Radius distal uç kırıkları, tüm kırıkların 1/6’sını, ve ön kol kırıkların % 75’ini oluşturur^1,2. İnsidansı 35 yaş üzeri erkeklerde 9/10.000 ve kadınlarda 36,8/10.000 olarak saptanmıştır³. Bu bölge kırıkları-nın yaklaşık yarısı stabil tipte olup bunlar konservatif tedavi edilebilirken, diğer yarısı instabil olup cerrahi tedavi gerektirmektedir¹.

Kırık tedavisinde amaç, kemik ve yumuşak dokuda anatomik düzelmeyi sağlamaktır. Özellikle kompleks kırıklarda konservatif yöntemlerle elde edilen başarısız klinik ve fonksiyonel sonuçlar, bu kırıkların tedavisinde yeni arayışlar gündeme getirmiştir^1,2. Bu bölge için üretilen özel plak ve vidalar uygulanarak yapılan cerrahi tedavilerle eklem yüzeyinde ve meta-fizde anatomik redüksiyon yapılabilmekte, aynı anda interkarpal patolojiler de tedavi edilebilmekte ve sıkı tespit nedeniyle erken harekete başlama olanağı sağlanmaktadır^3,4.

Çalışmamızdaki amaç, eklemi ilgilendiren instabil radius distal uç kırıklarının cerrahi tedavisinde volar girişle uyguladığımız kilitli anatomik plak ve kilitsiz plakla yapılan tespit yöntemlerinin sonuçlarını karşılaştırmalı olarak değerlendirmekti.

Çalışmamızda Ocak 2005 ile Mayıs 2009 tarihleri arasında kliniğinimizde AO sınıflamasına göre C grubunda yer alan radius distal uç kırığı nedeniyle açık redüksiyon ve volar plak uygulanan erişkin 35 hastanın 35 distal radius kırığı retrospektif olarak değerlendirmeye alındı. Çalışmaya en az 6 ay izlenen hastalar dahil edildi. 2005- 2007 tarihleri arasında kilitsiz plak uygulaması yapılan ve Grup 1 olarak ele alınan 13 hasta ile 2007 tarihinden sonra kliniğimizde uygulanmaya başlanan sabit açılı ve kilitli anatomik volar plakla tespit yapılan ve Grup 2 olarak ele alınan 22 hastanın sonuçları karşılaştırıldı. Grup 1’deki hastaların ortalama takip süresi 32 ay (15-50), Grup 2’de ise 13,6 ay (6-27) idi.

Hastalarımızın 27 (% 77)’si erkek, 8 (% 23)’ü kadındı. Erkeklerin yaş ortalaması 36,7 (18-57), kadınların ise 52,8 (21-71) olup genel yaş ortalaması 40,4 (18-71) olarak bulundu. Grup 1 olarak isimlendirdiğimiz kilitsiz volar plak uygulanan 13 hastanın 10 (% 77)’u erkek 3 (% 23)’ü kadın olup yaş ortalaması 38 (18-54) idi. Grup 2 olarak isimlendirdiğimiz sabit açılı anatomik kilitli volar plak uygulanan 22 hastanın 17 (% 77)’si erkek, 5 (% 23)’i kadındı ve yaş ortalaması 41,8 (21-67) idi. Kırıklarının 23 (% 66)’ü sağ, 12 (% 34)’si sol taraf yerleşimli olup, bunların 24 (% 68)’ü baskın ekstremitede idi.

Hastanemize el bileği travması nedeniyle başvuran ve yapılan fizik ve radyolojik değerlendirme sonrası el bileği kırığı saptanan hastaların varsa daha önemli diğer sorunları öncelikle çözümlendi. Eklem dışı radius distal uç kırığı olan hastalar bu çalışma içerisine alınmadı. Etyolojik etkenlere bakıldığında, hastaların 16 (% 46)’sında açık el üzerine düşme, 6 (% 17)’sinde motorsiklet kazası, 5 (% 15)’inde yüksekten düşme, 4 (% 11)’ünde araç içi trafik kazası, 4 (% 11)’ünde araç dışı trafik kazası sonucunda kırık oluşmuştu. Hastalarımızın 9 (%26)’unda ek yaralanmalar vardı. İki hastada tibia cisim kırığı, iki hastada femur cisim kırığı, iki hastada dirsek kırıklı çıkığı, bir hastada asetebulum kırığı, bir hastada L1 vertebra kırığı, bir hastada humerus proksimal bölge kırığı saptandı.

Eklemi ilgilendiren radius distal uç kırığı saptanan hastalara sedoanaljezi altında kapalı redüksiyon ve uzun kol ateli uygulanmasını takiben kontrol grafileri çektirildi. Redüksiyonu iyi olmayan (10°’den fazla dorsal açılanma, 20°’den fazla volar açılanma, 5 mm’den fazla radial kısalık ve eklem yüzünde 2 mm’den fazla ayrışma olan) ve instabil parçalı kırığı olan hastalardan cerrahi tedaviyi kabul edenler ve yeterli süre izlenenler çalışma grubumuzu oluşturdu (Resim 1, 2).

Resim 1: 34y, E. AO Tip C 3, kilitsiz plak tespiti, mükemmel sonuç. (a ve b: Preop grafiler, c ve d: Postop 24. ay grafileri, e: Bilek hareketlerinin klinik görünümü)

Resim 2: 55y, K. AO Tip C 3, kilitli plak tespiti, mükemmel sonuç. (a ve b: Preop grafiler, c ve d: Postop 20. ay grafileri, e: Bilek hareketlerinin klinik görünümü)

Hastalarımızın hepsi genel anestezi altında ve pnömatik turnike uygulanarak ameliyat edildi. Anestezi uygulaması takiben profilaktik amaçlı 1 gr sefazolin sodyum antibiyotik İ.V. verildi. El bilek ön yüz distalde palmar yaklaşım için Henry açılımı kullanıldı. Kırık açık olarak redükte edilip, eklem yüzeyinin uyumu ve kırık parçaların redüksiyonu skopi ile kontrol edildi. Uygun pozisyon sağlandıktan sonra kırık radial stiloidden geçici olarak K telleriyle tespit edildi. Kilitsiz plak kullanılanlarda distal radial eğime uygun imal edilmiş T plağın distal kısmı radiusun ön eğimine uygun eğilerek radius ön yüzüne yerleştirildi. Plak yerleşimi skopi ile kontrol edildikten sonra proksimalden bir vida ile plak radiusa tespit edildi. Skopi kontrolünde uygun redüksiyon sağlandığı saptandığında 3,5 mm.lik vidalarla posterior korteksi geçmeyecek şekilde metafizer parça tespit edilip, proksimalde cismi tutacak eksik vidalar konarak tespit tamamlandı. Anatomik sabit açılı kilitli plak kullanılanlarda ise, plak radius distal volar yüzeyine uygun olacak şekilde yerleştirilerek plak üzerindeki deliklerden geçici K telleriyle tutturuldu. Daha sonra anatomik plağın oval deliğine kilitsiz vida konularak plak yerleşimi skopi ile kontrol edildi. Distal sıradaki kilitli vidalar dorsal korteksi geçmeyecek şekilde yerleştirildi. Daha sonra plağın radius cismini ilgilendiren vidaları yerleştirildi.

Metakarpofalangeal eklem açıkta kalacak şekilde kısa kol ateli yapıldı. Ödem kontrolu amacıyla ön kol yüksekte tutularak hemen aktif parmak hareketlerine başlandı. Kilitsiz plak kullanılanlarda postop 6 haftada, kilitli plak kullanılanlarda ise 2-3 haftada atel sonlandırılıp el bilek ve ön kol rotasyon hareketleri başlandı.

Hastaların son kontrollerinde yakınmaları sorgulandı. Yapılan klinik muayene ile önkol rotasyon ve el bilek hareketlerine bakıldı. El kavrama güçleri dinamometre (Jamar, Baseline hydraulic hand dynomometer, Irvington, NY, USA) ile dirsek 90°, ön kol ve el bilek nötral pozisyondayken karşılaştırmalı olarak ölçüldü. Değerler sağlam tarafa göre yüzdesi alınarak bulundu. El bileğinin arka-ön ve yan grafileri çektirildi.

Klinik bulgular Gardland ve Werley⁵ klinik değerlendirme sistemine göre yapıldı. Radyolojik bulgulardan artritik değişikler Knirk ve Jupiter’in⁶ artritik skorlama sistemine göre; açısal değerlendirmeler ise Stewart ve arkadaşlarının⁷ radyolojik değerlendirme sistemine göre yapıldı.

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümler ise ortalama ± satandart sapma veya ortanca olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki kare test istatistiği kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin analizinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tüm testlerde p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.

İki grup arasında yaş (p=0,58) ve cins (p=0,98) dağılımı yönünden istatistik olarak fark yoktu. Hastaların son takiplerinde yapılan klinik muayene sonucunda el bilek ve önkol rotasyon ortalama hareket açıklık değerleri; Grup 1 de yer alan hastalarda ortalama hareketler, fleksiyon 75,3º (60-90), ekstansiyon 74,6º (60-90), radial deviasyon 25º (15-30), ulnar deviasyon 39,2º (30-45), pronasyon 76° (70-90), supinasyon 73° (60-80) olarak bulundu. Grup 2 deki değerler ise, fleksiyon 70,2º (30 - 80), ekstansiyon 63º (5-80), radial deviasyon 21º (0-30), ulnar deviasyon 37,2º (15-45), pronasyon 65° (0-90), supinasyon 65° (0-80) olarak saptandı. Hareket açıları yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak fark yoktu. (Fleksiyon için p=0,33, ekstansiyon için p=0,80, radial deviasyon için p=0,44, ulnar deviasyon için p=0,40, supinasyon için p=0,78, pronasyon için p=0,59)

Hastaların el kavrama güçleri dinamometre (Jamar, Baseline hydraulic hand dynomometer, Irvington, NY, USA) ile dirsek 90°, ön kol ve el bilek nötral pozisyondayken karşılaştırmalı olarak ölçüldü. Değerler sağlam tarafa göre yüzdesi alınarak bulundu. Tüm gruplarlarda el kavrama gücü ortalaması sağlam olan tarafa göre % 79 (40-96) bulundu. Grup 1 de yer alan hastaların kas gücü ortalaması sağlam tarafa göre % 81,7 (46-96) iken, Grup 2 de % 78,1 (40-95) olarak bulundu. Kavrama gücü yönünden gruplar arasında istatistik olarak fark yoktu (p=0,67).

Gardland ve Werley klinik değerlendirme sonuçları sayılar küçük olduğu için mükemmel-iyi, orta-kötü olarak verildi (Tablo 1). Buna göre Grup 1’deki 13 hastanın 11 (% 85)’inden mükemmel-iyi, 2 (% 15)’sinden orta-kötü sonuç elde edildi. Grup 2’deki 22 hastanın 17 (% 77)’sinden mükemmel-iyi, 5 (% 23)’inden orta-kötü sonuç elde edildi. Her iki grup arasında klinik değerlendirme sonuçları yönünden istatistik olarak fark yoktu (p=0.59).

Tablo 1: Gruplara ve kırık tiplerine göre Gardland ve Werley klinik değerlendirme sonuçları

Postop radyolojik bulguların Stewart ve ark radyolojik değerlendirmesi sayılar az olduğundan mükemmel-iyi ve orta-kötü olarak gruplandırıldı (Tablo 2). Buna göre Grup 1’de ise 13 hastanın 11 (% 85)’inde mükemmel-iyi, Grup 2’de ise 22 hastanın 20 (% 91)’ünde mükemmel-iyi, sonuç elde edildi Gruplar arasında istatistik olarak fark saptanamadı (p=0,54). Ancak Grup 2’de radyolojik düzelme daha iyiydi.

Tablo 2: Grupların kırık tiplerine göre Steward değerlendirme sonuçları

Knirk ve Jupiter’in belirlediği artritik radyolojik evrelemesine göre Grup 1’deki hastalarımızın 9 (% 69)’unda evre 0, 3 (% 23)’ünde evre 1, 1 (% 8)’inde evre 2 olarak grup 2’de ise 14 (% 64)’ünde evre 0, 5 (% 22)’inde evre 1, 2 (% 9)’sinde evre 3, 1 (% 5)’inde evre 3 artritik değişiklikler saptandı (Tablo 3). Artritik evreleme yönünden gruplar arasında istatistik olarak fark yoktu (p=0,56).

Tablo 3: Gruplara göre Knirk ve Jupiter’in artritik evreleme sistemine göre sonuçlar

Ameliyatla ilgili olarak erken devrede hiçbir hastada önemli bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Hastalardan 3 (% 8)’ ünde refleks sempatik distrofi gelişti, bunlarda biri grup 1’de, diğer ikisi grup 2’deydi. Fizik tedavi ile anlamlı derecede düzelme saptandı. Grup 2’de bir hastada postop 10. ayda vida gevşemesi izlenmesi üzerine plak ve vida çıkartıldı. Her iki grupta birer hastada geç dönemde karpal tünel sendromu bulguları ortaya çıktı. Bu hastalardan birine karpal tünel gevşetmesi yapıldı ve plak çıkartıldı. Diğer hasta ise operasyonu kabul etmedi. 3 hastada evre 2 artrit saptandı, bunlardan biri grup 1 diğer ikisi grup 2’deydi. Grup 2’de bir hastada evre 3 artrit geliştiği gözlendi. Grup 2’de bir hastada distal radioulnar eklem füzyonu gelişti. Hastaların hiçbirinde tendon rüptürü ve tenosinovit gibi komplikasyonlar görülmedi.

Günümüzde radius distal uç kırıklarıyla tedavisiyle ilgili tartışmalar devam etmektedir⁸. Radius distal uç kırıklarında iyi fonksiyonel sonuçların elde edilebilmesi için; radial kısalık, radial inklinasyon, dorsal eğim ve distal radioulnar eklem uyumsuzluğunun düzeltilmesi gerekmektedir^9-11.

Günümüzde daha çok karşılaşılan yüksek enerjili travmalarla oluşan eklem içi, ayrışmış, metafizyel parçalanmış kırıklarda ve alışılmış plaklarla yeterli stabilitenin sağlanamamasındaki yaşanan bazı zorluklar yeni tespit yöntemleri arayışlarına neden olmuştur. Bu amaçla distal radius volar yüzündeki eğime uygun anatomik plaklar tasarlanmıştır⁸.

Fitousse ve ark.¹² volar kilitsiz plakla tedavi ettiği distal radius kırığı olan 34 hastada el bilek ortalama açılarını fleksiyon 52º, ekstansiyon 52º, supinasyon 88º, pronasyon 68º olarak tespit etmişlerdir. Klinik olarak Gardland ve Werley skorlamasına göre % 80 oranında mükemmel ve iyi sonuçlar elde etmişlerdir. Plak vida uygulamasının, eklem içi ve eklem dışı sorunların düzeltilmesini sağlayan bir tedavi seçeneği olduğunu belirtmiştir.

Kamano ve ark.¹³ volar sabit açılı plak ile tedavi ettikleri dorsale açılanmış kırıklı 33 hastayı değerlendirmişler, 12 hastada mükemmel ve 20 hastada iyi sonuca varmışlardır. Orbay¹⁴ dorsal olarak stabil olmayan 31 radius distal kırığına sabit açılı volar plak uygulamışlar, ortalama 66 haftalık takip sonuçlarında; Gartland ve Werley değerlendirme sonuçlarına göre 19 hastada mükemmel, 12 hastada iyi sonuç bildirmişlerdir. El kavrama gücü karşı tarafa göre % 79 bulunmuştur.

Drobetz ve Kutscha-Lissberg¹⁵ 50 dorsale deplase distal radius kırığını volar sabit açılı kilitli plakla tedavi etmişler, Gardland ve Werley skorlamasına göre % 52 hastada mükemmel, % 40 hastada iyi sonuç bildirmişlerdir. Green ve O’Brein değerlendirme sistemine göre % 46 mükemmel, % 11 iyi, % 24 orta, % 8 kötü sonuç bildirmişlerdir. Rozental ve Blazar¹⁶, 41 radius distal kırığını volar açılı plak ile tedavi etmişlerdir. Gardland ve Werley değerlendirme sistemine göre 27 hastada mükemmel, 14 hastada iyi sonuç elde edilmiştir. Wong ve ark.¹⁷ volar sabit açılı plakla tedavi ettikleri 30 hastalık serilerinde 24 hastada mükemmel, 5 hastada iyi, bir hastada orta sonuç elde etmişler, radyolojik olarak değerlendirmesinde 22 mükemmel ve 8 iyi sonuç elde etmişlerdir. Kavrama gücü oranı karşı tarafa göre % 68 olarak bulunmuştur.

Souer ve ark.¹⁸ kilitli ve kilitsiz plaklar arasında karşılaştırmalı olarak yaptığı çalışmasında el bilek hareketleri kilitli ve kilitsiz plak yapılan grupta sırasıyla fleksiyon 66º ve 55º, ekstansiyon 71º ve 68º olarak bulmuşlardır. Kavrama gücü arasında her iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıştır.

Komplikasyon olarak literatürde kilitsiz voler plaklar için % 14 ila 40,5 arasında oranlar verilmektedir. Kilitli plaklar için ise komplikasyon oranları % 3 ile % 34 arasındadır yer almaktadır¹⁹. Volar distal radius kilitli ve kilitsiz plaklar ile tedavi edilen gruplar karşılaştırıldığında; Osada ve ark.²⁰, Schmelzer-Schmide ve ark. nın²¹ yaptıkları çalışmalarda volar kilitli ve kilitsiz plakları karşılaştırmışlar, bu gruplar arasında komplikasyon açısından fark bulamamışlardır.

Kilitli plakların giderek popülaritesinin artmasının bir diğer sebebinin radyolojik takiplerinde kollapsı önlemesi olduğunu belirtilmiştir²². Volar kilitli anatomik plakların, kilitsiz plaklara göre volar eğimi daha iyi sağladığı saptanmıştır. Kilitli anatomik plaklar distalde çok sayıda düşük profilli kilitli vida içermesi ve daha fazla parçanın tespitine olanak vermesinden dolayı daha sıkı tespit sağladığından erken harekete izin vermekte, hastaya erken rehabilitasyon kolaylığı sağlamaktadır. Bizim çalışmamızda da postoperatif tespit süreleri Grup 1’de 6 hafta, Grup 2’de 2-3 hafta idi. Radyolojik sonuçlar her iki grupta uygun değerler arasındaydı. İstatistiki olarak fark yoktu. Çalışmamızın zayıf yönü grup 1 de yer alan hasta sayının az olması idi. Ancak, volar yaklaşımla açık redüksiyon plak vida ile tespitin anatomik restorasyonu elde etmek için uygun bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuç olarak, radius distal uç kırıklarının eklemi ilgilendiren kompleks kırıklarının kilitsiz veya kilitli anatomik volar plaklarla tedavisinden iyi fonksiyonel sonuçlar alınmakta, ileri dönemde iki tespit yöntemi arasında fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar yönünden fark bulunmamaktadır. Ancak, kilitli anatomik plaklar, daha iyi radyolojik düzelme sağlamakta ve sıkılıkları nedeniyle erken harekete izin vermektedir.