Karpal tünel sendromu (KTS) median sinirin el bileğinde karpal tünelde sıkışması ile oluşan ve en sık görülen periferik tuzak nöropatisidir ¹. Karpal tünel sendromu görülme sıklığı yaklaşık %3,72 olarak bildirilmiştir. El bileğini sürekli kullananlarda %35 oranında rastlanabilir. 30-60 yaş arasında kadınlarda erkeklere göre 5 kat daha fazla görülür ². Karpal tünel sendromu tanısı öykü, fizik muayene ve elektronöromiyografi (ENMG) ile kolayca konabilir ¹. Karpal tünel sendromu tedavisinde nonsteroid anti enflamatuvarlar, lokal steroid enjeksiyonu ve splint kullanımı gibi konservatif yöntemler denenebilir ³. Karpal tünel sendromu tedavi edilmediği takdirde el fonksiyonlarında kalıcı hasara neden olabilir. Bu yüzden konservatif tedavinin başarısız olduğu olgularda cerrahi tedavi uygulanmalıdır ⁴.

Bu çalışmada KTS tanısı alan hastalarımızda, ışıklı karpal tünel bıçağı kullanılarak (Blade-X®, Mavera Tıbbi Cihazlar, Ankara, Türkiye) palmar mini insizyonla yaptığımız median sinir gevşetme olgularımızın erken dönem cerrahi tedavi sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Ocak 2016 ile Aralık 2016 yılları arasında ışıklı karpal tünel bıçağı kullanarak mini palmar insizyonla karpal tünel dekompresyonu uyguladığımız 50 hastayı retrospektif olarak değerlendirdik. En az 6 aydır şikayetleri devam eden ve cerrahi dışı tedavilere cevap vermeyen hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların hiçbiri daha önce karpal tünel cerrahisi geçirmemişti. Bu kriterlere uyan yirmi beş hastaya sağ (%50), 20 hastaya sol (%40) ve 5 hastaya (%10) ise biletaral cerrahi yapıldı. Bilateral KTS olan olguların ameliyatları aynı seansta yapıldı. Hastaların 40’ı kadın (%80), 10’u erkek (%20) idi. Ortalama yaş 59,75 yıl idi (33-81). Ortalama takip süresi 11,2 ay olarak tespit edildi (6-18 ay). Hastaların tanısı öykü, fizik muayene ve ENMG ile konuldu. Fizik muayenede Phalen ve Tinnel testi yapıldı. Standart el bileği ve servikal grafileri çekildi. ENMG ile tanı doğrulandı. Klinik muayeneleri KTS ile uyumlu olan ve konservatif tedaviden sonuç alınamayan hastalara cerrahi tedavi uygulandı.

Cerrahi Teknik
Cerrahi girişim turnike uygulanmadan lokal anestezi ile yapıldı. El bileği flexor kıvrımının distal ve ulnar tarafından yaklaşık 1-1,5 cm’lik vertikal insizyon yapıldı (Şekil 1).

Şekil 1: Cerrahi insizyonun tanımlanması.

Cilt, ciltaltı, palmar fasya 15 numara bistüri ile keskin olarak diseke edildi. Fleksör retinakuluma ulaşıldı. Fleksör retinakulum ve palmar fasya arası diseke edilerek ekartör yerleştirildi. Retinakulum bistüri yardımı ile median sinire zarar verilmeden dikkatli bir şekilde minimal açıldı. Alt ve üst uçlarında künt plastik kızakları olan ışıklı karpal tünel bıçağı (Şekil 2) kullanılarak fleksör retinakulum ışık kontrolü altında yüzeyel palmar ark korunarak distale ve proksimale doğru gevşetildi (Şekil 3-4).

Şekil 2: Işıklı karpal tünel bıçağı.

Şekil 3-4: Karpal tünel bıçağının proksimale ve distale ışık kontrolü ile ilerletilmesi.

Median sinire nöroliz uygulanmadı. Kanama kontrolü yapılıp cerrahi alan serum fizyolojik ile yıkandı. Cilt 3/0 keskin prolen ile pirmer kapatıldı. Pansumanı takiben basit bandaj uygulandı. Ortalama cerrahi süresi 13 (10-17) dakika idi.

Hastalar ameliyattan yaklaşık 2 saat sonra nonsteroid antienflamatuvar verilerek taburcu edildi. Hastalara günaşırı pansuman, aktif el, el bileği egzersizleri ve ektremite elevasyonu önerildi. Hastalar ameliyat sonrası 15. gün sütürlerinin alınması için kontrole çağrıldı.

Hastaların değerlendirme yöntemi
Ameliyat öncesi ve son kontrollerinde hastaların semptomlarının şiddetini ve fonksiyonel durumlarını değerlendirebilmek için Boston değerlendirme anketi kullanıldı ⁵. Bu anket, semptomların şiddetini değerlendirebilmek için 11 madde ve fonksiyonel durumu değerlendirebilmek için ise 8 madde içermektedir. Hastaların son kontrollerinde varsa rezidüel semptomları ve fizik muayene bulguları kaydedildi. İş ve günlük yaşam aktiviteleri sorgulandı.

Hastalar preop değerlendirilirken, parestezi, elde uyuşma, gece ağrısı, güçsüzlük, Phalen ve Tinneltesi ile tenar atrofi açısından değerlendirildi. Olguların 44’ünde (%88) parestezi, 45’inde (%90) gece ağrısı, 40’ında (%80) ellerde uyuşma, 47’sinde (%94) Tinnel, 45’inde (%90) Phalen pozitifliği, 7’sinde (%14) tenar atrofi mevcuttu. Olguların tamamında ENMG sonuçları karpal tünel sendromu ile uyumluydu (Tablo 1).

Tablo 1: Olguların preoperatif ve postoperatif klinik bulguları.

Ortalama ameliyat süresi 13 dakika (10-17dk) olarak tespit edildi ve hiçbir hastada intraoperatif komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sonrası 15. günde hastalar; parestezi, gece ağrısı, güçsüzlük, tenar atrofi, Phalen ve tinnel testleri açısından değerlendirildi. Olguların 2’sinde (%4) parestezi, 3’ünde (%6) gece ağrısı, 3’ünde (%6) Tinnel ve Phalen testi pozitifliği, 5’inde (%10), tenar atrofi mevcuttu. Yalnızca 2 olgunda (%4) insizyon skarında ağrı mevcuttu (Tablo 1).

Hastalar ortalama 7 gün (5-13 gün) sonra kendi kişisel bakımları için ellerini kullanabildi. Çalışan hastaların ortalama işe dönme süreleri mesleklerine bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama 25 gün (18-35 gün) olarak tespit edildi.

Karpal tünel sendromu en sık görülen periferik tuzak nöropati olması nedeniyle cerrahisi sık olarak yapılmaktadır ¹. İlk kez Herbert Galloway tarafından karpal tünel gevşetmesi ile ilgili teknik tanımlanmıştır ⁶. Karpal tünel sendromu cerrahisinde altın standartın açık karpal tünel gevşetmesi görüşü hakimdir ⁷. Bu yöntemle genelde başarılı sonuçlar elde edilmekle birlikte pilar ağrısı, skar hassasiyeti, fleksör tendonlarda gerginlik, enfeksiyon oranlarında artış, elde güçsüzlük ve günlük aktivitelere dönüşte gecikme gibi dezavantajları olduğu görülmüştür ⁸. Bu komplikasyonlardan dolayı endoskopik karpal tünel gevşetme teknikleri 1990’lı yıllardan itibaren ilgi görmeye başlamıştır. Bu yöntemin avantajları postoperatif dönemde daha az ağrı, daha az skar dokusu, el bileği gücünün erken kazanılarak işe dönüşün hızlanması olarak sıralanabilir (9-12). Ancak endoskopik tekniklerde görülen median ve unlar sinir kesisi, fleksör tendon yaralanmaları gibi komplikasyonlarla birlikte, ekipman gereksinimi ve öğrenme eğrisinin uzun olması gibi problemler mevcuttur ¹³. Standart açık tekniğe ve endoskopik tekniğe alternatif olarak Bromley’in ¹⁴ mini açık tekniği, Wilson’un ¹⁵ çift insizyon tekniği ve Lee ve ark. ¹⁶ mini palmar kesi tekniği gibi daha az yumuşak doku hasarı yapan teknikler tanımlanmıştır. Bu tekniklerle daha hızlı iyileşme ve daha az komplikasyon oranları bildirilmiştir ¹⁷. Açık ve endoskopik tekniklerdeki komplikasyonları en aza indirmek için bizde olgularımıza son yıllarda literatürde yer alan ^7,8,18-20 ve klinik uygulamada gittikçe yaygınlaşan bir cerrahi tekniği uyguladık. Bu teknikte ışıklı karpal tünel bıçağı kullanıldı ve minimal palmar insizyonla median sinir gevşetildi. Avcı ve ark. ⁷ yaptıkları bir çalışmada 25 hastanın 31 bileğine ışıklı karpal tünel bıçağı kullanarak karpal tünel gevşetme ameliyatı yapılmışlardır. Bu çalışmada ortalama ameliyat süresi 11 dk olarak belirtilmiş ve majör komplikasyon bildirilmemiştir. Hastalar ortalama 3 günde kişisel bakımları için ellerini kullanabilmişler ve ortalama 23 günde ise iş hayatına dönebilmişlerdir. Son kontrollerinde ise hastaların tamamının sonuçtan memnun olduğu tespit edilmiştir. Bhattacharya ve ark. ⁸ ise yaptıkları çalışmada ışıklı karpal tünel bıçağı ile standart açık yöntemle yapılan karpal tünel gevşetme ameliyatlarının sonuçlarını karşılaştırmışlar ve her iki yöntemin klinik ve fonksiyonel sonuçları arasında fark bulamamışlardır. Çalışmamızdan elde ettiğimiz klinik sonuçlar literatür ile uyumluydu.

Sonuç olarak çalışmamızdaki kısa dönem sonuçlar bize ışıklı karpal tünel bıçağı ile median sinir gevşetme ameliyatlarının etkili bir cerrahi yöntem olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte teknikte kullanılan özel bıçağın getireceği ek maddi yük ile sağladığı avantajların karşılaştırılacağı daha geniş vaka serilerinde yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.