Yoğun bakım ünitesindeki (YBÜ) hastaların % 10-24’ü uzamış solunum desteği ve mekanik ventilasyondan ayırma için trakeostomiye ihtiyaç duymaktadır¹. Endotrakeal entübasyon kısa süreli olduğunda çoğu hasta tarafından minimal komplikasyon ile tolere edilirken uzamış entübasyonun istenmeyen etkileri ortaya çıkabilir. Uzamış mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda, anatomik ölü boşluğu ve havayolu rezistansını azaltmak, kompliyansı arttırmak ve daha efektif alveoler ventilasyon sağlamak amacı ile trakeotomi endotrakeal entübasyona avantaj sağlamaktadır^2,3.

Trakeotomi girişimi önceden sadece cerrahi yöntemlerle uygulanırken günümüzde perkütan teknikler giderek yaygınlaşmaktadır. Perkütan trakeotomi teknikleri, cilt insizyonunun küçük olması, doku hasarının, kanamanın, stoma enfeksiyonunun, trakeal sorunların, kozmetik deformitenin azalması ve yatak başında uygulanabilmesi gibi avantajları nedeniyle cerrahi trakeotomiye alternatif olarak kabul edilmektedir^2,4. Ancak invaziv bir girişim olduğundan komplikasyonlar izlenebilir ve bunlar gözlendiği döneme göre erken ve geç komplikasyonlar olarak incelenmektedir. Erken dönemde gözlenen komplikasyonlar sızıntı şeklinde kanama, cilt altı amfizem, trakea arka duvar hasarı olabileceği gibi abondan kanama, yanlış pasaj, özefagus perforasyonu, pnömotoraks ve pnömomediastinum gibi mortalite ile sonuçlanabilecek komplikasyonlarda olabilir^2,4-6.

Çalışmamızda perkütan dilatasyonel trakeotomi yöntemlerinden Griggs, Ciaglia ve Perkütwist tekniklerinin işlem süresi, uygulama zorluğu ve erken komplikasyonlar açısından karşılaştırılması amaçlandı.

Fakülte Etik Kurul onayını takiben, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde yatan, uzun süreli solunum desteği nedeniyle perkütan trakeotomi planlanan yaşları 18 ile 80 arasında değişen 60 hasta çalışmaya alındı. Hasta yakınlarından aydınlatılmış yazılı onam alındıktan sonra, hastalar uygulanan perkütan trakeotomi yöntemine göre rastgele 3 gruba ayrıldı. Perkütan trakeotomi Grup G’de (n=20) Griggs yöntemi ile Grup P’de (n=20) PerkuTwist yöntemi ile Grup C’de (n=20) Ciaglia yöntemi ile uygulandı.

Girişim öncesi aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve protrombin zamanı normal değerin 1.5 katından az olan ve trombosit sayısı 50.000/mm3’den yüksek olan hastalar çalışmaya alındı. Girişim bölgesinde geçirilmiş cerrahi ve lokal enfeksiyonu olanlar, kısa boyun ve büyük tiroid dokusu olanlar, servikal vertebra fraktürü veya boyun ekstansiyon kısıtlılığı olanlar, morbid obezler ve 18 yaşın altında olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Elektrokardiyografi (EKG), invazif veya noninvazif kan basıncı (KB), periferik oksijen satürasyonu (SpO₂) ve soluk sonu CO₂ basıncı (ETCO₂) monitorizasyonu ile takip edilen hastalarda girişimden altı saat önce enteral beslenme durduruldu. On dakika önce ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) kademeli olarak 5 mmHg’ya indirildi. İnspiryumdaki oksijen yüzdesi (FiO₂) 1.0’e yükseltildi. Hastalara 2 mg kg^-1 propofol, 1 μg kg^-1 fentanil ve 0.1 mg kg^-1 veküronyum uygulandıktan sonra hastanın omuzları altına rulo konarak baş ve boyun ekstansiyona getirildi. İşlemin uygulanacağı bölge antiseptik solüsyonla temizlenip steril örtü ile örtüldü. Trakeotomi yöntemini uygulanmadan hemen önce ikinci uygulayıcı tarafından endotrakeal tüp içerisinden fleksible fiberoptik bronkoskop ilerletildi ve bronkoskopi eşliğinde ikinci ve üçüncü trakeal halka aralığından trakeotomi işlemine başlanıldı. Girişim sırasında mekanik ventilasyona devam edildi. Girişiminin sonunda solunum sesleri dinlenerek akciğer grafisi çektirildi.

Hastaların yaşı, vücut kitle indeksi (VKİ), Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II (APACHE II) skoru, girişim öncesi ve girişimden 24 saat sonraki hemoglobin değerleri kaydedildi. Periferik oksijen satürasyonu girişimden beş dakika öncesinden başlamak üzere 25 dakika boyunca bir dakika aralıklarla kaydedildi. Girişim süresi cilt insizyonunun başlangıcından trakeotomi kanülünün yerleştirilmesine kadar geçen süre olarak kabül edilerek kaydedildi. Girişim sırasındaki kanama miktarı, dilatasyon prosedürü zorluğu, trakeotomi kanülünün yerleştirme zorluğu ve yanlış pasaj kaydedildi. Aynı zamanda girişim sonrası kanama, akciğerden aspire edilen kan miktarı, cilt altı amfizemi, pnömotoraks ve trakea arka duvar laserasyonu kaydedildi. Hastaların yoğun bakımda kalış süreleri ve tedavinin sonucu belirtildi. Girişim, deneyimli uzman veya deneyimli uzman denetiminde en az 2 yıl asistanları tarafından gerçekleştirildi ve uygulayıcının deneyimi not edildi (Tablo 1).

Tablo 1: Hasta değerlendirme formu.

Veriler SPSS 12.0 paket program kullanılarak analiz edildi. Değerler ortalama ± standart sapma (ort ± SD) olarak alındı. Trakeotomi açma süresi, dilatasyon prosedürü skalası, trakeotomi kanülü yerleştirme skalası, işlem sırasında kanama miktarı, işlem sonrası kanama miktarı, işlem sonrası akciğerlerden aspire edilen kan ve hastaların yoğun bakımda kalma süreleri independent samples testi ile karşılaştırıldı. İşlemden önceki ve 24 saat sonraki Hb değerleri Wilcoxon Rank testi ile değerlendirildi. İşlemi gerçekleştiren doktorların deneyimi, işlem sırasında hastaların SpO₂ değerleri ve hastaların eksitus veya taburculuk sonuçları Chi-Square testi ile değerlendirildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Grup P’deki üç hasta dışında tüm hastalara önceden belirtilen yöntemlerle perkütan trakeotomi açıldı. Bu üç hastada PerkuTwist yöntemi ile dilatasyon oluşturulamadığından Griggs yöntemine geçildi ve bu hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya 57 hasta ile devam edildi. Gruplar arasında cinsiyet, yaş, VKİ, APACHE II skoru, deneyimli/deneyimsiz uygulayıcı dağılımı ve tedavinin sonuçları açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı (Tablo 2).

Tablo 2: Hastaların demografik verileri.

Perkütan traketomi işlem süresi gruplar arasında karşılaştırıldığında, Grup G’de Grup P ve Grup C’ye göre anlamlı olarak kısa olduğu tespit edildi (p<0.001). Grup P’de de Grup C’ye göre anlamlı olarak kısa olduğu saptandı (p<0.001). Gruplar dilatasyon zorluğu açısından karşılaştırıldığında ise Grup P ve C’de Grup G’ye göre anlamlı olarak zor olduğu saptandı (p<0.001). Traketomi kanülü yerleştirme zorluğu açısından karşılaştırıldığında, kanül yerleştirmenin Grup P’de Grup G ve Grup C’ye göre; Grup C’de Grup G’ye göre anlamlı olarak zor olduğu tespit edildi (p<0.001) (Tablo 3).

Tablo 3: Grupların girişimle ilgili verileri.

Girişim sırasındaki kanama değerlendirildiğinde ise Grup C’de, Grup P ve G’ye göre anlamlı olarak fazla olduğu gözlendi (p<0.001). Girişim sonrası kanama açısından ise gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Akciğerlerden aspire edilen kan miktarı karşılaştırıldığında ise Grup G ve C’de Grup P’ye göre anlamlı olarak fazla olduğu gözlendi (p<0.001). İşlem öncesi ve sonrası hemoglobin değerleri grup içinde veya gruplar arasında karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 3).

Grupların SpO₂ değerleri incelendiğinde, Grup G’de 3, Grup P’de 6 ve Grup C’de 7 hastanın SpO₂ değerlerinin % 96’nın altına düştüğü tespit edildi. Bu azalmanın Grup G’de diğer iki gruba göre daha az olduğu saptandı (p<0.05) (Tablo 3).

Perkütan trakeotomi girişimi sırasında yanlış pasaj, pnömotoraks ve trakea arka duvar laserasyonu gözlenmedi. Hastaların yoğun bakımda kalış süreleri ve taburculuk oranları arasında da anlamlı farklılık saptanmadı.

Son yıllarda tıp alanındaki teknolojik gelişmeler sonucunda bazı cerrahi girişimlerin yerini perkütan tekniklere bırakmıştır. Daha az invazif olan bu teknikler doku travmasını ve komplikasyon oranını azaltmaktadır⁷. Perkütan trakeotomi girişiminde uygulanan farklı teknikler mevcuttur. Çalışmamızda, üç farklı trakeotomi tekniğini girişim süresi, uygulama zorluğu ve erken komplikasyonlar açısından karşılaştırdık.

Çiçek ve arkadaşları⁸, 115 erişkin hastaya Griggs yöntemiyle trakeotomi açtıkları çalışmalarında, işlem süresi ve erken komplikasyonları değerlendirmişlerdir. İşlem süresini 5.77 dakika olarak belirlemişlerdir. Birbiçer ve arkadaşları⁹, Perku Twist yöntemi ile açtıkları trakeotomileri retrospektif olarak değerlendirdikleri çalışmalarında, işlem süresini uzmanlar için 2.9, eğitim aşamasındaki uygulayıcılar için 13.2 dakika olarak bulmuşlardır. Akıncı ve arkadaşlarının¹⁰, Ciaglia ve Griggs yöntemini karşılaştırdıkları çalışmalarında, Griggs yönteminin Ciaglia yöntemine göre daha az manipülasyon gerektirdiği ve dolayısıyla daha rahat uygulandığı, işlem süresinin de anlamlı olarak az olduğu gösterilmiştir.

Çalışmamızda perkütan trakeotomi işlem süresi Grup G’de, Grup P ve Grup C’ye göre kısa bulundu. Bu, yukarıdaki çalışmalarda belirtildiği gibi Griggs yönteminin daha az manipülasyon gerektirmesi, Ciaglia yönteminde dilatasyon için kullanılan dilatatörlerle işlem süresinin uzamasının yanında yoğun bakım ünitemizde rutin uygulamada Griggs yönteminin kullanılıyor olması ve bu yöntemde deneyimimizin daha fazla olmasından da kaynaklanabilir. Çalışmamızda PerkuTwist yöntemi uyguladığımız 3 hastada dilatasyon gerçekleştirilemediği için başka bir perkütan trakeotomi tekniğiyle trakeotomi açılmıştır. Schiefner ve arkadaşları¹¹, trakeokutan mesafenin uzunluğu gibi teknik sınırlamalara bağlı olarak PerkuTwist yönteminde, dilatasyon ve kanül yerleştirme zorlukları yaşanabileceğini belirtmiştir. Çalışmamızda üç hastada PerkuTwist yöntemi ile trakeotomi açamamamızın nedeni olarak trakeokutan mesafenin uzun olması ve bu hastalarda bu bölgedeki dokuların sert olması olduğu düşünüldü.

Çiçek’in⁸ Griggs yöntemi, Westphal⁹ ve Birbiçer’in¹² PerkuTwist yöntemi uyguladıkları çalışmalarında minör kanama tespit edilmiştir. Ayrıca Çiçek ve arkadaşlarının⁸ çalışmalarında bir hastada da cerrahi kanama gözlenmiştir. Çalışmamızda girişim sırasındaki kanama miktarının Grup C’de, Grup G ve Grup P’e göre fazla olduğu ve akciğerlerden aspire edilen kan miktarının Grup G ve C’de, Grup P’ye göre anlamlı olarak fazla olduğu gözlendi. Gruplar arasında, girişim sırasında gözlenen kanama miktarında anlamlı farklılık tespit edilse de hiçbir hastada major veya müdahale gerektiren bir kanama gelişmedi. Ayrıca girişimden önce ve 24 saat sonra ölçülen hemoglobin düzeylerinde de anlamlı farklılık saptanmadı.

Kaiser ve arkadaşları¹³, Ciaglia ve Griggs yöntemini karşılaştırdıkları çalışmalarında, Ciaglia yöntemi uygulanan grupta geçici hipoksemi ve hiperkapninin daha fazla geliştiğini belirtmişler ve bunu Ciaglia yönteminde girişim süresinin uzun olmasıyla ilişkilendirmişlerdir. Bu çalışmayla uyumlu olarak çalışmamızda geçici hipokseminin girişim süresi en kısa olan Grup G’de en az olduğu saptandı.

Çiçek ve arkadaşları⁸ çalışmalarında bir hastada yanlış pasaj geliştiğini ve bunun girişimin bronkoskopi eşliğinde yapılmamasından kaynaklandığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda yanlış pasaj gelişmemesinin nedeninin girişimlerin bronkoskopi eşliğinde gerçekleştirilmesinden kaynaklandığı düşünüldü.

Byhahn ve arkadaşları^14,15, Ciaglia yöntemi ve PerkuTwist yöntemlerini uyguladıkları iki farklı çalışmalarında trakea arka duvar lezyonu geliştiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda trakea arka duvar lezyonu gelişen hasta saptanmadı. Bunun nedeni girişimlerin bronkoskopi eşliğinde yapılmasının yanında Griggs yönteminde forseps dilatatörün eğimli ucunun trakeaya dik olarak yerleştirilmesi ve trakeayı yukarı doğru kaldıracak şekilde forsepsin ucunun trakeaya parelel tutulması da olabilir.

Perkütan trakeotomi işlemi sırasında cilt altı amfizemi ve pnömotoraks gelişebilecek ciddi komplikasyonlardandır¹³. Çalışmamızda cilt altı amfizemi ve pnömotoraks gelişen hasta saptanmadı.

Çalışmamızda uygulanan tüm perkütan traketomi yöntemlerinde major komplikasyona rastlanmaması ve her 3 yönteminde YBÜ’de, bronkoskopi eşliğinde, deneyimli ellerde güvenle uygulanabileceği sonucuna varıldı. Ancak dilatasyon ve trakeotomi kanülü yerleştirme işleminin daha kolay olması nedeniyle işlem süresinin kısalması ve hipoksemi gibi minor komplikasyonları azalması Griggs yöntemine; işlem sırasındaki kanamanın az olması Ciaglia yöntemine ve akciğerlerden aspire edilen kanama miktarının az olması PerkuTwist yöntemine avantaj sağladığı gözlendi.