Kondroblastom (KB) oldukça nadir görülen, kıkırdak doku kökenli bir tümör olup tüm primer kemik tümörlerinin %1 ila %1.8’ini oluşturmaktadır^1,2,3,4,5. Kemiğin benign kondroblastomu adı ile ayrı bir klinikopatolojik olgu olarak ilk defa Jafee ve Lichtenstein tarafından tanımlanmıştır¹. Her ne kadar KB benign karakterli olsa da çok nadiren agresif davranış ya da malign dönüşüm göstererek metastaz yapabilir⁴. Kondroblastom uzun kemiklerde özellikle diz çevresinde femur alt ucu ve tibia üst ucuna yerleşme eğilimindedir, ancak çok nadir de olsa el ve ayak küçük kemiklerini de tutabilmektedir^1,3,4,6-10. Kondroblastomun talusta yerleşimi çok nadirdir. Kondroblastomun tedavisinin temelini lezyonun cerrahi olarak çıkarılması ve oluşan kavitenin kemik greftleri ya da sentetik materyallerle doldurulması oluşturmaktadır⁷.

Bu yazıda, talus yerleşimli kondroblastomu ekstra artiküler küretaj ile beraber otolog kemik grefti uygulaması ile tedavi edilen bir olgu sunuldu.

23 yaşındaki erkek hasta 12 aydır devam eden, hareketle artan ağrı ve eşlik eden hafif şişlik nedeniyle başvurduğu bir dış merkezde ayak bileğinin direk radyogramları ve Manyetik rezonans incelemesi (MRG) çekildikten sonra Mart 2001 tarihinde kliniğimize sevk edildi. Hasta geçirilmiş travma öyküsü bildirmemekteydi. İlk fizik muayenede ayak bileğinin laterali ve ön kısmında minimal şişlik tespit edildi. Ayak bileğinde minimal efüzyon mevcuttu. Hastanın yürüyüşü normaldi, ayrıca palpasyonda hassasiyet, ısı artışı yoktu. Aktif ve pasif hareket genişliği her iki ayak bileğinde tam ve simetrik olmakla beraber sağ ayak bileğinin 15° dorsifleksiyonu ve eversiyonunda ayak bileği ve subtalar eklemin lateralinde ağrı oluşmaktaydı. Tam kan sayımı, alkalen fosfataz, kan kalsiyum düzeyi, C-Reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı gibi tüm laboratuar testleri ve akciğerinin radyolojik incelemesi tamamen normaldi.

Ayak bileği ön arka grafilerinde talusun lateraline yan grafide ise talusun orta ve ön kısmına yerleşmiş, geniş, osteolitik, radyolusent, keskin sınırları olmayan bir lezyon tespit edildi (Resim 1 ve 2). Bilgisayarlı tomografi (BT) kesitlerinde 30x25x15 mm. ebatlarında sklerotik sınırları olan, kortekste harabiyet yapan bir lezyon tespit edildi. Lezyon içinde kalsifikasyon yoktu. Ayak bileği eklem yüzeyinde tutulum yoktu, subtalar eklem yüzünün lateralinda minimal kortikal destrüksiyon vardı (Resim 3).

Resim 1: Ameliyat öncesi çekilen ön-arka direkt grafi talusun lateralinde litik lezyon göstermektedir.

Resim 2: Ameliyat öncesi çekilen yan direkt grafi talusun lateralinde litik lezyon göstermektedir.

Resim 3: Ameliyat öncesi çekilen bilgisayarlı tomografide talusun lateralinde kortikal harabiyet yapan lezyon göstermektedir.

Manyetik rezonans incelemesinde 30x25x15 mm. ebatlarında kortekste incelme ve kısmi harabiyet oluşturan T2 ağırlıklı kesitlerde heterojen hipointens sinyal, T1 ağırlıklı incelemelerde hiperdense sinyal gösteren yumuşak doku komponenti olan lezyon tespit edildi (Resim 4).

Resim 4: Ameliyat öncesi çekilen manyetik rezonans incelemesinde talusun lateralinde kortikal harabiyet yapan, yumuşak doku komponenti olan lezyon tespit edildi

Cerrahi öncesi uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisinde KB’nin patolojik özellikleri ile uyumlu olarak immatür kondroid materyal içerisinde oval nükleusları olan büyük mono nükleer hücreler ve osteoklast benzeri multi nükleer dev hücreler tespit edildi. Lezyon extra artiküler olarak kürete edilerek iliak kanattan alınan otogreftle kavite doldurularak hasta tedavi edildi. Küretaj materyalinin patolojik incelemesi KB tanısını doğruladı (Resim 5). Ameliyat sonrası 10. haftada hastaya tam yük verdirildi. Ameliyat sonrası çekilen grafilerde üçüncü ayda lezyon kavitesine yerleştirilen kemik greftlerinde radyolojik olarak tam kaynama tespit edildi (Resim 6). Hastamızın 70. aydaki kontrolünde hiçbir klinik yakınma veya lokal nüks ya da metastaza ait klinik ve radyolojik bulgu saptanmadı, eklemde dejeneratif değişiklik yoktu.

Resim 5: Histopatolojik incelemede inmatür kondroid materyal içinde oval çekirdekli round, uniform ve poligonal hücreler,chicken wire görünüm tespit edildi.

Resim 6: Ameliyat sonrası çekilen direkt grafilerde üçüncü ayda lezyon kavitesine yerleştirilen kemik greftlerinin tam olarak kaynadığı tespit edildi

Kondroblastom aynı zamanda Codman Tümörü olarak da bilinmekte olup immatür kondroblastlardan köken almaktadır^3-5,11. Klinik olarak benign seyirli olan KB genellikle küretaj sonrası kemik greftlemesi ile tam anlamıyla tedavi edilebilmektedir^3,5. Kondroblastom vakalarında metastaz, malign transformasyon, kemik dışı yumuşak doku invazyonu gibi lokal agresif davranış ya da lokal nüksler çok nadir olmakla beraber bildirilmiş olgular mevcuttur^4,10,12,13.

Kondroblastom vakalarının yaklaşık yarısı iskelet gelişimini tamamlamamış kişilerde ortaya çıkmaktadır ve en sık olarak yaşamın ikinci dekadındaki kişilerde görülmekle birlikte küçük ve yassı kemiklerin tutulduğu vakalar nispeten daha ileri yaşlarda ortaya çıkmaktadır¹⁴. Kondroblastom erkeklerde %60 ila %81 oranında daha fazla ortaya çıkmaktadır^14,15. Kondroblastom uzun kemiklerin sekonder kemikleşme merkezlerine yerleşme eğilimindedir. En sık yerleşim yeri diz çevresinde olmakla beraber humerus, acromion, patella, el ve ayak küçük kemikleri gibi birçok farklı yerde kondroblastom bildirilmiştir^1-4,6,8,10. Literatürde KB’nin talus yerleşimi ile ilgili az sayıda yayın vardır^{2,3,7,12,15,16}.

Lokalize ağrı en sık görülen başvuru şikayetidir^11,12. Şişlik, hareket açıklığında azalma, palpasyonda hassasiyet, eklem efüzyonu ve bölgesel ısı artışı ağrıya eşlik edebilir¹⁷. Patolojik kırık vakaların %1 ila %13’ünde görülebilir¹². Olgumuzda ilk şikâyet olarak sağ ayak bileği önünde ve yanında aktivite ile artış gösteren ağrı ve eşlik eden minimal şişlik tespit edilmiştir.

Radyolojik olarak, tümör genellikle 1 ila 10 cm. çapında olup, keskin olmayan, ince, sklerotik sınırlara sahip osteolitik görünüme sahiptir. Kondroblastom genellikle eksantrik olarak medullaya yerleşimli olup tümörü çevreleyen kortikal kemik dışa doğru genişlemiştir. Kortikal harabiyet ve komşu yumuşak doku kitlesi nadiren olabilir. Matriks mineralizasyonu ve benek tarzı kalsifikasyon görülebilir. Periostal yeni kemik oluşumu olağan değildir^3,11,12,15. Bildirilen olguda, 30x25x15 mm. ebatlarındaki tümör radyolojik olarak kondroblastomun klasik özelliklerini göstermesinin yanı sıra MRI ve BT kesitlerinde nadir görülen kortekste harabiyeti ve eşlik eden yumuşak doku komponenti tespit edilmiştir.

Kondroblastomun ayırıcı tanısında osteosarkom, dev hücreli tümör, anevrizmal kemik kisti, histiositozis, dejeneratif kistler ve fibröz displazi göz önünde bulundurulmalıdır. Tümör makroskopik olarak genellikle gri-pembe renkte olup kalsifikasyon, kanama ve nekroz odakları içerebilir. Mikroskopik incelemede oval mono nükleer hücreler, osteoklast benzeri multi nükleer dev hücreler, kalsifiye kıkırdağımsı intraselüler matriks chicken wire görünüm oluşturmaktadır^8,11,15. Bu olguda eksizyon materyalinin mikroskobik incelenmesi klasik kondroblastomun histolojik özelliklerini göstermekteydi.

Kondroblastomun tedavisinin temelini lezyonun eksizyonu çıkarılması ve oluşan lezyon kavitesinin kemik grefti ya da sentetik materyallerle doldurulması oluşturmaktadır^7,9,12. Cerrahi tedavi sonrası %10 ila %45 arasında rekürrens bildirilmiştir^9,12. Bu nüksleri önlemek amacıyla kriyo cerrahi, fenol uygulaması gibi ek tedaviler uygulanmıştır, fakat bu teknikler de nüksleri tam olarak engellemeye yeterli olmamıştır^5,8,10,18. Kemoterapinin kondroblastomun tedavisinde yeri yoktur¹¹. Bazı yazarlar tedavide radyoterapiyi önermiş olsalar da radyasyon sonrası malign dönüşüm riski nedeniyle buna yaygın olarak karşı çıkılmaktadır^10,12,19. Bildirdiğimiz olguda da küretaj sonrası yedi yıla yaklaşan takiple kür elde edilmiş ve sayılan riskler nedeniyle radyoterapi uygulanmamıştır.