Endotrakeal ekstübasyon da tıpkı entübasyon gibi üst hava yollarını uyararak sempatik sistemin aktivasyonuna sebep olmaktadır. Sempatik sistemin aktivasyonu ise, kalp atım hızı ve arteryel kan basıncında artışa neden olarak hipertansif, iskemik kalp ve serebrovasküler hastalığı olan kişilerde istenmeyen etkilere yol açabilmektedir¹. Ekstübasyon döneminde oluşan bu hemodinamik değişiklikler bazı cerrahi girişimlerde (anevrizma, intraoküler cerrahi vb) özellikle istenmemektedir. Bu yanıtı önlemek amacıyla alfa ve beta-blokerler, opioidler ve lidokain gibi birçok ilaç sıkça kullanılmaktadır².

Deksmedetomidin potent bir α2 adrenoseptör agonisti olup, kan basıncı ve kalp hızını azaltır. Ekstübasyon sırasında gelişen hemodinamik yanıtı kontrol etmek için kullanılan ajanlardan farklı olarak ayrıca sedatif, analjezik ve anksiyolitik etkilere de sahiptir³. Esmolol çok kısa etkili, β₁-selektif (kardiyoselektif) antagonist olup intraoperatif ve postoperatif dönemde hipertansiyonun ve taşikardinin kontrol edilmesinde kullanılmaktadır³. Lidokain ise, laringoskopi ve entübasyona bağlı gelişen stres yanıtı önlemek amacıyla uzun bir zamandan beri yaygın bir şekilde kullanılmaktadır².

Bu çalışmada, endotrakeal ekstübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın kontrolünde deksmedetomidin, esmolol ve lidokainin etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık.

Yerel etik kurul onayı ve hastaların yazılı onamları alındıktan sonra, elektif septoplasti cerrahisi planlanan, ASA I-II grubu, 18–60 yaş arası 80 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışma prospektif, randomize olarak planlandı. Kardiyovasküler, pulmoner, renal, hepatik ve nöropsikiyatrik bozukluk gibi kronik hastalığı olanlar, alkol ve madde bağımlısı olanlar ile β bloker, sempatomimetik ajan ve kalsiyum kanal blokeri kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar Grup I (Deksmedetomidin), Grup II (Lidokain), Grup III (Esmolol) ve Grup IV (Kontrol) olarak rastgele yirmişer kişilik 4 gruba ayrıldı. Tüm hastalara operasyondan 30 dk önce 0.04mg/kg iv midazolam ile premedikasyon uygulandı. Standart anestezi monitörizasyonunu takiben indüksiyonda 1–2 μg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol ve 0.1 mg/kg vekuronyum kullanıldı. Endotrakeal entübasyonu takiben anestezi idamesi % 50 hava, %50 O₂ karışımı içinde % 2 MAC sevofluran ile sağlandı.

Cerrahi sonunda infüzyon pompası (Pilot A2 Fresenius) yardımıyla 10 ml %0.9 NaCl (SF) solüsyonu içinde, 5 dk da verilecek şekilde Grup I' deki hastalara 1 μg/kg deksmedetomidin, Grup II' deki hastalara 2 mg/kg lidokain, Grup III' deki hastalara 1.5 mg/kg esmolol ve Grup IV'teki hastalara SF verildi. Hastaların spontan solunumları yeterli olduğunda, nondepolarizan nöromüsküler blokajın etkisi antagonize edildi. Orofaringeal sekresyonları aspire edilerek hastalar ekstübe edildi. Çalışma ilacı verilmeden önce (İVÖ), verildikten 1 dakika sonra (İVS), ekstübasyonda (E), ekstübasyondan 1 (E1), 3 (E3), 5 (E5), 10 (E10) dakika sonra; kalp tepe atımı (KTA), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) değerleri ölçülerek kaydedildi.

Ekstübasyon kalitesi 5'li skala ile değerlendirildi (1= öksürük yok, solunum rahat, 2= oldukça yumuşak, hafif öksürük, 3= orta derecede öksürük, 4= şiddetli öksürük ve zorlu solunum, 5= laringospazm, şiddetli öksürük ve zorlu solunum).

Bradikardi (KTA <50 ) tedavisinde atropin (0.5 mg İ.V. bolus) verildi. Arter basınçları bazal değerinin % 20 den fazla azalması hipotansiyon olarak kabul edilerek efedrin 5 mg İV verildi. Arter basınçları 180/100 mmHg üzerinde olması ise hipertansiyon olarak kabul edilerek, gliserol trinitrat (perlinganit®) 0.02 mg iv verildi. Ayrıca bunun dışında gelişen komplikasyonlar kaydedildi.

İstatistiksel Analiz
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS istatistik paket programı kullanıldı. Demografik verilerin karşılaştırılmasında tanımlayıcı istatistiksel metotlar (Ortalama± Standart sapma) ve Oneway Anova testi ile Tukey HDS testi kullanıldı. Grup içi ve gruplar arası hemodinamik verilerin karşılaştırmalarda tekrarlı ölçümlerin varyans analizi kullanıldı. Gruplar arasındaki ekstübasyon kalitesi farkı ki-kare testi ile karşılaştırıldı. p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Demografik veriler karşılaştırıldığında gruplar arasında cinsiyet, yaş, kilo, ASA ve cerrahi süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05) (Tablo 1).

Tablo 1: Grupların demografik verileri

Gruplar arasında ilaç verilmeden önce ölçülen SAB, DAB, OAB ve KTA değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05).

Gruplar arası OAB'larının karşılaştırılmasında; İVÖ ve İVS ölçülen değerler arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Ekstübasyon ve ekstübasyon sonrası 1, 3, 5 ve 10. dk larda ölçülen değerler karşılaştırıldığında ise; deksmedetomidin grubunda OAB değerleri diğer 3 gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p=0.001).

Grup içinde OAB'larının İVÖ değerleri, sırasıyla diğer ölçüm değerleri ile karşılaştırıldığında; Deksmedetomidin grubunda İVÖ ile sonraki 6 ölçüm zamanlarının hiçbirinde OAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı (p>0.05). Lidokain grubunda ise; İVÖ değeri ile karşılaştırıldığında, ekstübasyon dönemindeki ve ekstübasyonun 1. dk ki SAB değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir yükseklik bulundu (sırasıyla p=0.003 ve p=0.014). Esmolol grubunda İVÖ ile sonraki 6 ölçüm zamanlarında SAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir yükselme gözlendi (p>0.05). SF grubunda ise SAB değerleri tüm ölçüm zamanlarda anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.019; 0.000; 0.000; 0.002; 0.006; 0.015) (Şekil 1).

Şekil 1: Grupların Ortalama arter basınçları

*Gruplar arası kıyaslama yapıldığında Deksmedetomidin grubunda diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptanmıştır.

Gruplar arası KTA'larının karşılaştırılmasında; İVÖ değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Diğer ölçüm zamanlarında ise Deksmedetomidin grubunda KTA değerleri anlamlı olarak düşük iken, SF grubunda ise anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.001). Lidokain ve esmolol gruplarının tüm ölçüm zamanlarındaki KTA değerlerinde ise istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir değişim gözlenmiştir (p>0.05) (Şekil 2).

Şekil 2: Grupların ortalama kalp tepe atımları

*Gruplar arası kıyaslama yapıldığında Deksmedetomidin grubunda diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır.

Grup içi KTA'larının İVÖ değerleri sırasıyla diğer zamanlardaki ölçüm değerleri ile karşılaştırıldığında; Deksmedetomidin grubunda sadece İVS ölçüm değerleri anlamlı düşük bulunurken (p=0.001), SF grubunda ise ekstübasyon ve ekstübasyonun 1.dk'sındaki ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı yükseklik bulundu (sırasıyla p=0.000; 0.004) (Şekil 2).

Gruplar arasındaki ekstübasyon kalite skorları karşılaştırıldığında; ekstübasyon kalite skorlarının deksmedetomidin grubunda istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (p<0.05).

Çalışmamızda ekstübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın kontrolünde deksmedetomidin, lidokain, esmolol ve plasebonun hemodinamik değişiklikler ve ekstübasyon kalitesi üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Laringoskopi, entübasyon ve ekstübasyon sırasında, kalp atım hızı ve kan basıncında %20'den fazla artış olmaktadır¹. Normotansif hastalarla kıyaslandığında hipertansif hastalarda bu değerlerde daha fazla artış görülmektedir¹. Kan basıncındaki artışlar hipertansif hastalarda kardiyak dekompansasyona, myokardial iskemiye, pulmoner ödeme ve serebral hemorajiye neden olabilir⁴. Bu nedenle taşikardi ve hipertansiyon yanıtının kontrolü, gelişebilecek olası komplikasyonların önlenmesi için esastır. Daha önce yapılan çalışmalarda araştırmacılar ekstübasyona hemodinamik yanıtın kontrolünde birçok farklı farmakolojik ajan kullanmışlardır⁵.

Çalışmamızda KTA değerleri gruplar arası karşılaştırıldığında, ekstübasyon ve ekstübasyon sonrası 1. 3. 5. ve 10. dakikalarda ölçülen KTA değerleri deksmedetomidin grubunda istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu. Grup içi karşılaştırmalarda deksmedetomidin grubunda ilaç verilmeden önceki döneme göre, KTA'nın tüm ölçüm zamanlarında değerleri anlamlı olarak düşük gözlendi. Esmolol grubunda ise KTA değerlerinde anlamlı olmayan bir düşme gözlendi.

Keskin ve ark.⁶ esmolol ve lidokainin laringoskopi, entübasyon ve ekstübasyona bağlı hemodinamik değişiklikler üzerine etkilerini inceledikleri çalışmalarında, Grup E'de olgulara esmolol 500 μg kg-1+serum fizyolojik (SF) ile 8 ml'ye tamamlanarak 1 dk.'da iv bolus verilip, sonrasında esmolol 200 μg kg- 1+SF ile 8 ml'ye tamamlanarak 4 dk.'da iv infüzyon şeklinde, Grup L'de olgulara indüksiyon sonrası lidokain 1,5 mg kg-1+SF ile 8 ml'ye tamamlanarak 1 dk.'da iv bolus verilip, sonrasında 8 ml SF 4 dk.'da iv infüzyon şeklinde Grup SF (kontrol grubu) de ise olgulara indüksiyon sonrası 8 ml SF 1 dk.'da iv bolus verilip, sonrasında 8 ml SF 4 dk.'da iv infüzyon şeklinde uygulamışlar. Her iki ilacın da entübasyonda oluşan hemodinamik yanıtları baskıladığını ancak ekstübasyonda oluşan hemodinamik yanıtlara etkisinin olmadığı sonucuna varmışlardır.

Yapılan çalışmalarda esmololün farklı dozlarının ekstübasyona bağlı hemodinamik yanıt üzerine olan etkileri incelenmiş ve 1,5 mg/kg esmolol dozunun optimum etkinliğe sahip olduğu, daha yüksek dozlarının ise ciddi bradikardiye neden olduğu gözlenmiştir^7,8. Çalışmamızda aynı dozdaki esmololün kalp atım hızı üzerine olan etkilerini benzer bulduk.

Helfman ve ark.² iv SF (plasebo), 200 mg lidokain, 200 μg fentanil ve 150 mg esmolol'ün laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıta etkinliklerini karşılaştırdıkları bir çalışmalarında, KTA'ındaki artışı önlemede esmolol'ün daha etkin olduğu sonucuna varmışlardır. Oysa biz esmolol'un ekstübasyona bağlı hemodinamik yanıt üzerine lidokainden daha etkili olduğunu gözlemleyemedik.

Deksmedetomidin santral sinir sistemindeki alfa-2 reseptorleri aktive ederek ve periferik sempatik postsinaptik gangliyonları bloke ederek sempatolitik etki göstermektedir⁹. Yapılan çalışmalarda deksmedetomidin farklı dozlarının hemodinami üzerine olan etkileri incelenmiş ve 0,6 μg/kg/saat deksmedetomidinin endotrakeal entübasyon esnasındaki sempatik aktivasyonu baskıladığı saptanmış⁹ ve bu etkinin postoperatif periyotta da devam ettiği gösterilmiştir¹⁰. Lawrence ve ark.¹¹ yaptıkları bir çalışmada, indüksiyon öncesi 5 dakikada verilen 2 μg/kg deksmedetomidinin kan basıncı ve kalp atım hızını plaseboya göre anlamlı biçimde düşürdüğünü gözlemişlerdir. Tanskanen ve ark. kontinü deksmedetomidin infüzyonunu (plasma hedef konsantrasyonu 0.2 veya 0.4 ng/ml olacak şekilde), plasebo ile karşılaştırdıkları bir çalışmalarında; deksmedetomidinin ekstübasyona olan hipertansif cevabı azaltmasının doz ile ilişkili olduğunu ve yüksek dozun, düşük doza göre daha etkili olduğunu bildirmişlerdir¹². Güler ve ark. da¹³ ekstübasyona hemodinamik yanıtı araştırdıkları bir çalışmalarında, ekstübasyon öncesi 5 dakikada verilen 0,5 μg/kg deksmedetomidinin, plaseboya göre kan basıncını ve kalp atım hızını anlamlı bir şekilde düşürdüğünü saptamışlardır. Biz de çalışmamızda ekstübasyondan 5 dakika önce 1 μg/kg olarak verdiğimiz deksmedetomidinin, ekstübasyona bağlı gelişen kalp atım hızı ve kan basıncındaki artışı, anlamlı bir biçimde düşürdüğünü saptadık. 0.5 μg/ kg deksmedetomidin, izotonik sodyum klorür solüsyonu ile kıyaslandığı bir çift kör çalışmada; deksmedetomidinin ekstübasyon esnasında oluşan öksürük refleksini önemli ölçüde baskıladığı ve ekstübasyon kalitesini artırdığı gösterilmiştir¹⁴. Bizim çalışmamızda da deksmedetomidin verilen hastalarda ekstübasyona karsı oluşabilecek istenmeyen reaksiyonlar görülmemiştir. Deksmedetomidinin bu etkisinin sedatif ve analjezik özelliklerine bağlı olduğu düşünülebilir. Nitekim deksmedetomidin sedatif ajan olarak kullanıldığı bir çalışmada, deksmedetomidinin yeterli düzeyde sedasyon sağladığı gösterilmiştir¹⁵. Ayrıca cerrahi bitiminden beş dakika önce verilen 0,5 μg/kg deksmedetomidinin ekstübasyon ve derlenme sürelerini değiştirmediği bildirilmiştir¹³. Deksmedetomidin, uygun doz ve zamanda uygulandığında derin bir sedasyon oluşturmayarak hem stabil bir hemodinami hem de nörolojik değerlendirmenin erken yapılmasına imkan sağlayabilir.

Deksmedetomidinin hipotansiyon ve bradikardi riskini artırdığı ve bu etkinin daha çok genç sağlıklı gönüllülerde veya hızlı bolus verilme sonrasında görüldüğü bildirilmiştir^16,17. Lawrence ve ark.¹¹ 50 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada 2 mcg/kg deksmedetomidin sonrasında beş hastada efedrin ile tedavi edilen hipotansiyon ve altı hastada atropin ile tedavi edilen bradikardi geliştiğini gözlemişlerdir. Yine Güler ve ark. da¹³ 0.5 mcg/kg deksmedetomidin uygulanması sonrasında bir hastada bradikardi, üç hastada hipotansiyon geliştiğini gözlemişlerdir¹³. Bizim çalışmamızda ise sadece bir hastada atropin kullanımını gerektiren bradikardi gelişmiştir. Deksmedetomidine bağlı hipotansiyon ve bradikardi görülme ihtimalinin kullanım sekli ve dozu ile değişebileceği, ayrıca birlikte kullanılan anestetiklerin de olumsuz yönde katkıda bulunabileceği kanaatine vardık.

Deksmedetomidin 0.2 μg/kg/saat iv infüzyonu uygulanmış olguların sedasyon seviyelerinin yeterli olduğu, buna karşın spontan solunumun korunduğu saptanmış ve infüzyonun kesilmesinden on dakika sonra uyandığı gözlenmiştir¹⁸. Ekstübasyon sonrasında dahi hastaların hiçbirinde solunum depresyonu gelişmemiş, desatürasyon gözlenmemiştir.

Sonuç olarak; ekstübasyona bağlı hemodinamik yanıtın kontrolünde deksmedetomidinin, lidokain ve esmolola göre daha üstün olduğunu tespit edildi. Lidokainin ekstübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın önlenmesinde yetersiz kaldığı, esmololün ise KTA artışını önlemede etkili olurken OAB üzerinde deksmedetomidin kadar etkili olmadığı sonucuna varılmıştır. Ancak deksmedetomidinin atropin kullanılmasını gerektirecek boyutta bradikardiye sebep olduğu da unutulmamalıdır.