Perkütan trakeostomi, yoğun bakım ünitesindeki olgularda trakeostomi endikasyonu varlığında sahip olduğu pek çok avantaj nedeni ile günümüzde, cerrahi trakeostominin yerini nerede ise tamamen almıştır. Yoğun bakım ünitelerinde endotrakeal entübasyon uygulanan ve uzun süre mekanik ventilatöre bağlı kalacağı öngörülen hastalara trakeostomi açılması tavsiye edilmektedir^1,2. Uzamış endotrakeal entübasyonun larengeal hasar, vokal kord paralizisi, glottik ve subglottik stenoz, infeksiyöz komplikasyonlar, trakeal hasar gibi komplikasyonları vardır³. Uzamış endotrakeal entübasyona bağlı gelişebilecek komplikasyonları azaltmak amacıyla gerçekleştirilen trakeostomi ile larengeal hasarı azaltmak, solunum yollarının aspirasyonunu kolaylaştırmak, güvenli havayolu sağlayarak hastanın mobilizasyonunu artırmak, hastanın yoğun bakımdan transferini kolaylaştırmak, hasta konforunu artırmak, konuşmanın erkenden geri dönmesine yardımcı olmak, ağızdan beslenmeyi kolaylaştırmak ve havayolu rezistansını azaltmak amaçlanmaktadır. Bu avantajlarına rağmen trakeostomi invaziv bir girişimdir ve girişimle ilgili bazı komplikasyonlar gelişebilmektedir⁴.

Perkütan trakeostomi ilk kez 1957 yılında Shelden ve ark.⁵ tarafından tanımlanmıştır. 1969 yılında Toy ve Weinstein⁶ kılavuz teli kullanarak Seldinger yöntemi ile 6 hastada perkütan trakeostomiyi denemişlerdir. 1985 yılında Ciaglia ve ark.⁷ perkütan dilatasyonel trakeostomiyi geliştirmişlerdir. 1989 yılında Schaehner ve ark.⁸ açılabilir bir metal koni (Rapitrac) kullanarak dilatasyonel forseps tekniğini rapor etmişlerdir. 1990 da Griggs ve ark.⁹ Howard Kelly forsepsinden modifiye ettikleri aleti kullanarak bugün kullandığımız “guidewire dilating forceps (GWDF, Griggs )” tekniğini geliştirmişlerdir.

Perkütan trakeostominin basit, komplikasyon hızı düşük, ameliyathane ortamı gerektirmeyen ve hasta yatağında kısa sürede uygulanabilen bir yöntem olması gibi avantajları vardır^10,11.

Bu çalışmada Griggs yöntemi ile açtığımız 52 perkütan trakeostomi olgusunu retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık.

Çalışmamızda 2008-2010 yılları arasında Griggs yöntemi ile perkütan trakeostomi açılan, yaşları 20-80 arasında değişen, 18'si kadın, 34'ü erkek 52 olgu, retrospektif olarak değerlendirildi. Hemostatik bozukluğu olmayan (trombosit sayısı 50 000 (mm³) üstünde olan, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve protombin zamanı kontrol değerinin 1.5 katından az olan), trakea ve boyun yapısı normal olan (guatr, geçirilmiş boyun cerrahisi, boyunda yumuşak doku enfeksiyonu olmayan) hastalara işlem uygulandı. Griggs tekniği ile perkütan trakeostomi için “Percutaneous tracheostomy kit” (Portex) kullanıldı. Trakeostomi girişimi yapılan hastalara, basınç veya volüm kontrollü ventilasyon uygulandı ve işlem sırasında FiO₂ %100'e yükseltildi. Girişim esnasında kalp atım hızı, noninvaziv arter basıncı, periferik O₂ satürasyonu yakından izlendi. Analjezi ve sedasyon için fentanil 2 μg kg^-1, midazolam 0,1 mg kg^-1 kas gevşetici olarak vekuronyum 0,1 mg kg^-1 uygulandı. Sedasyon ve kas gevşemesinden sonra, omuzların altına konan yastıkla baş ekstansiyona getirildi. Steril önlük, eldiven giyildikten sonra bölge antiseptik solüsyonla silindi ve delikli kompres ile örtüldü. Endotrakeal tüpün kafı indirildi ve vokal kordların hemen altında kalacak şekilde geri çekildi. 14 G IV kanül ile birinci ve ikinci ya da ikinci ve üçüncü trakeal kartilaj arasından trakeal lümene girildi. Kılavuz tel trakeal lümene yerleştirildikten sonra kanül geri çekildi ve 8F dilatatör ile genişletildi. Forseps ile cilt, trakea genişletildi ve kılavuz tel üzerinden iç çapı 8 mm olan trakeostomi kanülü yerleştirildi. Trakeostomi kanülünün kafı şişirilip solunum sesleri dinlenerek kanülün yeri doğrulandıktan sonra endotrakeal tüp çıkartıldı. Trakeostomi tüp çevresi temizlendikten sonra steril spanç sarıldı ve trakeostomi kanülü boyun bağı ile boyuna tespit edildi. Trakeostomi sonrasında hastalara yatağında akciğer grafisi çekildi. Hastalarda işlem sırasında ve sonrasında komplikasyonlar (minör kanama, cerrahi kanama, subkutan amfizem, pnömotoraks, yara enfeksiyonu ve mortalite) kaydedildi. İşlem sonrası stoma çevresine sarılan spançlar ile kanamanın kısa sürede durmaması ve/veya trakeostomi tüpü içinden aspirasyonla kan gelmesi minör kanama olarak değerlendirildi. Baskılı kompreslere rağmen stomadan ve/veya aspirasyonla trakea içinden gelen kanamanın devam etmesi cerrahi kanama olarak tanımlandı.

Olguların hepsinde perkütan trakeostomi Griggs tekniği ile açıldı. İşleme bağlı komplikasyonlar Tablo 1'de gösterilmiştir. İşleme bağlı gelişen toplam komplikasyon oranı %9,6 olarak tespit edildi. Minör kanama gelişen 2 olguda kanama stoma çevresinden oldu ve yaklaşık 12 saat sonra herhangi bir işleme gerek kalmada kendiliğinden durdu. Bir olguda cerrahi kanama gelişti, kanamanın tiroid arterlerinden birinin hasarlanmasına bağlı olduğu belirlendi ve kanayan arter bağlanarak kanama durduruldu. Bir olguda subkutan amfizem, bir olguda ise yara yerinde infeksiyon belirlendi. Toplam olarak 5 olguda komplikasyon gelişti (Tablo 1). Olgularda işleme bağlı pnömotoraks, hipoksi ve sonrasında mortalite olmadı.

Tablo 1: Perkütan trakeostomi uyguladığımız 52 olguda görülen komplikasyonlar.

Günümüzde perkütan trakeostomi yoğun bakım ünitelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Daha az invaziv olan bu teknikler doku travmasını ve komplikasyon oranını azaltmaktadır¹¹. Birçok çalışmada Perkütan trakeostominin daha güvenli ve ekonomik olduğu gösterilmiştir^4,12.

Bir meta-analiz çalışmasında; perkütan trakeostomi cerrahi trakeostomi ile karşılaştırılmış, perkütan trakeostomide peroperatif komplikasyonların, özellikle kardiyorespiratuvar arrest ve ölümün, cerrahi trakeostomiye göre fazla, postoperatif komplikasyonların ise cerrahi trakeostomide daha fazla olduğu bulunmuştur⁴. Perkütan trakeostomi uyguladığımız 52 olguda kardiyorespiratuvar arrest ve perioperatif ölüm olmamıştır. Kanama ile ilgili olarak değişik sonuçları olan çalışmalar bulunmaktadır^10-12. Stomadan, sızıntı şeklinde olan kan kaybının 50-100 ml olduğu gösterilmiştir. Minör kanamaların, uzamış işlemlerde görüldüğü ve kompresyonla kontrol altına alındığı major kanamalarda ligasyon gerektiği bildirilmiştir¹². Çalışmamızda 1 olguda cerrahi müdahale gerektirecek kanama olmuştur.

Stomadaki yara enfeksiyonu ile ilgili farklı çalışmalar bulunmaktadır. Yara enfeksiyonunu klinik ve mikrobiyolojik kriterlere dayandıran^10-12 ve sadece klinik kriterlere göre tanı koyan çalışmalar da vardır^13-14. Olgularımızdan stoma enfeksiyonu olan 1 olgunun tanısı, klinik kriterlere göre konuldu.

Erden ve ark.¹⁵ Griggs tekniği ile açılan 85 hastayı sundukları çalışmada; yanlış paşaj (%1.1), pnömotoraks (%1.1), kanama (%3.5) (iki hastada baskılı pansuman, bir hastada ise arter ligasyonu gerektiren kanama) ve subkutan amfizem (%1.1) geliştiğini bildirmiştir. Ayrıca hiç bir hastada mortalite olmadığı belirtilmiştir. Byhahn ve ark.¹⁶ Griggs ve Fantoni tekniklerini karşılaştırdıkları çalışmada; Griggs tekniği ile 50 hastanın 2'sinde (%4) majör komplikasyon (masif kanama ve amfizem) görüldüğünü bildirmişlerdir. Perkütan trakeostomide deneyimin önemi, birçok yazar tarafından literatürde belirtilmiştir^17,18. Petros ve Engelmann¹⁹ tüm zamanlardaki komplikasyon oranını %11, akut komplikasyon oranını ilk 2 yılda %18, son 2 yılda %6 bulmuşlardır. Birbiçer ve ark.²⁰ farklı bir perkütan trakeostomi yöntemi olan “PercuTwist” tek adımlı rotasyonel dilatasyon tekniği ile açılan 80 hastayı sundukları çalışmalarında; yalnızca 2 (%2.5) hastada minimal kanama gelişmiştir. Çalışmamızda; komplikasyon olarak minör kanama (%3.8), cerrahi kanama (%1.9), yara yeri enfeksiyonu (%1.9) ve subkutan amfizem (%1,9) olarak tespit edildi. Toplam 52 vakada komplikasyon oranımız %9,6 ile literatürde bildirilen çalışmalardan^17-20 biraz daha fazlaydı. Bunun nedeninin olgu sayımızın literatürde bildirilen çalışmalara göre daha az olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Sonuç olarak; Griggs tekniği ile perkütan trakeostomi açılmasının yatak başında kısa sürede uygulanan, düşük komplikasyon oranına sahip bir yöntem olduğu ve cerrahi trakeostomiye alternatif olarak güvenle uygulanabileceği kanaatine varıldı.