Fototoksik reaksiyon; güneş ışınlarına hassasiyeti artıran ilaçlara bağlı, güneşe maruz kalan bölgelerde gelişir. Fotoonikoliz, ultraviyole (UV) ışınlarının etkisi ile tırnak plağının tırnak yatağından ayrılması ile oluşur ve fototoksik reaksiyonlara nadiren eşlik eder¹. Doksisiklin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkların tedavisinde kullanılan, geniş spektrumlu tetrasiklin grubu bir antibiyotiktir. Birçok sistemik komplikasyonun (özefajit, hepatotoksisite, ishal vb.) yanında fototoksik etkisi de bilinmektedir². Bu yazıda, doksisiklin kullanımı sonrası nadir görülen fotoonikoliz olgusunun sunulması amaçlanmıştır.

On beş yaşında, erkek hasta titreme ile yükselen ateş ve eklem ağrısı şikayeti ile enfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvurdu. Hayvan besleme (koyun, keçi), taze peynir yeme ve annesinde geçirilmiş bruselloz öyküsü mevcuttu. Fizik muayenede ateş (38.6ºC) dışında anlamlı bulgu yoktu. Hastanın Wrigth tüp aglütinasyon testi 1/320 olarak tespit edildi. Bruselloz tanısı ile; doksisiklin 2x 100 mg kapsül, rifampisin 2x300 mg kapsül tedavileri başlandı. Tedaviden 14 gün sonra tırnaklarda ağrı, tırnak altlarında boşalma ve tırnaklardan su çıkma şikayeti ile dermatoloji polikliniğine başvurdu. Olgunun; herhangi bir travma öyküsünün, dermatolojik veya sistemik hastalığının olmadığı öğrenildi. Dermatolojik muayenede tüm el tırnaklarında onikoliz varken; sol elde iki, dört ve beşinci; sağ elde üç, dört ve beşinci tırnaklarda kahverengi pigmentasyon tespit edildi (Şekil 1). Tırnak plağında subungal hemoraji, piting, subungal hiperkeratoz, yağ lekesi, longütüdinal çizgilenme, lökonişi vb. bulguya rastlanmadı. Ayak tırnakları ise normaldi. Yüz, kol gibi güneşe maruz kalan diğer bölgelerde lezyon yoktu. Tırnaktan yapılan nativ preparat incelemesinde mantar elemanlarına rastlanmadı. Tüm bu veriler ışığında olguya doksisiklin tedavisine bağlı gelişen fotoonikoliz tanısı konuldu. Enfeksiyon Hastalıkları uzmanı görüşü alınarak doksisiklin tedavisi sonlandırıldı. Tedavi trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) 2x1 fort tablet (800/160 mg) ve rifampisin 2x300 mg kapsül şeklinde değiştirildi.

Şekil 1: A: El tırnaklarında gelişen fotoonikoliz. B: Sol el tırnaklarında fotoonikoliz

Hastaya tırnaklarını kısa tutarak, travmadan ve güneşten korunma önerildi. Hasta bir ay sonra poliklinik kontrolü için başvurduğunda el tırnaklarında ağrı şikayetinin gerilediği öğrenildi ve dermatolojik muayenede tırnaklarda kısmi düzelme mevcuttu.

Fotoonikoliz, UV ışınları nedeniyle tırnak plağının tırnak yatağından ayrılmasıyla sonuçlanan nadir bir fototoksik reaksiyondur³. Fotoonikoliz etiyolojisinde; ilaçlar (tetrasiklinler, florokinolonlar, nonsteroid antienflamatuar ajanlar, psoralenler, retinoidler, zidovudin, kinin vb.), porfiri gibi fotosensitizasyon ile karakterize hastalıklar ve spontan gelişim yer alır^1,4.

Fotoonikolize en sık neden olan ilaçların başında tetrasiklinler yer alır. Ayrıca psoralenler, florokinolonlar, kloramfenikol, oral kontraseptifler ve klorpromazin gibi ilaçlar da fotoonikolize neden olabilir¹. Fotoonikoliz ilaç alımından hemen sonra veya ilaç kesildikten birkaç hafta sonra ortaya çıkar⁵. Bu olguda bruselloz tedavisi için başlanan doksisiklinin ikinci haftasında fotoonikolizin ortaya çıktığı öğrenildi.

Fotoonikoliz, çocuklarda nadiren görülür ve genellikle birkaç parmak etkilenir. Olgunun çocuk olması ve eldeki tüm tırnakların etkilenmesi ilgi çekicidir. Ayak tırnakları güneş ışığına daha az maruz kaldığı için fotoonikoliz nadir görülür, el tırnaklarında ise daha sık gözlenir. Fotoonikoliz hastalarında; tırnakta renk değişikliği ve nadiren ağrı gözlenir. Bu olguda el tırnaklarında renk değişikliği ve ağrı mevcuttu ve ayak tırnakları normaldi. Fotoonikolize sıklıkla deri döküntüsü eşlik etmesine rağmen olguda deri döküntüsü yoktu⁶.

Tırnakta ayrışma klinik olarak üç alt tiptedir. Tip 1; en sık görülen tiptir ve ayrışma distalde yarım ay şeklindedir. Tip 2'de; proksimalde dairesel bir çentik vardır. Tip 3'te ise lezyonlar tırnak plağının merkezindedir⁷. Bu olgudaki fotoonikoliz nadir görülen tip 2 ile uyumlu idi.

Tırnak yapısının dışbükey lens gibi davranması ve UV ışınlarının tırnak yatağına odaklanması tırnak harabiyetine neden olmaktadır. Ayrıca tırnak yatağının deriye göre daha az melanin içermesi, stratum granülozum ve sebase glandların olmayışı da fotokorunmayı kısıtlamaktadır⁸. Bu olgu; hayvan otlattığı için güneş ışınlarına yoğun ve uzun süre maruz kalmıştır. Ayrıca bölgenin coğrafi koşulları (kuzey yarım küre 39-41 kuzey enlemleri ve 1140 metre) ve yaz mevsimi nedeniyle güneş ışınları daha dik açı ile ulaşmıştır. Tablonun oluşmasında bu faktörlerin kolaylaştırıcı rol oynadığı düşünülmektedir.

Fotoonikoliz tanısı onikolize neden olabilecek diğer nedenlerin (dermatolojik hastalıklar, sistemik hastalıklar, tırnağa temas ettirilen ürünler vb.) dışlanmasıyla konur⁹. Doksisiklin sıkça kullanılan bir antibiyotik olmasına rağmen fotoonikolizin eşlik ettiği az sayıda olgu bildirilmiştir. Olgunun etiyolojisinde ilaç dışında bir neden tespit edilmemiştir.

Tedavi; lokal önlemler (tırnakların kısa tutulması, travmadan kaçınma, su ile uzun süreli temastan kaçınma, tırnakları tahrip edecek ürünlerden sakınma) ve neden olan ilacın kesilmesini içerir⁷. Enfeksiyon Hastalıkları uzmanı tarafından, doksisiklin tedavisi sonlandırıldı ve yerine TMP-SMX başlandı. Fotoonikoliz iyi seyirli bir tablodur ve ilaç kesildikten 3-6 ay sonra kendiliğinden geriler. Bir ay sonra poliklinik kontrolüne çağrılan olgunun ağrı şikayeti gerilemişti ve tırnaklarda kısmi düzelme mevcuttu. Olgu sonraki takiplerine gelmedi.

Sonuç olarak; profilaktik veya tedavi amaçlı doksisiklin başlanan olgular olası yan etkileri hakkında bilgilendirilmelidir. Güneş maruziyetine karşı güneş koruyucu elbise ve kremler ile kadınlar için renkli tırnak cilası kullanmaları önerilebilir.