Streptokok, %12, 5 (1)’ i ise Stafilokok idi. %27 (3) tür ise Gr(-) idi. Üreme olan bakteriler ve duyarlı oldukları antibiyotikler tablo 3’ de verilmiştir.

Tablo 3: Keratit hastalarımızda üreyen bakteriler ve duyarlı oldukları antibiyotikler.

Bakteriyel keratitlerle ilgili yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar dünyanın farklı yerlerinde farklı özellikler göstermektedir. Elde edilen izolatların tipleri birtakım değişiklikler gösterse de Gr (+) koklar keratitlerden en sık elde edilen mikroorganizma türünü oluşturmaktadır^5-7. Bizim çalışmamızda da Gr (+) bakteriler izolatların büyük kısmını (%73) oluşturmaktaydı.

Bakteriyel keratitlerin tedavisinde monoterapi olarak florokinolonlar kullanılmaktadır. Hyndiuk⁸ ve ark. bir çalışmada % 0, 3 siprofloksasin monoterapisinin güçlendirilmiş sefazolin-tobramisin kadar etkin ve korneaya kombinasyon tedavisinden daha az toksik olduğunu bildirmişlerdir. Ancak topikal florokinolon kullanımı sonrasında kornea perforasyonu riskinin arttığı bildirilmiştir⁹. Stafilokoklarda giderek artan oranda florokinolon direnci görülmesi nedeniyle tedavide ilk seçenek olarak kombine güçlendirilmiş antibiyotik tedavisi önerilmektedir^7,10,11. Florokinolonlar, monoterapi şeklinde kullanımlarının dışında kombinasyon tedavilerinde de yer alabilmektedir⁴. Dördüncü kuşak florokinolonlar bakteriyel keratitlerin tedavisinde onay almışlardır ve ileride önemli fayda sağlayacakları düşünülmektedir¹². Kliniğimizde sadece ayaktan takip edilen başlangıç keratitli hastalarda florokinolon monoterapisi kullanılmaktadır. Bunların dışındaki keratitli hastalara kliniğe yatış sonrasında yarımşar saatlik aralıklarla dönüşümlü kombine antibiyotik tedavisi başlanmaktadır. Keratitin antibiyotiklere verdiği klinik cevaba ve kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisi düzenlenmektedir. Klinik cevap istenilen düzeyde olduğu takdirde kültürde kullanılan antibiyotiğe direnç mevcut olsa bile antibiyotik tedavisi değiştirilmemektedir. Biz 12 (% 37, 5) hastada klinik cevaba, dört (%12, 5) hastada ise kültür sonucuna göre başlangıç antibiyotik tedavisinde değişiklik yaptık.

Hastalarımızda saptanan birtakım oküler ve sistemik risk faktörleri mevcuttu. Oküler risk faktörlerinden en önemlisi travma idi. Batı Avrupa ve Amerika’ da yapılan çalışmalarda kontakt lens kullanma en önemli risk faktörü olarak tanımlanmıştır^3,4,13-15. Ülkemizde yapılan bir çalışmada uzun süreli kontakt lens kullanımı bakteriyel keratitte en önemli, travma ise ikinci önemli risk faktörü olarak bildirilmiştir⁵. Oküler travma kırsal kesimlerde ve gelişmekte olan bölgelerde halen en önemli keratit risk faktörünü oluşturmaktadır¹⁶.

Bölgemizde kontakt lens kullanımı yaygın değildir. Ayrıca hastanemiz bölgemizin referans hastanesi olduğu için hastanemize ilimiz ve çevre illerin kırsal kesiminde yaşayan çok sayıda hasta yönlendirilmektedir. Sistemik risk faktörleri içerisinde olduğunu düşündüğümüz yaşlılık, keratit gelişimi için en önemli risk faktörlerinden biridir¹⁷. Bizim hastalarımızın % 56, 25’¹⁸ i 65 yaşından daha yaşlı idi.

Bizim serimizde keratitli hastalardan mikroorganizma üreme oranı literatürdeki serilerden daha düşük düzeyde kalmıştır^3-7,18. Bunun çeşitli nedenleri olabilir. Merkezimize sevk edilen keratitli hastaların çoğuna kültür alınmasından önce ilk basamak tedavi merkezlerinde antibiyotik tedavisi başlanmış olmaktadır. Kültür için kullanılan besi yerleri atipik mikroorganizmaların üremesi için yeterli olmayabilir. Keratitli hastalarda kazıntı örneklemesi yetersiz kalmış olabilir.

Kültür sonuçlarını iyileştirmek için bu tür hastalarda kornea biyopsisi denenebilir. Taşıma besiyerlerinin kullanılması yerine örneklerin alınır alınmaz hasta başında ekimi de faydalı olabilir. Günümüzde antibiyotik direnci büyük bir sorun olarak karşımıza çıkmakta ve her geçen gün büyümektedir. Antibiyotik direncinin gelişmesinde gereksiz antibiyotik kullanımı önemli rol oynar. Enfeksiyondan şüphelenilen her hastada maliyetlerinin düşük, antibiyograma göre başlanılan tedavinin etkin olması nedeniyle direk yayma ve kültür önerilmektedir⁷. Keratitli hastalarımızda kültür çalışmalarından yeterli faydayı sağlayamadığımızı ve mikrobiyoloji anabilim dalı ile daha sıkı işbirliğinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz.

Kliniğimizde bakteriyel keratitli hastalarımızın hemen tamamı yatırılarak tedavi edilmektedir. Keratit hastalarında başlangıç tedavisindeki yarımşar saatlik dönüşümlü damla tedavisi de göz önüne alındığında bu uygulamanın daha faydalı olduğu düşüncesindeyiz. Yine kliniğimizde her başlanan antibiyotik için yükleme dozu yapılmaktadır. Bu uygulamanın da keratitin hem daha çabuk hem de daha ekili biçimde sınırlanmasında çok yararlı olduğu kanısındayız.

Sonuç olarak keratitler görme azalmasına neden olan önemli göz enfeksiyonlarındandır. Ancak uygun ve etkili tedavi yaklaşımları ile iyileşebilmeleri mümkündür.