Meckel Divertikülünün Alışılmamış Sunumu: Mezodivertiküler Banda Bağlı Aksiyal Torsiyone Meckel Divertikülü

Veli AVCI; Lokman SOYSAL

2018, Cilt 23, Sayı 3, Sayfa(lar) 151-153

Özet Summary Tam Metin (HTML) Tam Metin (PDF)

Meckel Divertikülünün Alışılmamış Sunumu: Mezodivertiküler Banda Bağlı Aksiyal Torsiyone Meckel Divertikülü

Veli AVCI, Lokman SOYSAL

Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Van, Türkiye

Anahtar Kelimeler: Meckel Divertikülü, Aksiyal Torsiyon, Bant, Meckel Diverticulum, Axial Torsion, Band

1.993 görüntülenme 1.246 indirme

Meckel divertikülü (MD) gastrointestinal sistemin en yaygın konjenital anomalisidir. Buna rağmen torsiyonu oldukça nadir görülür. MD fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle gözden kaçabilmektedir. Gecikmiş tedavi morbidite ve mortalite riskini arttırır. Bu çalışmada erken tanı almış mezodivertiküler banda bağlı aksiyal torsiyone MD olgusu literatür bilgileri eşliğinde sunuldu.

Meckel\'s diverticulum (MD) is the most common congenital anomaly of the gastrointestinal tract. However, torsion of MD is very rare. MD can be misdiagnosed just by physical examination and imaging methods. Delayed treatment increases the risk of morbidity and mortality. In this study, we aimed to present a case of early diagnosed axial torsionated MD associated with mesodiverticular band which was evaluated with the guidance of literature.

Giriş

Meckel divertikülü (MD) embriyonik gelişim sırasında omfalomesenterik kanalın tam olarak kapanmamasıyla oluşur ^1-3. Gastrointestinal sistemin en sık konjenital malformasyonudur ^1,4,5. Tarihte ilkkez Johann Frederich Meckel tarafından 1809 yılında tanımlanmıştır ^3,6. MD ileoçekal valvin 100 cm proksimaline kadar görülebilmektedir ^2,6-8 Tipik olarak barsağın anti mezenterik tarafına lokalizedir ^8-10. Çoğu vaka asemptomatik seyreder ^2,6,11. Bu yüzden tanı fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle gözden kaçabilmektedir ^1,7,11,12. Gecikmiş ameliyat morbidite ve mortalite riskini arttırır. Bu nedenle özellikle atipik prezentasyonlu hastalarda klinik şüphede doğru-hızlı tanı ve tedavi hayati önem taşır ^7,12 Bu çalışmada mezodivertiküler banda bağlı aksiyal torsiyone olmuş MD olgusunu sunmayı hedefledik.

Olgu Sunumu

On iki yaşındaki erkek hasta kliniğimize iki gündür devam eden karın ağrısı, bulantı ve safralı kusma şikayeti ile getirildi. Hastanın daha önce karın ağrısı şikayetinin olmadığı öğrenildi.

Fizik muayenesinde karında yaygın hassasiyet ve defans vardı. Rektal tuşe ve labaratuvar değerleri normaldi. Ayrıca ayakta direkt batın grafisinde çok sayıda hava-sıvı seviyeleri mevcuttu (Şekil 1).

Şekil 1: Ayakta direkt batın grafisinde hava-sıvı seviyeleri.

Ultrasonda genişlemiş barsak ansları, bu anslar arasında ve batın içinde serbest sıvı rapor edildi. Hasta akut batın ön tanısı ile ameliyata alındı. Ameliyatta çekumdan 50 cm proksimalde mezodivertiküler bant (Şekil 2) ile 6 cm uzunluğunda, aksiyal torsiyone meckel divertikülü tespit edildi (Şekil 3).

Şekil 2: Mezodivertiküler bantlar.

Şekil 3: Aksiyal torsiyone meckel divertikülü.

Detorsiyon sonrasında divertikül ve barsakların kanlanmasının iyi olduğu görüldü (Şekil 4).

Şekil 4: Detorsiyon sonrası Meckel Divertikülü.

Hastada divertikülektomi işlemi gerçekleştirildi. Patoloji sonucu; mukozada atipik özellik izlenmedi şeklinde raporlandı. Ameliyat sonrası yedinci günde önerilerle taburcu edildi.

Tartışma

MD her iki cinsiyette eşit olarak görülmesine rağmen; semptom ve komplikasyonlar erkeklerde daha fazladır ^3,5. En sık iki yaş civarında görülür ³. Cinsiyeti erkek olan hastamız alışılmışın dışında ileri yaşlarda idi.

Genellikle asemptomatik olan MDnin çocuklarda en sık görülen komplikasyonu kanama ve intestinal obstrüksiyondur ^3,4,8. Kanama ektopik gastrik mukozanın neden olduğu erozyona sekonder gelişen ağrısız rektal kanamadır ^9,10. Eğer divertikül 2 cm'den büyükse sıklıkla semptomatik seyretmektedir ¹³. Karın ağrısı ve safralı kusma şikayeti olan olgumuzda rektal kanama yoktu.

Ameliyat öncesi MD tanısı koymak zordur. Fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve laboratuvar tetkiklerine rağmen tanı gözden kaçabilmektedir ^1,7,11,12. Vakaların ancak %6-12si ameliyat öncesi doğru tanı alabilir ¹⁰.

MD ortalama 3 cm uzunluğundadır. 5 cmden uzun olanlar dev divertikül olarak tarif edilmektedir ⁶. Divertikül boyutunun artması komplikasyon görülme sıklığını arttırır ⁵. MD için yaşam boyu komplikasyon riski %6.4 gibi yüksek oranda olduğu tahmin edilmektedir ^2,5,6,11 Ancak meckel divertikülünün aksiyal torsiyonu nadir gürülen bir komplikasyondur ^1,3,11. Olgumuzda; ameliyat esnasındaki görüntü aksiyal torsiyone olup; 6 cm uzunluğunda olduğundan dev MD sınıfına dahil edildi.

MD'nin distal ucunun fibröz bant ile umblikusa bağlı olması aksiyal torsiyon riskini artırmaktadır. MDnin uzun ve geniş olması, taban çapının dar olması gibi anatomik özellikleri önemli predispozan faktörlerdir ^1,8. Bir diğer predispozan faktör ise divertiküle bağlı mezodivertiküler bandın varlığıdır ^8,10. Olgumuzda MDnin makroskopik görüntüsü mezodivertiküler banda bağlı torsiyon varsayımını desteklemektedir.

Gecikmiş tedavi komplike olmuş MD'de anlamlı morbidite ve mortalite artışına neden olabilir. Bu nedenle klinik şüphe doğru ve hızlı tedavi açısından önemlidir ^7,12. Bir çalışmada MD için tanısal laparoskopi sonrası laparatomi işlemi gerçekleştirilmişken ¹, başka bir çalışmada ise laparoskopik tedavinin daha güvenilir olduğu savunulmuştur ¹⁴. Olgumuzda ise klinik şüpheyi aydınlatmak amaçlı erken dönemde tanısal laparatomi yöntemi tercih edildi. Erken laparatomi; torsiyone MD'nin gangrene olmadan tespit edilip rezeke edilmesine imkan sağladığını düşünmekteyiz.

Sonuç olarak akut batın ön tanısı ile ameliyata alınan hastalarda kliniği tam olarak aydınlatacak herhangi bir patoloji tespit edilemediğinde; Meckel Divertikülü torsiyonu akla gelmeli ve barsaklar divertikül açısından ayrıntılı olarak kontrol edilmelidir.

Kaynaklar

1)Parab SV, Salve PG, Dahiphale A, Thakare R, Aiwale A. Axial torsion of Meckels diverticulum: A rare case report. J Clin Diag Res: JCDR 2017; 11: 5-6.

2)Nunes QM, Hotouras A, Tiwari S, Sheth A. Gangrene due to axial torsion of a giant Meckel's diverticulum containing multiple stones in the lumen: a case report. Cases J 2009; 2: 7141.

3)Sasikumar K, Noonavath RN, Sreenath GS, Maroju N. Axial torsion of gangrenous Meckels diverticulum causing small bowel obstruction. J Surg Tech Case Rep 2013; 5: 103-5.

4)Hadeed AA, Azar RR, Azar NN, Benninger B. Meckel's diverticulum complicated by axial torsion and gangrene. J Surg Case Rep 2015; 3: 1-3.

5)Kirmizi S, Kirmizi DA, Karagul R, Tolan K. Giant Meckels diverticulum torsion that mimics adnexal pathology. Int J Surg Case Rep 2016; 24: 139-1.

6)Luu AM, Meurer K, Herzog T, Uhl W, Tannapfel A, Braumann C. Small bowel obstruction due to a giant Meckel's diverticulum. Visceral Med 2016; 32: 434-6.

7)Limas C, Seretis K, Soultanidis C, Anagnostoulis S. Axial torsion and gangrene of a giant Meckel's diverticulum. J Gastrointestinal Liver Dis 2006; 15: 67.

8)Ahmed K, Hayet Z, Hamdi L, Mahdi BD, Mohamed J, Riadh M. Laparoscopic management of an axially torsed gangrenous Meckel's diverticulum in a child. African J Pediatric Surg 2016; 13: 150.

9)Seshadri A, Potter CA, Riviello R, Gates JD, Sodickson AD, Khurana B. BWH emergency radiologysurgical correlation: torsion of Meckels diverticulum. Emer Rad 2015; 22: 605-7.

10)Rencuzogullari A, Dalci K, Yalav O. Unusual presentation of Meckels diverticulum: gangrene due to axial torsion. Case Rep Emerg Med 2015; http://dx.doi.org/10.1155/2015/571847

11)Nose S, Okuyama H, Sasaki T, Nishimura M. Torsion of Meckels diverticulum in a child. Case Rep Gastroenterol 2013; 7: 14-8.

12)Kiyak G, Ergul E, Sarikaya SM, Kusdemir A. Axial torsion and gangrene of a giant Meckel's diverticulum mimicking acute appendicitis. JPMA. J Pakistan Med Association 2009; 59: 408-9.

13)Yıldız İ, Koca YS, Barut İ. An unusual case of intraabdominal abscess and acute abdomen caused by axial torsion of a Meckel's diverticulum. Ann Med Surg 2016; 6: 74-6.

14)Ong MW, Tan KK, Sim R. Laparoscopic resection of a huge gangrenous Meckels diverticulum in an adult. Singapore Med J 2013; 54: 83-4.