Üreteroskop ilk olarak Enrique Perez Castro tarafından 1980 yılında yapılmış, ilk Retrograd İntrarenal Cerrahi (RİRC) işlemi ise 1983 yılında Huffman ve ark.¹ tarafından gerçekleştirilmiştir. 1995’te holmium lazerin geliştirilmesi ile RİRC’de önemli ilerleme olmuştur². Böbrek taşlarının tedavisindeki temel amaç minimal morbidite ile maksimum taşsızlık sağlamaktır. Yeni nesil fleksibl üreteroskoplar ve holmium lazerin gelişmesi ile RİRC, taş tedavisinde çocuklarda önemli bir alternatif tedavi seçeneği haline gelmiştir. Proksimal üreter, toplayıcı sistem ve özellikle alt kaliks taşlarında etkili bir yöntemdir. Komplikasyon riski RİRC’de belirgin daha düşüktür ve çoğunlukla minör karakterlidir³. Ancak nefrektomiye kadar gidebilecek üreter avülziyonu gibi ciddi komplikasyonlar da görülebilmektedir⁴. RİRC; Perkütan Nefrolitotomi (PNL) ve açık pyelolitotomi ile karşılaştırıldığında renal taşlara ulaşmak için daha az invazif bir girişimdir⁵.

Bu çalışmada kliniğimizde RİRC uygulanan hastaların sonuçlarının paylaşılması amaçlandı.

Dicle Üniversitesi Çocuk Cerrahisi-Çocuk Ürolojisi kliniğinde 2015- 2016 yılları arasında RİRC uygulanan hastaların demografik verileri, retrospektif olarak değerlendirilip analiz edildi. Hastalara kan üre, kreatin, elektrolit, tam kan sayımı, kan grubu, koagulasyon profili, CRP ve idrar kültürü istendi. Taş boyutu ultrasonografi (US) ve direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) ile tek boyutta hesaplanan en uzun ölçüm olarak belirtildi. Bazı hastalarda cerrahinin tipini belirlemek için bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi. Ameliyat öncesi tüm hastalara antibiyotik profilaksisi uygulandı. Ameliyat sonrası ortalama 1,5 gün sonra taburcu edildi. On beş gün sonra poliklinik kontrolüne çağrılan hastalar US ve DÜSG ile değerlendirildi.

Cerrahi Teknik
RİRC işlemi genel anestezi altında litotomi pozisyonunda yapıldı. Sistoskopi eşliğinde böbreğe gönderilen kateter (0,038 Hydrophilic Coated Glidewire®) üzerinden içinden fleksibl üreteroskopun (Flexible Video Ureteroscope URF-V- Olympus) geçeceği bir sheath (HD Ureteral Access Sheath Navigator™) yerleştirildi (3 hasta hariç). Bu kanal tekrarlı giriş çıkışlarda ve taşın basket ile çıkartılması sırasında, üreterde oluşabilecek yaralanmaları önlemek amacıyla kullanıldı (Şekil 1). Üreteroskopun geçemeyeceği kadar üreterin dar olduğu hastalarda 2-4 hafta öncesinde double J konularak pasif dilatasyon uygulandı. Taşa ulaşıldıktan sonra holmium laser (30W Holmium Yag Lazer - Stonelight 30) ile taş küçük parçalara ayrıldı. Küçük parçalar doğal yolla atılması için içeride bırakılırken nispeten büyük parçalar basket yardımıyla sheath içerisinden dışarı alındı.

Şekil 1: Kullanılan enstrümanlar A: Görüntüleme ünitesi B:Holmium lazer C: Fleksibl üreteroskop ve sheath D: Fleksibl üreteroskopun uç görüntüsü

Yaş ortalaması 8 yıl (2-12) olan 10 hastaya RİRC uygulandı. Hastaların 7 (%70)’si erkek, 3 (%30)’u kız idi. Taşların 5 (%50)’i sağ, 5 (%50)’i sol böbrek yerleşimli idi. Yedi (%70) hastada alt kaliks, 2 (%20) hastada pelvis, bir (%10) hastada ise taşlar orta kaliks yerleşimli idi. Taş boyutları ortalama 10 mm (7-12) idi. İşlem öncesi 4 (%60) hastaya estrakorporeal şok dalga litotiripsi (ESWL), 2 hastaya ise PNL yapılmıştı. Yedi (%70) hastada pasif dilatasyon yapıldı. Yedi (%70) hastada RİRC’ de sheath kullanıldı. Operasyon süresi ortalama 54 (46-83) dakika idi. Ameliyat sonrası 2 hastada hematüri (Modifiye Clavien sınıflamasına⁶ göre 1. derece) görüldü. Tam taşsızlık 7 (%70) hastada sağlandı. İki (%20) hastada 15 gün sonraki kontrollerinde 2 adet 4 mm rezidü taş tespit edildi. Ancak bu iki hastanın birinci ayındaki kontrollerinde tam taşsızlık sağlandı. Bir hastada alt polde 8 mm çapında birkaç adet taş görülerek RİRC işlemi tekrarlandı. Çalışmamızda tek seansta taşsızlık oranı %90, ikinci seans sonunda %100 idi. Hastaların ortalama yatış süreleri 1,5 (1-3) gün idi. İki hastada konservatif tedavi ile düzelen hematüri dışında önemli bir komplikasyon oluşmadı. RİRC yapılan hastaların bilgileri tablo 1’ de özetlenmiştir.

Tablo 1: RİRC uygulanan olguların detayları

Üriner sistem taş insidansı beslenme şekli ve çevresel faktörlere bağlı olarak değişmektedir. Çocukluk çağı taş hastalığı tekrarlayabildiği için uygulanacak cerrahi yöntem seçimi önemlidir. Günümüzde böbrek taşlarında açık cerrahinin yerini artık hem erişkinlerde hem de çocuklarda ESWL, PNL, RİRC gibi daha az invaziv girişimler almıştır^7-9. ESWL, 1980’li yıllarda 20 mm’ nin altındaki taşlarda ilk basamak tedavi olarak kabul edilmesine rağmen, böbrek parankimi üzerine ve komşu organlara olan olumsuz etkisi, ameliyathane dışı yerlerde anestezi verilmesi ve birden fazla ESWL gereksinimi gibi problemler RİRS’e göre dezavantajlarıdır. Ayrıca artan taş yükü ESWL’nin başarı şansını azaltmaktadır^7,10,11. Çalışmamızda ESWL yapılan 4 (%40) hastaya rezidü taş nedeniyle, RİRC yapılarak tam taşsızlık sağlandı. Bu nedenle ESWL sonrası rezidü taşlar için de RİRC’nin iyi bir tedavi seçeneği olduğunu düşünmekteyiz.

PNL, 2cm den daha fazla taş yüküne sahip hastalar için, ilk tercih edilecek tedavi yöntemlerinden birisidir. Ancak PNL’ nin RİRC’ye göre daha yüksek komplikasyon oranı, daha fazla kan kaybı, hastanede yatış süresinin daha uzun olması, böbrek parankiminin yanısıra, komşu organ yaralanmasının görülmesi RİRC’e göre dezavantajıdır¹². Çalışmamızda PNL yapılan 2 (%20) hastaya rezidü taşları için RİRC yapılarak taşsızlık sağlandı. RİRC’in PNL sonrası rezidü taşlar için de iyi bir seçenek olduğunu kanaatindeyiz.

RİRC çocuklarda genellikle 4 yaş ve üzeri hastalarda uygulanmaktadır. Daha küçük yaşlarda üretra ve üreter çapının dar olmasına bağlı işlem zorlaşmaktadır¹³. Çalışmamızda ise hastaların yaş ortalaması 8 yıl olup sadece 1 hasta 4 yaşın altında idi. Yeterli teknik donanım ve tecrübeye sahip olunduğunda daha küçük yaş grubunda da başarıyla uygulanabileceğini düşünmekteyiz.

RİRC uygulaması için önerilen taş büyüklüğü literatürde hala tartışılan konulardan biridir. Bu yüzden literatürde farklı taş çapı bildirilmiştir¹³. Tanaka ve ark.¹⁴ çalışmasında ortalama 8 mm, Kim ve ark. (15) 6 mm, Canno ve ark.¹⁶ ise 15 mm çapında taşlara RİRC uygulamıştır. Bizim çalışmamızda ise taş ortalaması 9,7 mm idi.

RİRC işlem öncesinde eğer idrar yolu enfeksiyonu varsa tedavi edilmelidir¹⁷. Çalışmamızda tüm hastaların ameliyat öncesi değerlendirilmesinde tam idrar tetkiki ve idrar kültürü yapıldı. Eğer kültürde üreme mevcut ise önce tedavi yapıldığı için ciddi bir enfeksiyon ile karşılaşılmadı. Üreteral giriş kılıfı kullanımı son yıllarda artmıştır. Böbrek içi basıncı düşürmesi, görüntü kalitesini artırması, rekürren renal sisteme girişi kolaylaştırması açısından rutin olarak kullanılması önerilmektedir¹⁸. Üreteral sheath’in kullanımı cerrahın tercihine göre değişmektedir. Yapılan çalışmalarda üreteral giriş kullanımı % 17-100 arasında bildirilmiştir. Bazı cerrahlar ise hiç sheath kullanmayı tercih etmemektedir¹⁹. Biz mümkün olduğunca çalışmamızda üreteral kılıf kullanmayı tercih ediyoruz ancak üreteral darlıklardan dolayı veya üreterin çapı nedeniyle sheath yerleştirilemeyen hastalarda guide kullanarak böbreğe ulaşıldı. Hastalarımızın % 70’inde sheat kullanıldı. Üreteral sheath, üreteral travmayı azaltmakta, üreteri düzleştirmekte böylece cerrahi işlemi kolaylaştırarak operasyon süresini de kısaltmaktadır^18,20.

Çocuklarda bazen üreter dilatasyon gerekebilmekte ve bunun cerrahi sırasında majör komplikasyonları önlediği ileri sürülmektedir²¹. Bazı çalışmalarda aktif dilatasyon yapılırken, bazılarında double J ile pasif dilatasyon gerekebilmektedir. Bazı çalışmalarda, hastaların tamamına pasif dilatasyon yapılırken¹⁹, bazılarında çoğunlukla aktif dilatasyon uygulanmıştır²¹. Unsal ve ark.²⁴ hastalarının % 37’sine pasif dilatasyon, % 29’una aktif dilatasyonu tercih etmiştir. Tanaka ve ark.¹⁴ ise % 56’sına pasif dilatasyon, % 35’ine aktif dilatasyon yapmıştır. Çalışmamızda ise hastaların % 70’ine pasif dilatasyon yapıldı. Pasif dilatasyonun avantajı etkili ve güvenli bir dilatasyon sağlaması iken, ikinci kez anestezi ihtiyacı gerektirmesi dezavantajıdır. Çocuklarda striktür riski nedeniyle aktif dilatasyon rutin olarak tercih edilmedi.

RİRC sonrası tam taşsızlık oranı % 76-100 arasında değişmektedir^14,18-26. Abu Ghazaleh ve ark.¹⁹ çalışmasında ilk girişim sonrası başarı oranı % 88 iken, ikinci girişim sonrası % 94 olmuştur. Kim ve ark.¹⁵ çalışmasında başarı oranı % 99, Smaldone ve ark.²⁵ çalışmasında % 91 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamız da literatür ile uyumlu olup tek seans başarı oranı % 90 iken, ikinci seans sonrası % 100 başarı elde edildi. RİRC sırasında karşılaşılabilen en ciddi komplikasyon üreter avülziyonu olup nefrektomiye kadar giden ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Oluşum mekanizmaları arasında fleksibl üreteroskopun kilitli iken zorlanması, üreteroskopun uç kısmındaki kauçuğun sağlam olmaması ve basket ile taşın çıkarılması esnasında dikkatli olunmaması suçlanmaktadır⁴. Ayrıca üreteral perforasyon (%1-5), IYE (% 0,5), üreteral darlık (% 0,5), ve hematüri (% 1) gibi çeşitli komplikasyonlar görülebilmektedir (25-30). Abu Ghazaleh ve ark¹⁹ çalışmasında da hematüri oranı % 1,7 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda her ne kadar hasta sayısı düşük olsa da 2 (%20) hastada hematüri görülmüştür.

Çalışmamızın limitasyonları hasta sayısının azlığı, ESWL veya PNL ile karşılaştırma olmamasıdır. Sonuç olarak; RİRC’in, seçilmiş çocuk hastalarda başarı şansı yüksek, hastanede kalış süresi kısa, komplikasyon oranı düşük bir endoüroloji seçeneği olduğunu düşünmekteyiz.

• Bu çalışma 34. Çocuk Cerrahi Kongresinde sözlü sunum olarak sunulmuştur. (26-30- Ekim 2016).