Mide kanseri tüm dünyada en sık görülen kanserler arasında yer almaktadır ¹. Dünya nüfusunun yaşlanması ve tanı yöntemlerindeki gelişmeler ile insidans artarak devam etmektedir. Mide kanserinin küratif tek tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Son yıllarda karın içi tüm organ cerrahilerini laparoskopik yöntemlerle gerçekleştirme yönündeki eğilimden gastrik rezeksiyonlar da payını almıştır. Laparoskopik distal subtotal gastrektomi (LDSG) önceleri benign lezyonların veya stromal tümörlerin tedavisinde tercih edilirken günümüzde erken mide kanserlerinin tedavisinde sık uygulanan bir yöntemdir ^2,3. Gastrik kanser vakalarının sık görül düğü uzak doğu ülkelerinde LDSG’nin özellikle erken evre mide kanserlerinde açık rezeksiyon kadar etkili ve güvenilir olduğu randomize kontrollü klinik çalışmalar ile gösterilmiştir ^4,5. Fakat LDSG batı ülkelerinde yaygın olarak uygulanmamış ve geniş vaka serilerini içeren çalışmalar yapılmamıştır. Ayrıca ülkemizde mide kanserlerine yönelik tarama programlarının olmaması vakaların ileri evrede tespit edilmesine neden olmaktadır. İleri evre hastalarda genişletilmiş (D2) lenfadenektomi gerekliliği de laparoskopik cerrahiyi teknik açıdan zorlaştırmaktadır. Laparoskopideki en büyük kısıtlama diseksiyon sırasında dokunma hissinin kullanılamaması ve kanama kontrolündeki zorluklardır. Bu problemler laparoskopi konusundaki deneyimli cerrahlar tarafından aşılabilmektedir. Ameliyat sırasındaki intraperitoneal basınç ve dolaşan gazın kanser progresyonu üzerine etkileri olabileceği ise açıklığa kavuşmamış konular arasındadır. Kore laparoskopik cerrahi topluluğu (KLASS) lokal ileri evre mide kanserlerinin laparoskopik ve açık cerrahi ile tedavisini karşılaştırmak için başlattığı multisentrik çalışmada D2 lenfadenektominin standardize edilmesi gerektiği görülerek standart protokoller oluşturulmuştur. Bu sayede KALSS-02 protokolü ile açık ve LDSG karşılaştırılabilir hale gelmiştir (6). Bu çalışma da lokal ileri evre mide kanseri için uygulanan laparoskopik ve açık distal subtotal gastrektomi olgularının kısa dönem onkolojik sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı.

Üniversitemiz genel cerrahi kliniğinde lokal ileri evre mide kanseri tanısı alarak Eylül 2014- Eylül 2015 tarihleri arasında açık teknik ile distal subtotal gastrektomi (DSG) uygulanan 10 ve LDSG uygulanan 12 olmak üzere toplam 22 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Tüm hastalarda toraks ve karın bilgisayarlı tomografisi ile uzak metastaz taraması yapıldı ve malignite tanısı endoskopik biyopsi ile alınan parçanın patolojik incelemesi sonucunda konuldu. Preoperatif değerlendirmede uzak organ metastazı olmayan, sadece perigastrik lenf nodu tutulumu bulunan, ASA skoru III ve altında olup gastrektomi materyalinin patolojik incelemesinde T2 ve T4a olduğu raporlanan hastalar değerlendirmeye dahil edildi. Nüks ve mide kanseri ilişkili komplikasyon gelişmiş (obstrüksiyon, perforasyon) olgular, kemoterapi, radyoterapi almış hastalar ve genel anestezi açısından yüksek riskli hastalar çalışmadan çıkarıldı. Her iki grup hastaların preoperatif özellikleri, VKİ, yandaş hastalıkları, ameliyat süresi, ameliyat sırasındaki kanama miktarı, patolojik olarak raporlanan tümör derinliği, çıkarılan lenf nodu sayısı, metastatik lenf nodu sayısı, erken postoperaitf komplikasyonlar açısından karşılaştırıldı.

Cerrahi Teknik
Ameliyatlar 12 saatlik açlığı takiben genel anestezi altında gerçekleştirildi. Açık teknikte orta hat kesisi ile karına girildi. Mide omentum ile birlikte serbestleştirilerek distal subtotal gastrektomi uygulandı. Ayrıca N1 ve N2 (1-11. gastrik lenf nodu istasyonları) lenf nodlarını içerecek şekilde D2 lenfadenektomi eklendi. Roux en-Y şeklinde rekonstrüksiyon ile intestinal devamlılık sağlandı. Laparoskopik teknikte ise göbek altından karın içine gönderilen 10 mm trokardan 12 mmHg basınç ile CO2 ensüflasyonu oluşturuldu. Sonrasında sağ ve sol üst kadrandan iki adet çalışma trokarı yerleştirildi. Subksifoid alandan karaciğer ekartasyonu, sol subkostal alandan mide ekartasyonu için iki adet 5 mm trokar daha yerleştirildi. Pilor seviyesinden başlayıp mide omentum ile beraber lezyonun en az 5 cm üzerinde olacak şekilde endoskopik 60 mm (EndoGIA, Covidien, Mansfield, MA,USA) stapler ile rezeke edildi. Hur ve arkadaşlarının ⁶ yayınladığı KLASS önerileri doğrultusunda 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ve 11. lenf nodu istasyonları ultrasonik disektör (Harmonic Scalpel; Johnson and Johnson Medical Corp, New Brunswick, NJ, USA) kullanılarak diseke edildi. Mide ve diseksiyon materyali endobag içine alınarak sol üst kadrandaki trokar yerinden dışarı alındı. Gastrointestinal devamlılık Rouxen Y gastrojejunostomi ile sağlandı. Gastrojejunostomi ve jejunojejunostomi anastomozları endoskopik lineer EndoGIATM stapler ile yapıldı. Anastomoz hattı yanına silikon bir dren rutin olarak konuldu.

İstatistiksel Analizler
Elde edilen veriler Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, USA) programına kaydedilerek Statistical Package for the Social Sciences 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programı ile istatistiki analizler gerçekleştirildi. Sürekli değişkenler için student t test ve Mann–Whitney U testi kullanılarak sonuçlar ortalama ve standart sapma olarak ifade edildi. Kategorik değişkenler için Fisher’s extract testi kullanıldı, sonuçlar sayı ve yüzde şeklinde ifade edildi. 0,05 ve altındak değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çalışma döneminde 9 kadın, 13 erkek olmak üzere toplam 22 hastanın 10’una LDSG ve D2 lenfadenektomi 12’sine açık teknikle DSG ve D2 lenfadenektomi uygulandı. Hastaların yaş ortalaması 53,8±10.2 yıl, vücut kitle indeksi 26.1±3.9 kg/m2 idi. Açık ve laporoskopik DSG grupları arasında yaş, cinsiyet dağılımı, yandaş hastalıklar, VKİ ve ASA skoru açısından fark yoktu (Tablo 1).

Tablo 1: Ameliyat öncesi hasta özellikleri.

LDSG grubunda hiçbir hastada açık cerrahiye dönme veya ek port ihtiyacı olmadı. Her iki grupta ameliyat sırasında büyük bir komplikasyon ve erken postoperatif mortalite ile karşılaşılmadı. Açık cerrahi uygulanan grupta 2 hastada cerrahi alan enfeksiyonu gelişirken LDSG grubunda 1 hastada piyesin çıkarıldığı alanda cerrahi alan enfeksiyonu gelişti. Tüm cerrahi alan enfeksiyonları drenaj ve oral antibiyotik ile tedavi edildi. Ameliyat süreleri karşılaştırıldığında LDSG grubunda süre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek fakat ameliyat sırasında oluşan kanama miktarı daha azdı (Tablo 2).

Tablo 2: Hastaların ameliyat verileri.

Patolojik piyesin incelemesinde tümör derinliği (T evresi) ve çıkarılan lenf nodu sayısı arasında fark yoktu. Hiçbir hastada proksimal ve distal cerrahi sınırda tümör tespit edilmedi. Hastaların taburcu olma süreleri arasında da fark saptanmadı. Ortalama 21 haftalık takip süresince hiçbir hastada nüks ile karşılaşılmadı.

Cerrahi, mide kanserinin tek küratif tedavisi olup en iyi palyasyon ve evrelemeyi sağlar ⁷¹. Erken evre mide kanserlerinde endoskopik mukozal rezeksiyon yöntemleri başarı ile uygulanabilir olsa da mide kanseri için tarama programı olmayan ülkelerde birçok hastanın ileri evrede tanı aldığı aşikardır ⁸. Bu hastalarda mideyi drene eden N1 ve N2 lenf nodu gruplarının diseksiyonu mide rezeksiyonu ile birlikte en sık uygulanan yöntemdir ⁹. D2 lenfadenektomi, D1 lenfadenektomiye göre geniş lenf nodu grubunun çıkarılması nedeniyle daha iyi bir evrelemeyi mümkün kılar ^10,11. Mide kanseri için laparotomi ile yapılan mide rezeksiyonu ve D2 lenfadenektomi en sık uygulanan cerrahi şekli iken günümüzde minimal invaziv cerrahiye olan ilgi ile laparoskopik mide rezeksiyonları giderek artan sıklıkla uygulanmaktadır ¹². LDSG ve D2 lenfade-nektomide tartışılması gereken en önemli noktalar güvenli cerrahi sınırların korunabilmesi ve yeterli lenf nodu diseksiyonu olmuştur. Çalışmamız bu konuya ışık tutmak üzere gerçekleştirilmiş ve açık cerrahi ile benzer sayıda lenf nodu diseksiyonunun laparoskopik yöntemler ile yapılabildiği ortaya konulmuştur. Ayrıca benzer çalışmalar ile mide kanseri tedavisinde laparoskopik yaklaşımın iyileşme zamanı, ağrı ve akciğer fonksiyonları üzerine olumlu etkiye sahip olduğu gösterilmiştir ^13,14. Literatürde morbidite ve mortalite oranları ve uzun dönem sağkalım oranları ise açık ve laparoskopik cerrahi uygulanan hastalarda benzerdir ^3,4,15,16. Mide kanseri için neoadjuvan tedavi özellikle komşu organ invazyonu bulunan T4 tümörler için önerilmektedir. Neoadjuvan tedavi sonrası R0 rezeksiyon uygulayabilmek ancak %76-90 hastada mümkün olabilmektedir ^17,18. Çalışma sonuçlarını etkileyebileceği düşüncesi ile neoadjuvan tedavi almış hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Distal ve proksimal temiz cerrahi sınırlar elde edecek şekilde rezeksiyon gerçekleştirilmesi laparoskopik mide rezeksiyonunda özellikle deneyimli cerrahlar açısından ciddi problem oluşturmayabilir. Ancak lenf nodu diseksiyonu büyük damarlar, pankreas ve dalağın yaralanma endişesi nedeniyle sınırlı tutulabilir. Sınırlı lenfadenektomi ise rezidü tümör bırakılması ve yetersiz cerrahi evrelemenin başlıca nedenidir. Bu nedenle diseke edilecek alanların standardize edilmesi laparoskopik D2 lenfadenektomide açık cerrahi ile benzer sayıda lenf nodu çıkarılmasını sağlar. Dünyada doğu ve batı ülkeleri arasındaki olgu sayısındaki farklılıklarda tanımlamaları değiştirebilmektedir. Kore ve Japonya gibi mide kanserinin sık görüldüğü uzak doğu ülkelerinde yılda 400 ve üzerinde vaka sayısına sahip hastaneler yüksek yoğunluklu kabul edilirken Avrupa ülkelerinde bu sayı 20 ve üzeridir ¹⁶. Bu bilgiler ışığında D2 diseksiyonla beraber laparoskopik mide rezeksiyonu yapacak cerrahın 50 vakadan sonra yeterli beceriyi kazanabildiği gösterilmiştir ¹⁵. Çalışmamızda cerrahi işlemler son bir yıl içinde 100’ün üzerinde laparoskopik obezite cerrahisi (Sleeve gastrektomi ve Roux en-Y gastrik bypass) ve 5 laparoskopik whipple ameliyatı gerçekleştirmiş üst gastrointestinal sistem cerrahisinde deneyimli bir cerrah (H.Y.) tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu nedenle KLASS-02 lenfadenektomi yöntemi takip edilerek önerilen lenf nodu istasyonları tamamen çıkarılmasına rağmen çalışmamızdaki ameliyat süreleri literatürde ilk deneyimlerin paylaşıldığı çalışmalardan daha kısadır. LDSG’de açık yöntemdeki postoperatif ileus, karın içi abse, kanama, kaçak gibi komplikasyonlara ek olarak anastomoz hattından intraluminal kanama ciddi problem oluşturabilir ⁶. Üç sıra farklı zımba boylarına sahip endoskopik stapler kullanılması kanama riskini azaltır. Birçok gastrointestinal kanserde olduğu gibi mide kanserinde de kan transfüzyonunun ameliyatın onkolojik sonuçlarını olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir ^19,20. Laparoskopik cerrahi sırasında açık cerrahiye göre belirgin şekilde az kanama olması hastalarda transfüzyon ihtiyacını azaltarak prognoza olumlu katkı sağlar.

Bu çalışma retrospektif olması, grupların randomize edilmemesi ve hasta sayılarının az olması gibi kısıtlamalara sahiptir. Çalışmanın sonuçlarını değerlendirirken; sınırlı sayıda hasta üzerinde gerçekleştirilmiş ve örneklem büyüklüğünün az olması nedeniyle güç analizi değerlerinin düşük ve takip süreleri kısa olan retrospektif bir çalışma olduğu akılda tutulmalıdır. Fakat çalışma sonuçları ile ülkemizde karın içi benign hastalıkların cerrahisinde yaygın olarak kullanılan laparoskopik cerrahinin malign hastalıkların tedavisinde de uygulanabildiğini, açık cerrahiye benzer protokollerin oluşturulması ile başarı oranlarında artış sağlanabileceğini göstermek açısından önemlidir.

Sonuç olarak; LDSG, deneyimli ellerde açık DSG kadar lenf nodu diseksiyonu sağlayabilen etkili ve güvenli minimal invaziv bir yöntemdir. Açık teknikle karşılaştırıldığında ameliyat süresi uzun olmasına rağmen kanama miktarı ve transfüzyon ihtiyacında belirgin azalma sağlayabilir. Her iki cerrahi tekniğin uzun dönem onkolojik sonuçlar ve komplikasyon oranları üzerine etkisini araştıran prospektif, uzun takip süresine sahip, geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.