Ülkemizde üriner sistem taşları sık görülmekte olup, önemli bir sağlık problemidir. Çocuklarda yapılan bazı çalışmalar üriner sistem taşlarının giderek arttığını göstermektedir ^1,2. Okul çağındaki sıklığı %0.8 olarak bildirilmiştir ³. Renal taş böbrek fonksiyonlarında bozulmaya ve böbrekte kalıcı hasara neden olabilir. Türkiye’de kronik böbrek yetmezliğinin %4-8’inin nedeninin üriner sistem taşları olduğu bildirilmiştir ^4,5. Üriner sistem taşları multifaktöriyel bir etiyolojiye sahiptir. Anatomik defektler, infeksiyonlar ve özellikle de altta yatan metabolik bozukluklar etiyolojiden sorumlu tutulmaktadır. Çocukların %40-84’ünde nedenin metabolik olduğu bildirilmiştir ^6-8. Uygun bir tedavi için etiyolojinin ortaya konulması önemlidir. Medikal tedavide amaç mevcut taşların büyümesini durdurmak, yeni taş oluşumunu engellemek ve taşları küçülterek düşmesini sağlamaktır. Bu amaçla erken dönemde idrarın metabolik olarak incelenmesi, elde edilen taş varsa analizi yapılmalıdır.

Bu çalışmada, ürolitiyazisli çocukların klinik özellikleri, metabolik risk faktörleri ve medikal tedaviye cevaplarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Bu retrospektif çalışmaya Ocak 2010- Aralık 2017 tarihleri arasında üriner sistem taşı nedeniyle idrar ve elde edilen taş varsa taş analizi yapılan 196 çocuk dahil edildi. Üriner sistem anomalisi olan taşlı hastalar çalışmaya alınmadı. Taş tespiti ultrasonografi ve şüpheli vakalarda tanıyı kesinleştirmek için kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapıldı. Taşı ≤ 3 mm olanlar mikrolitiyazis, > 3 mm olanlar ürolitiyazis olarak tanımlandı ⁹. Hastaların ilk başvurusunda rutin serum ve idrar analizleri yapıldı. İdrar yolu enfeksiyonu olan hastalar tedavi edildikten en az bir hafta sonra metabolik değerlendirmeleri yapıldı. Tüm hastalardan 24 saatlik idrar toplandı. Asidifiye edilmiş idrardan kalsiyum, alkalinize edilmiş idrardan ürik asit, nötral idrardan ise oksalat, sitrat, sistin ve fosfat bekletilmeden laboratuvara gönderildi ¹⁰. Hiperkalsiüri için >4 mg/kg/gün, hiperürikozüri için >10.57 mg/kg/gün, hiperoksalüri için >0.45 mg/1.73 m2/gün, sistinüri için 10 yaş altında >13 mg/1.73 m2/gün, 10 yaş üzerinde >48 mg/1.73 m2/gün, fosfatüri için >15 mg/kg/gün değerler anlamlı kabul edildi. Hipositratüri için ise < 2 mg/kg/gün değeri anlamlı kabul edildi ¹⁰. Taşı elde edilen hastaların taş analizi Türkiye Maden Tetkik Arama Enstitüsü’ne gönderilerek yapıldı. Hiperkalsemi için >10.8 mg/dl değeri kabul edildi.

Tüm hastalara 2-2.5 L/m² sıvı tüketmeleri tavsiye edildi. Hastalara altta yatan metabolik bozukluğa göre tedavi düzenlendi. Hiperkalsiürili çocuklara diyetten tuz kısıtlaması ile potasyum sitrat solüsyonu (100 mg potasyum sitrat, 100 mg sodyum sitrat, 1000 ml distile su) veya potasyum sitrat tableti (her tableti 540 mg potasyum sitrat içeren Urocit-K®) kullanıldı. Potasyum sitrat solüsyonu yaklaşık olarak 2 mEq/ml potasyum içermekte olup, hastalara 2 ml/kg/gün dozunda üçe bölünmüş olarak başlandı. Diyete ve potasyum sitrata dirençli hiperkalsiürik hastalara klorotiyazid (15-25 mg/kg/gün) önerildi. Hiperoksalürisi olan çocuklara, oksalattan fakir diyet ve askorbik asit kısıtlanması önerilerek, pridoksin (10-20 mg/kg/gün’den) ve potasyum sitrat tedavileri başlandı. Hipositratürisi olan çocuklara potasyum sitrat verildi. Hiperürikozürili çocuklara sıvı alımı arttırıldı ve idrar pH’sını > 7 tutacak şekilde potasyum sitrat veya sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu yapıldı. Sistinürili çocuklara ise diyetteki sodyum ve protein kısıtlaması ile idrar pH’sını ≥ 7 tutacak şekilde potasyum sitrat ile idrar alkalinizasyonu uygulandı. Potasyum sitrat ve diyet düzenlemelerine rağmen yanıtsız olan hastalara Tiopronin (Thiola^®, 15 mg/kg/gün) kullanıldı ¹¹.

Tüm hastalarda 4-8 haftada bir tam idrar tetkiki ve ultrasonografi görüntülemesi yapıldı. Yeterli sıvı alımını değerlendirmek için idrar dansitesi ve idrar alkalinizasyonunu değerlendirmek için idrar pH’sı kontrol edildi. Altı ay potasyum sitrat tedavisine rağmen yanıtsız (taşı küçülmeyen) hastalarda tedavi sonlandırıldı. Potasyum sitrat, taşı kaybolan hastalarda 6 ay daha devam edilirken, taşı büyüyen ve üriner sistemde obstrüksiyona neden olan hastalar ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL) veya cerrahi için yönlendirildi.

Üriner sistem taşı olan ve metabolik analizi yapılan 196 hastadan 104’ü (%53.1) erkek, 92’si (%46.9) kız idi. Tanı sırasındaki ortanca yaş 3.9 yıl (3 ay-16 yaş) ve takip süresi ise 4.2 yıl (3 ay-8 yıl) bulundu. Başvuru sırasında 1 yaş altında 54 (%27.5), 1-5 yaş arasında 84 (%42.9), 5-10 yaş arasında 42 (%21.4) ve >10 yaş 16 çocuk (%8.2) vardı. En sık başvuru semptomunun karın ve yan ağrısı (%30,6) olduğu belirlendi. Hastaların demografik özellikleri ve başvuru semptomları Tablo 1’de verildi.

Tablo 1: Üriner sistem taşı olan çocukların demografik ve klinik özellikleri.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan 21 (%10.7) ve ailesinde taş öyküsü olan 99 (%50.5) çocuk bulunmakta idi. Taşlar, olguların 184’ünde (%93.9) böbrekte, yedisinde (%3.6) üreterde, ikisinde (%1) hem böbrek hem üreterde, birinde (%0.5) mesanede, birinde (%0.5) hem böbrek hem mesanede, birinde ise (%0.5) böbrek-üreter ve mesanede bulunmaktaydı. Olguların 74’ünde (%27.7) taşlar bilateral yerleşimliydi. Mikrolitiyasiz 19 (%9.7), ürolitiyasiz 177 (%90.3) olguda tespit edildi. Ürolitiyazis olgularında taş boyutları 118 olguda (%60.2) 3-7 mm ve 59 olguda (%30.1) > 7 mm idi. Hiperkalsemisi olan 15 hastanın paratiroid hormon değerleri normal sınırlarda bulundu.

Yirmidört saatlik idrar değerlendirilmesinde 196 hastada toplam 248 metabolik anormallik tespit edildi. En sık metabolik anormalliğin hiperürikozüri (n:59, %23.8) olduğu görüldü. Bunu hipositratüri (n:55, %22.2), hiperkalsiüri (n:51, %20.6), hiperoksalüri (n:39, %15.7), fosfatüri (n:15, %6.05) ve sistinüri (n:14, %5.6) izlemekteydi. 15 hastanın metabolik sonuçları normal sınırlardaydı. Bir yaş altındaki çocuklarda en sık görülen metabolik anormallik hiperürikozüri (%44.4) iken, 5 yaş üstü çocuklarda en sık hiposit ratüri (%26.8) ve ikinci sıklıkta hiperkalsiüri (%22.4) olduğu görüldü. Hastalardaki metabolik anormallikler Tablo 2’de özetlendi.

Tablo 2: Üriner sistem taşı olan çocuklardaki metabolik anormallikler.

Sadece iki olguda elde edilebilen taşın incelemesi sonucu kalsiyum oksalat yapısında oldukları belirlendi.

Hastalar altta yatan metabolik bozukluğa göre tedavi edildiler. Son kontrollerinde 102 hastada (%52) taşın kaybolduğu, 28’inde küçüldüğü (%14.3), 51’inde (%26) taşın boyutunda değişiklik olmadığı ve 15’inde ise (%7.7) taş boyutunda artış olduğu görüldü. Taşı kaybolan veya küçülen hastaların taşlarının başlangıç boyutlarının diğer hastalardan daha küçük olduğu görüldü. Bu gruptaki hastalarda saptanan en sık metabolik bozukluk hipositratüri (%31.7) idi. Tedavi almakta iken taşı büyüyen hastaların ise en sık hiperürikozüriye (%25.6) sahip olduğu görüldü. Taşa bağlı oluşan üriner obstrüksiyon nedeniyle 14 hastaya ESWL veya açık cerrahi uygulandı. Hastaların tedavi sonuçları Tablo 3’de verildi.

Tablo 3: Üriner sistem taşı olan çocukların tedavi sonuçları.

Üriner sistem taşlarının etyolojisini belirlemek, başarılı bir tedavinin planlanmasında ve taş oluşumunun önlenmesinde önem arz etmektedir. Çeşitli çalışmalarda çocukluk çağı taşlarının erkeklerde kızlara göre daha sık görüldüğü bildirilmiştir ^2,7,12-14. Çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak üriner sistem taş hastalığının erkeklerde daha fazla olduğu saptandı. Daha önce yapılan çalışmalarda ortanca taş görülme yaşı 3.9 ile 8.2 yaş arasında bildirilmiştir ^7,11-18. Daha önce Gürgöze ve ark.’nın ¹⁴ aynı bölgede yaptıkları çalışmayla uyumlu olarak çalışmamızda ortanca tanı yaşı 3.9 yıl olarak bulundu. Olgularımızın %70.4’ü beş yaşın altındaydı. Bazı bildirilerde üriner sistem taşlarının adolesan grupta daha fazla görüldüğü söylenmekte ise de Issler ve ark.’nın ¹⁹ çalışmasına benzer şekilde serimizde 10 yaş üzerindeki hasta sayısı çok azdı (%8.2). Ailede taş öyküsü, %11.8 ile %55.4 arasında değişen oranlarda bildirilirken ^13,17,20,21, yine kendi bölgemize ait çalışmaya benzer olarak olguların yarısında aile öyküsü belirlendi ¹⁴. Bu yüksek düzeyin, bölgemizde görülen yüksek orandaki akraba evliliklerinden kaynaklanmış olabileceği düşünüldü.

Daha önceki çalışmalara benzer olarak çalışmamızda da üriner sistem taşlarının üst üriner sistemde bulunduğu görüldü ^7,12-14,22. Çocuklarda ürolitiyazisin başvuru bulgusu genellikle atipiktir ². Özellikle küçük yaştaki çocuklar olmak üzere çoğunlukla hastalar asemptomatiktir. Küçük yaştaki hastalar karın ve yan ağrısı yerine daha çok huzursuzluk, idrar yolu enfeksiyonu, kusma veya ateş şikayetleri ile başvururlar. Bu nedenle başlıca semptom olan karınyan ağrısının çalışmamızda %30.6 gibi oranda görülmesini açıklayabiliriz. Hastalarımızın başvuru semptomları daha önce bildirilen çalışmalar ile benzerlik göstermekteydi ^{7,8,12,14,22,23}.

Çalışmamızda, üriner sistem taşı olan hastaların %92.3’ünde üriner metabolik anormallikler saptanmış olup, bunlar arasında da en sık hiperürikozürinin olduğu görüldü. Diğer görülen anormallikler ise sırasıyla hipositratüri, hiperkalsiüri, hiperoksalüri, hiperfosfatüri ve sistinüri idi. Çocuklarda yapılan benzer çalışmalarda hipositratürinin %15-%50 oranında görüldüğü bildirilmiştir ^2,14,24,25. Çalışmamızda hiperürikozüriden sonra ikinci sıklıkta görülen hipositratüri %22.2 oranında saptandı. Hiperkalsiürinin çeşitli çalışmalarda %7-%34 arasında değiştiği bildirilmiştir ^15,16,26,27. Çalışmamızda ise bu oran %20.6 olarak saptanmıştır. Alpay ve ark. ¹² ile Issler ve ark.’nın ¹⁹ çalışmalarında çocuklarda hiperkalsiürinin en sık görülen metabolik anormallik olduğunu bildirmiştir. Dursun ve ark.’nın ²² yapmış olduğu çalışmada, hiperkalsiüri ve hiperürikozürinin en sık görülen metabolik bozukluklar olduğu bildirilmiştir. Elmacı ve ark.’nın ²⁸ okul öncesi çocuklarda yapmış oldukları çalışmada ise, hiperürikozürinin en sık görülen metabolik anormallik olduğu bildirilmiştir. Tanı sırasındaki taş boyutları dikkate alındığında Türkiye’den yapılan benzer bir çalışma ile ²⁹ uyumlu olarak çalışmamızda da taş boyutu fazla olan hastalarda en sık metabolik anormalliğin hiperürikozüri olduğu bildirilmiştir.

İlginç olarak çalışmamızda, kendi merkezimizde 2010 yılı ve öncesinde en sık görülen etiyolojik neden hipositratüri iken ¹⁴, 2010 yılı sonrasını değerlendiren bu çalışmamızda hiperürikozüriye bağlı taşların daha sık görüldüğü belirlendi. Taşı küçülen veya kaybolan hastalardaki en sık görülen metabolik bozukluk hipositratüri iken, taş boyutunda artış gösteren hastada belirlenen en sık metabolik anormallik ise hiperürikozüri idi.

Metabolik nedenler belirlendikten sonra hastaların tamamı medikal tedavi ile takip edildi. Bu hastaların %66.3’ünde takip sırasında taş kayboldu veya boyutu küçüldü. Hastaların %7.7’si üriner obstrüksiyon olması nedeniyle ESWL veya açık cerrahiye yönlendirildi.

Sonuç olarak, üriner sistem taşı olan çocuklarda en etkili tedavi yöntemlerinin uygulanabilmesi için altta yatan metabolik risk faktörlerinin belirlenmesi önem taşımaktadır. Üriner sistem taşı olan çocuklarda spesfik medikal tedavi planlanması ile girişimsel yöntemlere olan gereksinim azalacaktır.