Eozinofilik özofajit (EÖ), sindirim sisteminin başka hiçbir yerinde olmayıp sadece özofagusun eozinofiller ile tutulumu olarak tanımlanır. İlk EÖ olgusu 1977’de tanımlanmış ve geçtiğimiz yıllar içinde bu hastalıkla ilgili yayınlar artmıştır. Eozinofilik özofajit bulguları, gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) ile benzerdir. Bunların arasında kusma, karın ağrısı, regürjitasyon, besin sıkışması ve yutma güçlüğü bulunur. Ancak EÖ, bilinen GÖRH tedavisine yanıtsız olup pH normaldir ¹.

Karaciğer nakli, son dönem akut veya kronik karaciğer hastalığında ve tıbbi tedavilere dirençli karaciğer hastalığı olanlarda evrensel olarak kabul edilmiş bir tedavi yöntemidir. Ayrıca karaciğer naklinin başarısı da takrolimus ve siklosporin A gibi kullanılan immunsüpresif ilaçlara bağlıdır ². İmmunsüpresif ilaçların şiddetli hücresel rejeksiyonun önlenmesinde etkili olduklarının çok iyi bilinmesine rağmen nefrotoksisite, nörotoksisite ve hiperglisemi gibi yan etkileri de bulunmaktadır ³. Son zamanlarda yapılan çalışmalar eozinofilik hastalığın etyolojisinin aydınlatılmasında çok önemli olmasına rağmen, az bilinmesinin bir sonucu olarak karaciğer nakli sonrası mide bağırsak mukozasında yüksek seviyede eozinofilik infiltratların varlığını göstermiştir. Bu hastalıklar eozinofilik özofajit (EÖ), eozinofilik gastro-enterit (EGE) ve eozinofilik kolit (EK) gibi hastalıklardır.

Burada karaciğer nakli nedeni ile polikliniğimizde takipli olup izleminde eozinofilik özofajit gelişen ve sonrasında kortikosteroide çok iyi yanıt veren olguyu sunmak istedik.

Polikliniğimizden karaciğer nakli nedeni ile izlenmekte olan yirmi iki yaşında erkek hasta kusma ve öğürme şikayeti ile başvurup genel durumu düşkün olduğu için yatırıldı. Öyküsünden günde 10-15 defa kusma ve sürekli öğürme şikayetinin olduğu öğrenildi. Özgeçmişinde; 16 yaşında Wilson Hastalığı tanısı ile kadaverik karaciğer nakli yapılan hastanın soy geçmişinde özellik yoktu. Nakil sonrası yaklaşık 6 yıllık izleminde immunsüpresif olarak yalnızca takrolimus kullanıyordu. Atopi öyküsü ve bilinen allerjik hastalığı yoktu. Fizik muayenede epigastrik bölgede hassasiyet dışında özellik yoktu. Laboratuvarda lökosit:12.940/mm³, hemoglobin (Hb) 16.2 g/dL, MCV 75 fL, trombosit (PLT) 193000/mikroL, periferik yaymada % 20 oranında eozinofil, protrombin zamanı (PT) 11.9 sn, INR 1.07, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) 25 sn, glikoz 117 mg/dL, kreatinin 0.36 mg/dL, alanin aminotransferaz (ALT) 32 U/L, aspartat aminotransferaz (AST) 29 U/L, gama glutamil transferaz (GGT) 41 U/L, total bilirubin (T.B.) 0.9 mg/dL, direk bilirubin (D.B.) 0.1 mg/dL, sodyum (Na) 141 mEq/L, potasyum (K) 3.24 mEq/L, klor (Cl) 92 mEq/L, kalsiyum (Ca) 10.2 mg/dL, ürik asit 2.7 mg/dL, magnezyum (Mg) 2.4 mg/dL, c-reaktif protein (CRP) 0.17 mg/dL (N:0-5), lipaz:34 U/L, pankreatik amilaz 42 U/L, laktat 0.85 mmol/L (N:0-2), amonyak 90.3 mikrog/dL (N:40-120), doku transglutaminaz IgA 8 U/mL (N:0-20), doku transglutaminaz IgG 17 U/mL (N:0-20), total protein 6.4g/dL, albümin 4.1 g/dL, HDL kolesterol 42 mg/dL, VLDL kolesterol 53 mg/dL, total kolesterol 153 mg/dL, trigliserid 136 mg/dL, ferritin 32 ng/mL (N:10-20), B12 vitamin 194 pg/mL (N:210-960) ve tam idrar tahlilinde keton (++++) ve plazma takrolimus düzeyi de 4,2 mg/ dL (N: 4-6) saptandı. Göz dibi muayenesi, kranial magnetik rezonans (MR) ve batın ultrasonografisi normal saptandı. Endoskopik incelemede antral gastropati ve özofagusda kıvrımlaşma, halkalaşma ve üzeri beyaz eksüda ile kaplı lezyonlar gözlendi (Şekil 1).

Şekil 1: Özofagusun endoskopik görüntüsü.

Biyopsi materyallerinde ise özofagusda X100 alanda >15 eozinofil gözlendi. Mide ve duodenumda eozinofil infiltrasyonu saptanmadı. IgE 24 U/mL (50-100 U/mL) tayin edilen hastada mix besin paneli negatif saptandı. Deri testi ile besin ve aeroalerjenlere karşı cillte endürasyon gözlenmedi. pH-monitörizasyonunda asit reflü saptanmayan hastamıza eozinofilik özofajit tanısı kondu. Tedavide intravenöz (IV) PPI tedavisine yanıt vermeyen hastamıza İV 1 mg/kg/gün metilprednizolon başlandı ve kusma, öğürme şikayeti birkaç gün içinde gerilemeye başladı. Taburcu edilen hastamızın steroid tedavisi topikal flutikazon 2x250 mcg sprey olarak toplamda 6 haftaya tamamlandı. Olgumuzun 2 yıllık izleminde herhangi bir şikayeti olmadı ve nüks de gözlenmedi. Hasta halen polikliniğimizden takip edilmeye devam etmektedir.

Eozinofilik gastroenteritler bir grup gastrointestinal inflamatuvar hastalıklar olarak tanımlanmış olup gastrointestinal sistemin uygunsuz eozinofil infiltrasyonu ile karakterize gastrointestinal ve ekstraintestinal bulgularla seyreden hastalıklardır ⁴. Bu hastalıklar EÖ, EGE ve EK gibi hastalıklar olup sıklıkla nonspesifik semptomlarla başvurulduğundan karaciğer nakilli hastalarda tanımlanması zor olan gastrointestinal komplikasyonlardır.

Özofagus, sağlıklı bireylerde eozinofilden yoksun olan bir organdır ancak inflamasyon sırasında eozinofiller buraya göç etmektedir. EÖ, eozinofillerin sadece özofagusta inflamasyon yapmasıyla bilinen bir hastalıktır. Ortalama 30-40 yaşlarda pik yapmasına rağmen çocuklar ve erişkinler dahil tüm yaşlarda gözlenebilmekte olup olgumuzda da 22 yaşında ortaya çıkmıştır ⁵.

Eozinofilik özofajit ile ilgili tanı koydurucu endoskopik bulgular olmamasına rağmen, EÖ olduğu şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde ilk tanısal basamak üst sindirim sistemi endoskopisidir. Kırmızı çizgilenmeler, beyaz eksüdalar, uzunlamasına makaslama, kırılganlık, küçük çaplı özofagus, Schatzki halkası, olgumuzda gözlemlediğimiz gibi kıvrımlanmış veya halkalanmış özofagus ve soliter halkaları içeren EÖ ile ilişkili çok sayıda endoskopik özellik tanımlanmıştır ⁶.

Eozinofilik özofajitin histolojik tanı kriterlerinde ortak bir görüş bulunmamaktadır. En yaygın görüş, EÖ’nün klinikopatolojik bir hastalık olduğu ve tanısının hastalığa özgü tipik belirtiler ile birlikte EÖ tanısı için gerekli eozinofil sayısının >15/BB olmasıdır. Olgumuzun özofagus histopatolojik incelemesinde >15/BB eozinofil gözlenmiştir. GÖRH’da da özofagusta bir miktar eozinofil infiltrasyonu görülebilir. Yapılan çalışmalarda GÖRH da özofagus epitelinde görülebilecek eozinofil sayısının <15/BB civarında olduğu görülmüştür ⁷. EÖ’de özofagus mukozasındaki eozinofilik infiltrasyon homojen dağılım göstermediğinden teşhis için birden çok sayıda doku örneğinin alınması tavsiye edilir. 1 mukozal biyopsi ile tanı oranı % 55 iken 5 biyopsi alındığında bu oran %100 e çıkmaktadır ⁸.

Eozinofilik özofajit ve GÖR arasında klinik pratikte ayrım yapmak genelde zordur. Asite maruz kalmak, özofagus epitelyumundan kemokinlerin salınmasına, böylece eozinofillerin o bölgeye çekilmesine neden olur. Genellikle distal özofagustaki hafif eozinofili GÖR’de sık görülür. Böyle bir hastada pH monitörizasyonunda asit reflü saptanması, GÖR ile uyumlu klinik bulgular var ise, PPI tedavisi ile eozinofilik tutulum düzeliyorsa, tanı GÖRH’dır ⁹. Ancak olgumuz PPI tedavisine yanıt vermemiş olup aynı zamanda pH- monitörizasyonu da normal saptandığından GÖRH dışlanmıştır.

Ayrıca alerjik rinit, özofagusta eozinofillere neden olabilir. Literatürde bir büyük büyütme alanında 40’a kadar eozinofil saptanan ve EÖ’ye neden olan bir polen duyarlılığı olgusu bildirilmiştir ¹⁰. Ancak olgumuzda alerjik rinit ve astım dahil herhangi bir alerjik hastalık saptanmamıştır.

Eozinofilik özofajitin tanımlanmasından sonra eozinofilik inflamasyonun kortikosteroid tedavisine yanıt verdiği gösterilmiştir ⁶. Tedavide sistemik steroidlerin etkili olduğu, sistemik kortikosteroidlerin klinik bulguları ve özofageal histolojiyi anlamlı olarak iyileştirdiği saptanmıştır. Ancak hastalık steroid tedavisi kesildikten sonra tekrarlayabilmektedir. Yan etkiler ve ilacın kesilmesinden sonra hastalığın tekrarlaması nedeni ile EÖ tedavisinde kullanımları sınırlı kalmıştır ¹¹.

Topikal kortikosteroidlerin, belirtileri ve akut alevlenmeleri hem erişkinlerde hem de çocuklarda iyileştirdiği gösterilmiştir ¹². Çocuklarda plasebo ile karşılaştırıldığında topikal flutikazon ile EÖ’lü hastaların % 55’inde remisyon elde edilirken plasebo grubunda bu oran sadece % 9 olmuştur ¹³. Yine benzer şekilde topikal budesonid ile tedavi edilen erişkinlerde tedavi ve plasebo grubunda histolojik düzelme sırası ile % 72 ve % 11 olarak bulunmuştur. Sistemik (ağızdan prednizon) ve topikal kortikosteroid (flutikazon) ile tedavi edilen EÖ’lü çocuklarda sistemik tedavi verilenlerin % 93,82’sinde, topikal tedavi verilenlerin ise % 94,4’ünde histolojik yanıt alınırken klinik yanıt oranları sırası ile % 100 ve ve % 97,2 olarak bulunmuştur ¹⁴. Olgumuzda da sistemik kortikosteroid tedavisi ile başlanmış olup yan etkileri düşünülerek topikal flutikazon ile devam edilmiş ve tedaviye çok iyi yanıt alınmıştır.

Eozinofilik özofajitli hastaların uzun süreli izlemleri ile ilgili bilgiler çok az olmakla birlikte eldeki veriler hastalığın kronik bir hastalık olduğunu düşündürmektedir. Tek başına özofageal darlık veya tüm özofagusta daralma, bugüne kadar bildirilen tek komplikasyondur. Bu daralma özofagus boyunca olursa, küçük çaplı özofagus adını almaktadır ve bu durum kollajen birikimi ile sürekli devam eden eozinofilik inflamasyonun sonucunda gelişen fibrozis oluşumuna bağlıdır. Uzun süre izlenen (11,5 yıl) hastaların yaklaşık % 50’sinde daralma saptanmaktadır ve tıbbi tedaviye yanıtsızdır. Bu komplikasyonun oluşumu için eozinofilik inflamasyonun yıllarca sürmesi gerektiğinden özofagusta daralma çocuklarda yaygın değildir. Özofagus karsinomu, EÖ’lü hastalarda bildirilmemiş olmakla birlikte, uzun süreli takip çalışmaları ile bu doğrulanmalıdır ⁶. Olgumuzda yaklaşık 2 yıllık izleminde herhangi bir komplikasyon gözlenmemiş olup poliklinik izlemi devam etmektedir.

Sonuç olarak eozinofilik özofajit, çok önemli bir hastalık olmasına rağmen karaciğer nakilli hastaların izleminde az bilinen bir gastrintestinal komplikasyondur. EÖ, karaciğer nakilli hastalarda nakil olmayan popülasyona göre 100 kat fazla gözlenmekte olup nakil sonrası hastalarda çok önemli bir morbidite nedenidir. Özellikle yaş ilerledikçe risk artmakta ve erkekler kızlara göre çok ciddi risk altındadır. İmmunsupresif ajanlar özellikle de kalcinörin inhibitörleri olan takrolimus ve siklosporin A ile yakından ilişkilidir. Bu yüzden nonspesifik gastrointestinal semptomlarla başvuran karaciğer nakilli hastalarda EÖ’nün akılda tutulması gerekir.