Tanı konulmamış hastaların yaşam boyunca taşıyacağı ciddi morbiditelere neden olan Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) tedavisinde başarının yaş ile ters orantılı olduğu bilinmektedir. GKD'li olgulara yaklaşımda amaç erken teşhis ve tedavi ile anatomik iyileşmenin tam ve sekelsiz olmasını sağlamaktır^1,2.

GKD erken dönemde saptandığında konservatif yöntemler ile başarılı olarak tedavi edilebilmekte iken, geç kalınmış olgularda cerrahi girişimler zorunlu hale gelmektedir^3,4.

Kalça eklemini oluşturan komponentlerin kemik ve kıkırdak yapılarını rahat göstermesi, dinamik değerlendirme imkanı vermesi, ucuz ve noninvaziv olması, radyasyon riski olmaması sebebi ile ultrasonografi diğer yöntemlerden üstündür^5-8.

Kalça ultrasonografisi ilk olarak Reinhard Graf tarafından 1978 yılında tanımlanmıştır. Graf yöntemi statik ultrasonografidir. Statik yöntemde asetabulumun morfolojik yapısı ve açısal değerleri ölçülerek femur başının yerleşimi değerlendirilir⁹.

Ülkemizin güneydoğu Anadolu bölgesinde GKD için ultrasonografi ile yapılan bir tarama çalışması tarafımızdan bulunamadığından GKD'nin bölgesel insidansının belirlenmesi, yanidoğanlarda GKD'nin erken teşhisinde ultrasonografi ile yapılan taramanın etkinliğinin belirlenmesi ve kalça displazisini etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Yerel Etik Kurul onayı alınmasını takiben 4 haftalıktan büyük 6 aylıktan küçük bebekler ile çalışma Şanlıurfa'da başlatıldı.

Şubat 2008 ile Mart 2009 tarihleri arasında Harran Ü. Tıp Fak Araştırma ve çocuk hastanesine travma ve ortopedi dışı nedenler ile başvuran 4 haftalıktan büyük 6 aylıktan küçük bebeklerin ailelerinin bilgilendirilmesi ve onaylarının alınması üzerine bebekler çalışmaya dahil edildi. 571 kız 556 erkek olmak üzere toplam 1127 bebeğin 2254 kalçası incelendi. Ultrasonografi sonrası normal masada bebeğin fizik muayenesi yapıldı. Sonogram görüntüsü üzerinde alfa ve beta alçıları ölçülüp Graf sınıflamasına göre tipler belirlendi.

Tarama çalışmamızda graf yöntemiyle yaptığımız tiplendirme sonucunda elde edilen displazik (Tip IIb-IIc- D) ve çıkık (Tip 3-4) olgular ile bebeğin değerlendirilmesi sırasında sorgulanan faktörler arasındaki ilişki istatistiksel olarak değerlendirildi. Çalışmanın istatistiksel analizleri Windows için Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA) 15.0 versiyon paket programı ile yapıldı. Verilerin karşılaştırılması Ki Kare ve McNemar test ile yapıldı, p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bebeğin muayenesi yapılırken kaçıncı gebelik olduğu, kundak yapılıp yapılmadığı, doğum şekli ve nerede doğduğu, doğum prezentasyonu, ailesinde GKD olup olmadığı, anne ve babanın akrabalık durumu, anne yaşı, preterm doğum olup olmadığı (bilinen risk faktörleri) sorgulanıp elde edilen bilgiler kayıt altına alındı.

Çalışma sırasında 1127 bebeğin 2254 kalçasına ultrasonografi yapıldı. 4. aydan sonra ultrasonografi yapılan bebeklerde femur üst uç kemikleşme merkezi standart görüntü alınmasına engel oluşturmamıştır. Sağ kalçaların 67'sinde patolojik bulguya rastlanırken sol kalçaların 114'dünde patolojik bulgu mevcuttu. Ultrasonografi yapılan 1127 bebeğin 40(%3.5) tanesinde her iki kalçada 74(%6.6) bebekte sol kalçada 28(%2.5) bebekte sağ kalçada patolojik bulgu mevcutken, 985 bebek normal olarak değerlendirildi. Çalışmaya katılan erkek bebeklerin 39'unda (%7) patolojik bulgu mevcutken, 103(%18) kız bebekte patoloji tespit edildi. Diğer faktörlere ait bulgular Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1: Risk faktörlerine göre GKD görülen bebeklerin dağılımı

Çalışma sırasında 18(%1.59) bebekte ek ortopedik hastalık tespit edildi ve bu bebeklerin 6(%33.33)'sında patolojik kalça bulgusu mevcut idi.

Çalışmadaki bebeklerin 131 ‘i evde doğum idi ve 27'sinde patoloji tespit edildi; 774 bebek bir sağlık kuruluşunda doğmuştu ve bunların 95'inde patolojik bulgu mevcut idi; 222 bebek ise sezeryan ile doğum idi ve bu bebeklerin 20'sinde patolojik bulgu mevcut idi (Tablo 1).

Çalışmada incelenen bebeklerin aylara göre dağılımları değerlendirilmiş ve dört aylık bebeklerde displazik ve çıkık kalçası olan bebeklerin oranı daha yüksek olarak tespit edilmiştir (Tablo 2.

Tablo 2: Bebeklerin aylara göre dağılımı

Kız bebeklerde, dört aylık gurupta olan bebeklerde, ilk çocuklarda, evde doğan çocuklarda, kundak yapılan bebeklerde (Resim 1), aile hikayesi pozitif olan bebeklerde, doğum prezentasyonu makat geliş olan bebeklerde, doğum sırasında ortopedik hastalığı olan bebeklerde; displazik ve çıkık kalça oranı anlamlı olarak daha fazla görülmektedir.

Resim 1: Tarama yapılan bebeklere kundak uygulama şekli

İkiz bebeklerde, preterm doğum olan bebeklerde, anne babası akraba olan bebeklerde displazik ve çıkık kalça açısından diğer bebekler ile arasında anlamlı olarak fark tespit edilememiştir.

Ultrasonogarfi yapılan 2254 kalçanın Graf sınıflandırmasına göre dağılımı Tablo 3' de gösterilmiştir. GKD'li olgularda tespit edilen önemli risk faktörleri; kundak uygulaması %81.6, kız cinsiyet %72.5, ilk bebek olma %46.4, evde doğum %19, pozitif aile hikayesi %14.7, makat geliş %4.2 şeklindeydi. İkiz gebelik, prematürüte ve akraba evliliği ile GKD arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı.

Tablo 3: Ultrasonografi yapılan kalçaların dağılımı

Ultrasonografi 20 yıldan uzun süredir çocuk kalçasının muayenesinde, kalça displazisi teşhis ve tedavisinde kullanılmaktadır¹⁰. Ultrasonografi gelişimsel kalça displazisinin erken tanısında, konservatif tedavi sürecindeki takiplerinde ve klinik inceleme programlarında; etkin, güvenilir, özgül, tekrarlanabilir, duyarlı ve kullanışlı bir yöntemdir^1,8,11-13.

Dünyadaki GKD sıklığını bildiren oldukça çeşitli veriler mevcuttur. GKD insidansı yurt dışı kaynaklı çeşitli çalışmalarda %0.08-%5.2 arasında bildirilmiştir. Bu farklılıklar genetik veya ırksal özelliklere bağlı olduğu gibi çoğrafi bölgelere göre değişen yaşam şartlarını geleneklere ve bebek büyütme alışkanlıklarına bağlı olabilir¹⁴. Bildiğimiz kadarı ile güneydoğu Anadolu bölgesinde ilk olan bu çalışmada ülke ve bölge değerleri karşılaştırılmıştır.

Wirth¹⁷ çalışmasında tip IIc ve daha kötü kalçaların oranını % 2.4 olarak bildirmiştir¹⁵. Krolo çalışmasında ultrasonografi ile saptanan gelişimsel kalça displazisi oranını % 3.3 olarak bulmuştur. Bu oran sadece klinik muayene ile %1.7 olarak bildirilmişti¹⁶. Minegava 145 infant ile yapmış olduğu çalışmada Graf metodunun hiçbir normal eklemi patolojik olarak değerlendirmediğini saptamış.

Pashapour¹⁸ İran'ın Urmia bölgesinde yapmış olduğu çalışmada 1.5 ay ile 4.5 ay arasındaki 105 bebeğin 10'un da gelişimsel kalça displazisi tespit etmiş. Treiber¹⁹ tipIIc ve daha kötü kalçaların oranını % 1.1 olarak rapor etmiştir.

Lowry²⁰ fizik muayenede normal olan ancak risk faktörü olan çocuklarda yaptıkları ultrasonografik incelemede çıkık kalça oranını % 0.33, displazik kalça oranını ise % 2.78 olarak rapor etmiştir. Partenheimer tarafından yapılan çalışmada Tip IIc ve daha kötü kalçaların oranını % 4.9 olarak bildirilmiştir²¹.

Türkiye'de hasta takiplerindeki yetersizlik, kayıtların düzenli olmaması ve doğumların bir kısmının halen evlerde yapılması nedeni ile GKD sıklığı verileri yeterince sağlıklı değildir. Muayene, röntgen, muayene ve röntgen, ultrasonografi gibi yöntemler ile yapılan bir çok çalışma olmakla birlikte GKD görülme sıklığı ile ilgili % 0.05 ile %17 aralığında olacak şekilde çok farklı veriler bildirilmiştir¹⁴.

Mincan²² tarafından yapılan çalışmada ultrasonografik olarak 95 yenidoğanın 190 kalçası incelenmiş ve tip IIc ve daha kötü kalçaların oranı %1.5 olarak bildirilmiştir.

Uslu²³ İstanbul'da yapmış olduğu çalışmada; risk faktörü (makat geliş, aile hikayesi pozitifliği, fizik muayene müspetliği) içeren 123 bebek ile risk faktörü içermeyen rastgele yöntemle seçilen 150 bebeğe kalça ultrasonografisi yapmış ve risk faktörü içeren grupta %25.2, risk içermeyen grupta ise %9.9 oranında kalça immatürütesi saptandığını bildirmiştir. Kalça displazisi açısından ise; riskli grupta %5.29 oranında displazik kalça saptanırken risksiz grupta kalça displazisi tespit edilmediğini belirtmiştir.

Songür²⁴ tarafından ortopedi dışı nedenler ile çekilen kalça grafileri yirmiüç ilden toplanarak incelenmiş ve altı ay ondört yaş arası çocuklarda karşılaşılan tedavi edilmemiş kalça çıkığı sıklığı %5.9 olarak bildirilmiştir.

Kalça ultrasonografisi ile yapılan çalışmalarda Türkiye'de sıklık sırasıyla %0.86, %3.6, %4.71, %6.2, %7.2, %9, %15.14 ve %17 olarak bildirilmiştir¹⁴.

Çalışmamızdaki olgular Graf yöntemi ile değerlendirildiğinde 1100(%48.8) kalça Tip Ia, 758(%33.6) kalça Tip Ib, 215(%9.53) kalça Tip IIa, 55(%2.4) kalça Tip IIb, 51(%2.26) kalça Tip IIc, 4(%0.17) kalça Tip D ve 71(%3.14) kalça Tip III-IV olarak saptandı. Çalışmamız da Tip IIb ve daha kötü sonucu olan kalçaların oranı %7.97 olarak bulunmuş ve bu olgulara tedavi başlanmıştır. Çalışmamızdaki değerler ülkemiz verileri arasında olmakla beraber ülke genelinden alınan verilerle yapılan çalışmada sıklık oranı %5.9 olarak bildirilmiş iken²⁴ bölgesel ayrım yapıldığında GKD oranımızın %.7.97 olarak bulunduğu ve ülke geneline göre daha yüksek olduğu görülmektedir.

Yapmış olduğumuz ultrasonografik taramada; kız cinsiyet, kundak uygulaması, ilk çocuk olma, pozitif aile öyküsü, makat geliş, evde doğum sık görülen risk faktörleri olarak bulunmuştur. Diğer risk faktörleri literatürde belirtilmiş olmakla beraber evde doğumlarda daha yüksek oranda kalça displazisi görülmesi doğum travması ve/veya kültürel eksikliğe bağlı olabilir.

Çalışmamızda tespit edilen 142 GKD' li bebeğin 116(%81.6)'sına kundak yapılmakta idi (Resim 1). Çalışmamızda bebekler yaş gruplarına göre ayrılmış ve yapılan değerlendirmede 3 aylıktan sonraki yaşlarda özelliklede 4 aylık bebeklerde kalça displazisi görülme oranı anlamlı olarak (p=0.000) yüksek bulunmuştur. 4 aylık bebekler incelendiğinde tip IIb kalçaların oranının yüksek olduğu görülmüş ve bu bilgiler ışığında kundak uygulamasının kalça matürasyonunu önlediği çı-karımı yapılabilir. Çalışmamızda dört haftalıktan büyük bebekler ultrasonografi ile değerlendirilmiş ve diğer çalışmalardan farklı olarak üç aydan büyük bebeklerdeki tip 2b kalçalar da displazik olgulara eklenmiştir.

Çalışmamızda displazik kalçalar kendi içerisinde değerlendirildiği zaman kız/erkek oranı 2.64/1 olarak tespit edilmiştir. Sol kalça tutulumu (%6.6); bilateral tutulum ve sağ kalça tutulumundan daha fazla olarak tespit edilirken bilateral displazik kalça oranı(%3.5), yalnızca sağ kalça displazisi olan (%2.5) bebeklerden daha fazla olarak tespit edildi. Çalışmamız literatür ile bu açılardan uyumludur.

Pozitif aile hikayesi, makat geliş ve ilk bebek olma açısından değerlendirme yapıldığı zaman bu parametreler ile GKD arasında anlamlı (p=0.000) ilişki tespit edilmiş ve literatüre uygun olarak bu olgularda GKD nin daha sık görüldüğü tespit edilmiştir.

Prematürüte geç kalça displazisi riskini arttırabilir²⁵. Partenheimer çalışmasında prematürlerde GKD oranı daha yüksek olarak tespit edilmiş²¹, Timmler yaptığı çalışmanın sonucunda prematür doğumun GKD için risk faktörü olmadığı bildirilmiştir²⁶. Sionek prematürüte ile GKD arasında anlamlı bir ilişki bulunmadığını bildirmiştir²⁷. Bizim çalışmamızda 7(%0.6) prematür bebek mevcuttu ve bu beklerin hiç birinde kalça displazisi saptanmadı. Çalışmamızda prematürüte ile GKD arasında anlamlı bir ilişki kurulamamakla birlikte (p=0.6006) sayının yetersiz olması değerlendirmenin objektif olmasını engellemektedir.

İkiz gebeliklerde fetusun malpozisyonu ve uterusta yeterli alan olmaması GKD için bir rik faktörü oluşturabilir. Sionek çalışmasında çoğul gebelik ile GKD arasında anlamlı bir ilişki kurulamadığını bildirmiştir²⁷. Czubak ikiz gebeliklerin GKD için bir risk faktörü olarak kabul edilemeyeceğini belirtmiştir²⁸. Çalışmamızda 24(%2.1) ikiz bebek mevcuttu, bu bebeklerin 4(%16.7)'ünde kalça displazisi tespit edildi. İkiz olmayan bebekler ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark tespit edilmedi (p = 0.510) bulunmuştur.

GKD açısından değerlendirildiğinde sezaryen; makat geliş nedeni ile yapılmışsa bir risk faktörü olarak kabul edilirken, tek başına sezaryen ile doğum bir risk faktörü olarak kabul edilmemektedir. Uslu sezaryen ile doğum yapan annelerin bebekleri ile normal doğum yapan annelerin bebekleri arasında displazik kalçalar açısından anlamlı fark olmadığını bildirmiştir²³.

Çalışmamızda yer alan 1127 bebeğin; 131(%11.6)'i evde doğum, 774(%68.7) sağlık kuruluşunda normal doğum, 222(%19.7)'si ise sezayen ile doğum olarak tespit edildi. GKD açısından değerlendirildiğinde normal doğum ile sezaryen arasında anlamlı bir fark bulunamazken evde doğumlarda kalça displazisinin daha fazla görüldüğü bulunmuştur. GKD tespit edilen 142 bebeğin 27(%19)'si evde doğmuş bebeklerdi. Evde doğan tüm bebeklerin %21'inde GKD tespit edilmişti. Evde doğum olan bebekler GKD açısından diğer doğum şekillerine göre anlamlı (p= 0.004) fark yaratmaktadır.

Bebeklerde GKD ile birlikte görülebilen kalkaneovalgus, pes ekinovarus, metatarsus adduktus gibi ayak deformiteleri ve tortikolis risk faktörleri arasında sayılabilir. Çalışmamızda eşlik eden ortopedik hastalığı bulunan bebekler ile ortopedik hastalığı olmayan bebekler GKD açısından değerlendirildiğinde ek hastalık olan bebeklerde GKD daha yüksek oranda görülmektedir.

Akraba evliği açısından değerlendirme yapıldığında anne babası akraba olan 405(%35.9) bebeğin 50(%12.3)'sinde kalça displazisi tespit edildi ve GKD açısından anne babası akraba olmayan bebeklere göre anlamlı bir fark tespit edilmedi (p= 0.921). Bu konuda daha geniş çalışmaların yapılması ve GKD'nin genetik kökeninin araştırılması gerekliliği bilinen bir gerçektir.

Günümüzde güncelliğini korumaya devam eden GKD tedavisinde ilk ve en önemli koşul erken tanıdır. Çıkık olmadan asetabuler çatı değişikliklerinin klinik olarak tespit edilemediği bilinmektedir. Günümüz koşullarında ultrasonagrafi, erken tanıda en iyi yöntem olarak görülmektedir. Ultrasonografik tarama çalışmalarının maliyeti arttırmadığı gibi giderleri azalttığı bildirilmektedir²⁹. Türkiye'de yılda yaklaşık 1.5 milyon canlı doğum olduğu düşünülürse ultrasonografi ile büyük oranda erken tanı koyma olasılığından bahsedebiliriz. Yani ultrasonografinin rutin bir yöntem haline gelmesi temel vurgumuzdur. Ancak bebek kalça ultrasonografisini yapan ve değerlendiren hekim sayısının yetersiz olduğu göz önüne alındığında, genel bir ultrasonografik kalça tarama programını uygulamak olası olmayabilir. Risk faktörü ve/veya pozitif fizik muayene bulgusu olan bebeklerde seçici ultrasonografik kalça taraması yapılması mevcut koşullarda uygulanabilecek en etkin tarama yöntemi olarak görülmektedir. Ek olarak basın ve medya yolu ile halkın eğitimine önem verilmesinin bazı alışkanlıkların yıkılması açısından önemli olduğu kanaatindeyiz.