İntrahepatik kistik lezyonlar sık görülmez. Bu lezyonların çoğu metastatik veya primer tümörlere sekonder olarak ortaya çıkarken bir kısmı da biliyer sistemin konjenital kistik dilatasyonu sonucu gelişmektedir. Bazı olgularda da apse veya parazitik kistler de olduğu gibi enfeksiyöz durumlar kistik lezyon şeklinde kendini gösterebilmektedir. Karaciğerde primer neoplastik kistik lezyonlar ise, biliyer kistadenom, teratom, mezenkimal hamartom gibi, nadirdir. Pratikte en sık görülen biliyer kistadenomdur¹.

Biliyer kistadenom genellikle müsinöz epitel ile döşelidir. Az sayıda seröz epitel ile döşeli olgu tanımlanmıştır. Lümene doğru gelişen polipoid ve papiller yapılar ile epitelde fokal intestinal metaplazi görülebilir. Tipik olarak epitel altında over stromasını andıran sellüler mezenkimal stroma izlenir. Hastaların en sık başvuru nedeni ağrı ve karında dolgunluk hissidir^2,3.

Sık görülmemesi ve klinik olarak malignite ile karışabilmesi nedeniyle özellikli bir hastalık grubunu oluşturan bu olgu sunulmaya değer bulunmuştur.

Otuz beş yaşında kadın hasta, karın ağrısı şikayeti ile hastanemize başvurdu. Fizik muayenesinde karın sağ üst kadranda hassasiyet saptanan hastada ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile karaciğer sağ lobunda, 7 cm çapında, multiloküle, kistik lezyon görüldü. Hidatid kist veya malignite ön tanılarıyla hastaya total kist eksizyonu yapıldı. İntraoperatif konsultasyonda lezyonun “benign” olarak değerlendirilmesi nedeniyle ek cerrahi işlem yapılmadı. Kitle eksizyon materyali, çevresinde karaciğer parankimi de izlenen 8x7x6 cm ölçülerinde doku parçasıydı. Kesitlerinde 6 cm çapında, içerisinden koyu kıvamlı şeffaf sıvı boşalan multiloküle kistik lezyon gözlendi. Kist duvarı 0,1 cm kalınlıktaydı. Mikroskopik incelemede, kist yüzeyinde, nükleusu bazalde yerleşen, geniş sitoplazmalı kolumnar müsinöz tipte epitel mevcuttu (Resim 1). Epitel altında iğsi hücrelerden oluşan kısa demetler ile karakterize, sellüler bir stroma ve stromanın altında hyalinize fibröz kapsül ve karaciğer parankimi gözlendi (Resim 2, 3). Stromanın over stromasına benzerliği dikkat çekiciydi. Stroma içerisinde aynı tip epiteli olan daha küçük boyutlu kistik oluşumlar, gland benzeri yapılar gözlendi (Resim 4). İmmünohistokimyasal olarak yüzey epitelinde sitokeratin (AE1/AE3, Neomarkers), EMA (E9, Neomarkers) ve CEA (Ab-2, Neomarkers) ile pozitifti (Resim 5). Stromada ise vimentin (V9, Neomarkers) ve aktin (1A4, Neomarkers) ile yaygın (Resim 6), tip IV kollagen (E29, Neomarkers) ile fokal immünreaksiyon mevcuttu. Kromogranin (LK2H10+PHE5, Neomarkers) veya sinaptofizin (Ab-1, Neomarkers) ile boyanma olmadı.

Resim 1: Müsinöz epitel ile döşeli kist duvarı (HEx40) ve sol üstte epitelin yakından görünüşü (HEx400)

Resim 2: Epitel altında over stromasına benzer karakterdeki sellüler stroma (HEx100)

Resim 3: Stroma altında kist periferinde hyalinize hiposellüler fibröz kapsül (HEx100)

Resim 4: Stroma içerisinde müsinöz epitel ile döşeli kistik ve glandüler yapılar (HEx40)

Resim 5: Yüzey epitelinde CEA ile pozitiflik (x100)

Resim 6: Stromada aktin ile yaygın boyanma (x100)

Bu bulgularla biliyer kistadenom tanısı verilen hastada cerrahi sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmedi ve iki yıllık takiplerinde rekürrens bulgusu görülmedi.

Biliyer kistadenom, yavaş büyüyen nadir bir tümördür. Karaciğerin biliyer duktus kökenli kistik lezyonlarının %5’ini oluşturur⁴. İlk kez Edmondson tarafından ‘kolumnar epitel ile döşeli, altta yoğun sellüler (overe benzer) stromaya sahip, multiloküler kistik lezyon’ olarak tanımlanmıştır⁵. Olguların büyük çoğunluğu orta yaşlı kadınlardır. Overe benzer tipik stroma erkek hastalarda görülmemekte, yalnızca kadın hastalarda bulunmaktadır⁶. Hastaların ortalama yaşı 52 olup en sık hastaneye başvurma nedeni karın ağrısıdır. Ortalama tümör boyut 8,3 cm’dir Olgumuzun yaşı ve kitlenin boyutu literatür ortalamasına göre düşüktü. Bunun nedeni yavaş büyüyen bu tümörün olgumuzda erken semptom vermesi olabilir. Olgumuzda olduğu gibi tümör karaciğerin sağ lobunda daha sık görülür⁷.

Bu tümörlerin etyolojik özellikler net olarak ortaya konulamamıştır. Olguların hemen tümünün kadın olması göz önüne alındığında overe benzer stromal özellikler tesadüf değildir. Edmondson, bu tümörlerin embriyonik safra kanallarının ektopik kalıntılarından geliştiğini ileri sürerken⁵, embriyonel dönemde göç ve birleşme defekti sonucu geliştiği⁸ veya kökeninin ektopik over dokusu olduğu yönde görüşler de mevcuttur⁹. Ancak karaciğer embriyonel over kalıntısı için uzak bir bölgedir. İmmünohistokimyasal ve elektron mikroskopik çalışmalarda, stromal hücrelerde fibroblastik, düz kas, adipöz doku ve kapiller yapılar yönünde diferansiasyonlar görülebilmektedir. Bazı stromal hücreler ise andiferansiye karakter taşımaktadır⁹. Biliyer kistadenomda ve over stromasında görülebilen bu ortak diferansiasyonların nedeni her iki stromanın da primitif mezenkimal karakterde olmasıdır¹⁰. Safra kanallarını oluşturan ön barsağın distal kısmı ile hepatik divertikülün kaudal parçasının birleşme defekti ile ortaya kistik yapıların bu lezyonların gelişmesine neden olduğunu düşünülmektedir. Yüksek östrojen etkisi ile over stromasında oluşan proliferasyona benzer bir proliferasyonun biliyer kistadenom stromasında da görülebileceği ve bunun karakteristik yoğun sellüler stromayı oluşturduğu, bunun lezyonların kadınlarda görülmesinin nedeni olduğu ileri sürülmektedir¹¹.

Kistadenom, genellikle intrahepatik yerleşimlidir. Ekstrahepatik lezyonlar da bildirilmiştir¹². İmmünohistokimyasal olarak epitelde sitokeratin, CEA ile yaygın, kromogranin ve lizozim ile fokal pozitiflik görülürken stromada vimentin, aktin, desmin ve tip IV kollagen pozitiftir⁹. Olgumuzda da epitelde sitokeratin, EMA ve CEA ile boyanma gözlenmiş, stromada ise vimentin ve aktin ile yaygın, tip IV kollagen ile fokal boyanma saptanmıştır. Kromogranin ve sinaptofizin ile boyanma olmamıştır.

Biliyer kistadenomun, mezenkimal hamartom, teratom, basit kist ve özellikle biliyer kistadenokarsinomdan histopatolojik ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Mezenkimal hamartoma infantlarda ve çocuklarda görülmekte olup kistik yapılar, primitif mezenkim içerisinde sıvı birikimi şeklindedir. Safra kanalı komponenti ise belirgin dallanma paterni gösterir ve arada hepatosellüler elemanlar izlenir. Teratomdan ayırıcı tanısında üç farklı germ yaprağına ait elemanların görülmesi önemlidir. Basit kistin ise mezenkimal stroma ve kapsül içermemesi ayırıcı tanıda yardımcıdır. Biliyer kistadenokarsinom ile histopatolojik ayrımında esas malignite kriteri stromal invazyondur. Yine ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken müsinöz kistik neoplazm (over, pankreas, appendiks) metastazında ise klinik özellikler önem kazanır⁶.

Biliyer kistadenom epitelinde nükleer irileşme ve hiperkromazi, sıralanma artışı ve polarite kaybı ile karakterli displazi görülebilir^6,9. Biliyer kistadenokarsinom da biliyer kistadenom zemininden gelişmektedir^9,13. Buna göre biliyer kistadenom ortalama 45 yaş, karsinom ise ortalama 59 yaşta görülmekte ve karsinom olgularının çoğunda biliyer kistadenom alanları da izlenebilmektedir. Aradaki 14 yıllık zamanda malign transformasyon ortaya çıkmaktadır⁹. Bir çalışmada 52 biliyer kistadenom olgusunun 7’sinde, 18 kistadenokarsinoma olgusunun 10’unda epitelyal atipi görülmüştür⁹. Biliyer kistadenom daha çok kadınlarda görülmesine rağmen kistadenokarsinomlarda kadın erkek oranı eşittir. Epitelyal atipinin izlendiği, stromal invazyonun saptanmadığı olgularda “borderline tümör” teriminin kullanılması önerisi genel kabul görmemiştir¹³. Olgumuzun yaşı literatür ortalamasına göre düşüktü. Daha da epitelde displazi görülmedi. İki yıllık takiplerinde de rekürrens bulgusu yoktu.

Sonuç olarak, biliyer kistadenomlar histopatogenezi net olarak ortaya konulamamış nadir tümörledir. Klinik ve radyolojik olarak malignite ile karışabilen, dikkatli histopatolojik ayırıcı tanı yapılması gereken, tedavide total eksize edilmezse yüksek oranda tekrarlayan tümörlerdir.