Çocuk femur cisim kırıkları sık görülen travmalar arasında olup, çocuklardaki tüm kemik yaralanmalarının yaklaşık olarak % 1,6'sını oluşturmaktadır. Erkek çocuklarda kız çocuklardan yaklaşık olarak 2,5 kat daha sık görülmektedir. 6 yaş altındaki çocuklarda genellikle düşmeye bağlı görülürken, adölesan yaş gurubunda ise trafik kazaları sonrası sık görülür.

Yürüme çağı öncesi görülen çocuk femur kırıklarında çocuk istismarı ihtimali de akılda tutulmalıdır ^1,2.

Çocuk femur cisim kırıklarının tedavisi yaşa bağlı olarak değişmektedir. Tedavisinde; pavlik bandajı, pelvipedal alçılama, traksiyon sonrası geç alçılama, fleksible veya kilitli intrameduller nail ile tespit, plakvida osteosentezi ve eksternal fiksatör uygulamaları gibi birçok tedavi yöntemi tarif edilmiştir. Ancak, 5-11 yaş grubu çocuk femur kırıklarının tedavisinde elastik intramedüller nail sıklıkla kullanılmaktadır ^1-6.

Floroskopi altında kapalı redüksiyon sonrası titanyum elastik nail (TEN) ile tespit genel kabul edilen bir yöntem olup, cerrahi sonrası erken okula dönüş, hastanede kalma süresinin kısalığı, düşük komplikasyon oranı gibi birçok avantaja sahiptir ⁷. Ancak, redüksiyon için fazla floroskopik radyasyona maruziyet, cerrahi sürenin uzaması ve rotasyonel instabilite gibi olumsuz yönleri de bulunmaktadır. Kapalı redüksiyonun olumsuz yönlerini elimine etmek için minimal invaziv redüksiyon yöntemleri tercih edilmektedir ^8,9. Bu çalışmamızda, 6-11 yaş arası çocuk femur cisim kırıklarının tedavisinde mini açık ve kapalı redüksiyon yaklaşımlarının cerrahi sonuçlar üzerindeki etkisini karşılaştırmayı amaçladık.

Çalışmamızda 2013-2016 yılları arasında femur cisim kırığı nedeniyle cerrahi uyguladığımız toplam 34 hastanın klinik ve radyolojik özellikleri geriye dönük olarak incelendi. Hastaların ortalama yaşı 7,7 ^6-11 idi. Kırıkların 16’sında (%47.1) transvers, 10’unda (%29.4) oblik, 8’inde (%23.5) spiral tip kırık mevcuttu. Kırıkların tümünde kapalı tibia cisim kırığı vardı. Hastaların 30’u düşme sonrası, 4’ü de trafik kazası sonrası acil servise başvurdu. Hastalar acil serviste değerlendirildikten sonra gluteal destekli uzun bacak alçı-atele alınarak cerrahi planlanarak yatırıldı. Cerrahi öncesi hazırlık sonrası ilk 48 saat içinde cerrahi tedavi uygulandı. Tüm hastalara profilaktik olarak 20mg/kg sefazolin sodyum 3 doz verildi.

Hastaların 16’sına (%47) kapalı redüksiyon sonrası femur distalinin lateral ve medialinden birer adet retrograd olarak TEN (TST Ortopedi, Pendik, Türkiye) intramedüller yollanarak tespit yapıldı. 18 (%53) hastaya ise mini-açık yaklaşımla açık redüksiyon yapıldı ve yine femur distalinin medial ve lateralinden birer adet retrograd TEN gönderilerek intramedüller tespit yapıldı.

Cerrahi Teknik
Hastalar genel anestezi altında supin pozisyonda radyolusen masaya alındı. C-kollu floroskopik görüntüleme cihazı kırık alanını görecek şekilde yerleştirildi. Tüm hastalara floroskopik görüntüleme altında kapalı redüksiyon denendi. 2 kez kapalı redüksiyon denemesi sonrası redüksiyon elde edilemeyen hastalara mini-açık yaklaşımla açık redüksiyon uygulandı.

Kapalı redüksiyon tekniğinde, önce femur distalinin lateralinden 1-2 cm’lik mini insizyonla TEN’in giriş yeri hazırlandı. Distal femur fizisinin proksimalinden yönlendirici yardımıyla kemiğe giriş yeri açıldı. Kırık hattının 1/3’ünü dolduracak uygun kalınlıkta TEN kırık distalinden kırık hattına kadar intramedüller olarak ilerletildi. Daha sonra C-kollu floroskopik görüntüleme altında redüksiyon yapılarak TEN kırık proksimaline ilerletildi ve redüksiyon kontrol edildi. Daha sonra aynı yöntem kullanılarak femur distal medialinden 1 adet TEN intramedüller olarak gönderildi (Şekil 1).

Şekil 1: Femur cisim kırığı nedeniyle kapalı redüksiyon ve TEN ile tedavi edilen 7 yaşında erkek hastanın; a) ameliyat öncesi A-P grafisi, b) cerrahi sonrası 2. gün A-P grafisi, c-d) 2. ayındaki A-P ve yan grafisi, e-f) 5. ayındaki A-P ve yan grafisi.

2 kez kapalı redüksiyon denemesi başarısız olan hastalarda mini-açık yaklaşım kullanılarak açık redüksiyon uygulandı. Mini-açık teknikte, kırık bölgesine uyan alana iki parmak girecek şekilde yaklaşık 2,5-3 cm insizyon yapıldı. Yumuşak dokuya en az zararla, künt diseksiyonla kırık hattına ulaşıldı. “Blind hand” tekniği ile kırık redükte edildikten sonra kapalı teknikte tariflendiği şekilde 2 adet TEN intramedüller olarak gönderildi (Şekil 2).

Şekil 2: Femur cisim kırığı nedeniyle mini-açık redüksiyon ve TEN ile tedavi edilen 8 yaşında erkek hastanın; a) ameliyat öncesi A-P grafisi, b) cerrahi sonrası 2. gün A-P grafisi, c-d) 45. gündeki A-P ve yan grafisi, e-f) 4. ayındaki A-P ve yan grafisi.

Cerrahi sonrası rotasyonel instabiliteyi elimine etmek için tüm hastalara gluteal destekli uzun bacak alçı-atel uygulandı. Cerrahi sonrası hastalar ortalama 2,9 (2-5) günde taburcu edildi. 15. gün kontrole çağrılan hastaların dikişleri alındı ve alçı-ateli sonlandırıldı. Kırığın stabilitesi ve hastanın yaşı değerlendirilerek 6 hastada atel üçüncü haftaya kadar uzatıldı. Ateli sonlandırılan hastalara, diz ve kalça aktif-pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri başlandı.

Hastalar 4, 6, 8 ve 10. haftalarda kontrollere çağrıldı. Yapılan radyolojik kontrollerinde üç kortekste kaynama görülmesi ve kırık hattında ağrı olmaması kaynama olarak kabul edildi. Kaynamış kabul edilen hastaların ekstremitelerine tam yük vererek yürümelerine izin verildi.

İstatistiksel analiz
Tüm istatistiksel analizler IBM SPSS 22.0 (Statistical Package for Social Sciences) windows programı kullanılarak yapıldı (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tanımlayıcı veriler median, minimum ve maksimum değerler olarak ifade edildi. Kategorik değişkenler için grupların karşılaştırılması ki-kare testi ile yapılırken, gruplar arasındaki sürekli değişkenleri karşılaştırmak için Mann-Whitney U testi kullanıldı. %95 güven aralığında, p <0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Femur cisim kırığı nedeniyle 21 erkek ve 13 kız çocuğu toplam 34 hastaya TEN ile cerrahi tedavi uygulandı. Hastaların ortalama yaşı 7,7 (6-11) ve ortalama takip süresi 16 (10-24) ay idi. Hepsinde kaynama elde edildi ve ortalama kaynama süresi 9,2 (8-14) hafta idi. TEN skorlama sistemine (Tablo 1) göre değerlendirildiğinde kapalı gruptaki hastaların 14’ünde mükemmel ve 2 başarılı sonuç varken, mini-açık yaklaşım yapılanlarda 15’inde mükemmel ve 3 başarılı sonuç vardı.

Tablo 1: Titanyum elastik nail (TEN) skorlama sistemi.

Kapalı ve mini-açık yaklaşım kullanılarak cerrahi uygulanan hastaların cerrahi öncesi, cerrahi sırasındaki ve cerrahi sonrası özelikleri tablo 2’de verildi. İki grup arasında kaynama süresi, uzunluk farkı, açılanma açısından gruplar arasında farklılık yoktu (p >0.05). Ancak floroskopiye bağlı radyasyon maruziyeti, cerrahinin süresi ve yatış süresi açısından mini-açık redüksiyon yapılan grup kapalı gruba göre istatistiksel anlamlı farklılık gözlendi (p ˂0.05) (Tablo 2).

Tablo 2: Kapalı ve mini açık redüksiyon yapılan hastaların karşılaştırılması.

Hiçbir hastamızda trokanterik apofiz büyüme hasarı, kaynamama, tekrar kırılma, myozitis ossifikans gibi komplikasyonlar gözlenmedi. Sadece mini-açık gruptaki 2 hastada yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonu gözlendi ve uygun oral antibiyoterapi ile sorunsuz iyileşti.

Çocuk femur cisim kırığı nedeniyle kapalı veya miniaçık redüksiyon sonrası TEN ile intramedüller olarak tespit ettiğimiz 34 hastanın tümünde kaynama elde edildi. Her iki teknikte majör komplikasyon gözlenmedi. Her iki yaklaşımda sonuçlar benzer olmasına rağmen, radyasyona maruz kalma ve ameliyat süresinin kısalığı mini-açık redüksiyon tekniği yapılanlarda daha iyi olduğu gözlendi. Femur cisim kırıklarının tedavisinde birçok tedavi yöntemi bildirilmesine rağmen özellikle 6-12 yaş arasındaki çocuklarda kapalı redüksiyon ve TEN ile intramedüller tespit tercih edilmektedir. Ancak, redüksiyonun zor olduğu vakalarda hem hasta ve sağlık çalışanlarının radyasyon maruziyetinin azaltılması hemde anestezi süresinin uzamaması açısından redüksiyon için aşırı ısrarcı olmadan yapılan mini-açık yaklaşım daha güvenilir bir yöntemdir.

Çocuk femur kırıklarının tedavisi yaşa bağlı olarak değişmekle birlikte, tedavi yöntemleri arasında kapalı redüksiyon ve pelvi-pedal alçılama, plaklı osteosentez, eksternal fiksatör ile tespit ve intramedüller çivileme sıklıkla kullanılmaktadır. 6-12 yaş aralığındaki femur cisim kırıklarının tedavisinde TEN ile intramedüller tespit son 10 yılda artmıştır ^2,10,11. Pelvipedal alçılama ekonomik olarak daha düşük maliyetli ve uzun dönem sonuçlarının iyi olmasına rağmen, alçı bakımının zor olması, ailenin psikososyal uyumsuzluğu nedeniyle zaman içinde daha az kullanılır hale gelmiştir ^12,13. Kırığın plakvida ile internal tespiti anatomik redüksiyon ve rotasyonel stabilite açısından intramedüller çivilere göre daha iyidir. Ancak, yumuşak doku hasarının fazla olması, artmış enfeksiyon riski ve plak çıkarılması gereksinimi nedeniyle tekrar anestezi ihtiyacının olması ve plak çıkarımı sonrasında görülebilen kırık riski nedenlerinden dolayı bu yaş grubu femur cisim kırıklarında sıklıkla tercih edilmez ^10,14.

Eksteranal fiksatör ile kırık tespiti açık kırıklarda ve multitravmalı hastalarda sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Anestezi süresinin kısa olması, cerrahi sonrası redüksiyon ayarlanması gibi avantajları olmasına rağmen çivi yolu enfeksiyon, eklem sertliği, tekrar kırık riski ve çocuk üzerindeki psikososyal etkilerinden dolayı çok tercih edilen bir yöntem değildir ^15,16.

İntramedüller tespit 6-12 yaş grubundaki çocuk femur cisim kırıklarında sıklıkla tercih edilen ve popüler bir yöntemdir. İntramedüller tespit için kirschner teli ve çelik ender çivileri kullanılmasına rağmen TEN en çok tercih edilen tespit sistemidir. Ancak bu yöntemde rotasyonel instabilite olması, uzunluk farkı gözlenmesi, fazla radyasyon maruziyeti gibi bazı dezavatajları mevcuttur ^8,9,17.

Çocuk femur kırıklarının TEN ile cerrahi tedavisi sonrası gözlenen en sık komplikasyon ekstremite eşitsizliğidir. Gogi ve ark. ¹⁸ 29 femur cisim kırığı nedeniyle TEN ile tespit yaptıkları hastaların 9’unda ortalama 2,7 mm uzunluk ve 4’ünde de ortalama 11,7 mm kısalık olduğunu bildirmişlerdir. Yine Altay ve ark. ⁸ yaptıkları çalışmada 87 hastanın 10’unda anlamlı ekstremite uzunluk farkı olduğunu, ancak TEN çıkarıldıktan bir yıl sonra ekstremitelerdeki eşitsizliğin düzeldiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda, ortalama 13,1 mm uzunluk farkı gözlenmesine rağmen klinik olarak anlamlılık gözlenmedi.

Femur cisim kırıklarının cerrahi tedavisinde TEN ile tespit hastanede kalma süresini kısaltır ⁷. Şükür ve ark.’ı ⁹ yaptıkları çalışma da hastanede kalış süresini ortalama 4,2 gün, Aktekin ve ark.’ı ise ¹⁹ ortalama 3,2 gün olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da ortalama hastanede kalış süresi 2,9 gündü. Bizim hastalarımızın hastanede kalış sürelerinin kısa olmasını tüm hastaların izole kapalı femur cisim kırık olmasına bağlıyoruz.

Kapalı redüksiyon sonrası TEN ile intramedüller kırık tespitinin açık redüksiyon yapılanlara göre en büyük dezavantajı cerrahi sürenin uzunluğu ve floroskopik radyasyon maruziyetinin fazla olmasıdır. Bununda en önemli sebebi kırık redüksiyonun kapalı olarak sağlanmasındaki zorluklardır. Bu yüzden kırık hattı üzerinden mini bir insizyonla yapılan “blind-hand” tekniği kapalı redüksiyonun elde edilmesinin güç olduğu vakalarda kullanılabilir. Yapılan çalışmalarda bu tekniğin hem cerrahi süreyi, hem de floroskopik radyasyon maruziyeti süresini azalttığı bildirilmiştir. Böylece alınan radyasyon dozu anlamlı ölçüde azalmaktadır ^8,9,19,20. Altay ve ark.’ı ⁸ yaptıkları çalışmada kapalı ve mini-açık redüksiyon sonrası TEN ile intramedüller kırık tespiti yaptıkları gruplar arasında cerrahi süre ve radyasyon maruziyeti açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu bildirmişlerdir. Komplikasyon oranı ve kaynama zamanı açısından ise gruplar arasında anlamlı bir farklılık olmadığını belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da, kapalı redüksiyon ve mini-açık yapılan redüksiyon arasında cerrahi süre ve floroskopi maruziyeti açısından istatistiksel olarak anlamlı olarak fark gözlendi. Mini-açık teknikte cerrahi süre ve radyasyon maruziyet daha az olmasına rağmen, hastanede kalış süresi kapalı redüksiyon gruba göre daha fazla gözlendi. Kaynama zamanı, alçıda kalma süresi, yük verme, açılanma, uzunluk farkı ve TEN skoru açısından gruplar arasında farklılık gözlenmedi.

Sonuç olarak, çocuk femur cisim kırıklarının tedavisinde titanyum elastik nail kullanılarak yapılan intramedüller kırık tespiti 6-12 yaş arasındaki hastalar için etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Operasyon sırasında kapalı redüksiyon sağlanamadığı durumlarda hem cerrahi ekibin radyasyon maruziyetini, hemde cerrahi süreyi azaltmak için mini-açık cerrahi yaklaşım komplikasyonu olmayan basit, güvenilir ve kapalı tekniğe benzer sonuçları olan bir yöntemdir.