Gebelik, vücutta bir dizi fonksiyonel uyarlama oluşturan fizyolojik olarak stresli bir durumdur. Perinatal morbidite ve mortaliteyi arttıran gebeliklere riskli gebelikler denir. Ülkemizde Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008’e göre gebeliklerin %35’i herhangi bir risk kategorisinde yer almaktadır ¹.

Riskli gebeliklerin,%8-10’u abortusla sonuçlanırken, %5-7’sinde preeklampsi görülmektedir ².

Preeklampsi, endotelial disfonksiyon ve hiper koagülabilitenin eşlik ettiği çok faktörlü bir hastalıktır. Gebeliğin hipertansif hastalığı olan preeklampsi, gebelikte en sık görülen komplikasyon olup, insidansı ülkeler ve bölgeler arasında farklılık göstermektedir. Ayrıca, maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin başta gelen nedenidir ^3,4.

Abortus, kendiliğinden veya gereken durumlarda müdahale suretiyle olur. 20. haftaya kadar olan gebelik kayıpları abortus olarak tarif edilir. Kendiliğinden olan abortus çok sıktır. Missed abortus, intrauterin fetal yaşam kaybının olduğu ancak diğer abortus tiplerinde görülen kanama ve servikal dilatasyon gibi bulguların görülmediği durumdur. Fetusun uzun süre ölü olduğu halde uterus kavitesi dışına atılmaması olarak tanımlanır ⁴.

Birçok patofizyolojik faktörle bağlantılı olmasına rağmen preeklampsi etiyolojisi hala tam açıklanamamıştır. Preeklamptik hastalığın önlenmesinde antioksidan rol halen çözümlenmemiş bir konudur. Gelişmekte olan ülkelerdeki yüksek preeklampsi oranı bazı araştırmacıların beslenme, özellikle de eser elementlerin preeklampsi etyolojisinde önemi olabileceğini önermektedir ^5,6. Ayrıca, preeklampside maternal plazma iz element düzeyi arasındaki ilişkiyi ele almak için gerçekleştirilen çalışmalar farklı sonuçlar göstermiştir ^7-9. Bu konuda Missed abortusla ilgili araştırmalar ise kısıtlıdır.

Çinko, insan metabolizmasında çeşitli enzimlerin kofaktörü olmasıyla normal büyüme ve gelişmede çok önemli rol oynar. Hücre büyümesi, bölünme ve farklılaşmasında işlevleri olan çinkonun, özellikle bebeklik, çocukluk, adölesan ve hamilelik gibi hücre üretiminin arttığı hızlı büyüme dönemlerinde çok önemli olduğu gösterilmiştir ^10,11. Çinkonun üreme ve embriyogenez, nükleik asit ve hem sentezi, gen ekspresyonu gibi önemli görevleri de bilinmektedir. Eksikliğinin birçok olumsuz etkisi olmasıyla birlikte (büyüme-gelişme geriliği, konjenital anomaliler, intrauterin büyüme geriliği gibi), gebelikte normal fetal büyüme ve gelişim için esansiyeldir ^12,13.

Bakır da organizmada bulunan ve bazı enzimlerin yapısında yer alan esansiyel bir eser elementtir. Redoks aktive edici bir metal olduğu için oksidatif stres üzerine etkisi söz konusudur ¹¹. İntravasküler bakırın %90-95 kadarı karaciğerde sentezlenen bir protein olan serüloplazminle taşınır. Bir ferroksidaz olan serüloplazmin, stres durumlarında kanda uzun süre yüksek kalan bir akut faz reaktanı olarak tanımlanmakta ve serüloplazminin antioksidan özelliği olduğu bilinmektedir ^14,15. Serüloplazmin ölçümünde miktar tayini yapılmakla birlikte, aktivitesinin ölçümünün daha sağlıklı gösterge olduğu öne çıkmıştır. Çalışmalar, yetişkinlerde vücut bakır durumunu belirlenmesinde, yaş, cinsiyet veya hormon kullanımı gibi diyetsel olmayan faktörlerden etkilenmediği için, serüloplazminin oksidaz aktivitesinin, bakır veya serüloplazmin konsantrasyonlarından daha iyi bir indikatör olduğunu öne sürmektedir ¹⁶. Serum bakır düzeyleri gebelik boyunca artış gösterir ve son aya gelindiğinde 2 katına ulaşmış olur. Normal embriyogenez için yeterli miktarda bakır, maternal olarak sağlanmalıdır. Deneysel bazı çalışmalar, maternal bakır eksikliğini intrauterin büyüme geriliği, teratogenez, embriyonik veya fetal ölüm, postnatal komplikasyonlar gibi patalojik durumlarla ilişkilendirmiştir ¹⁷.

Bu çalışmanın amacı, gebelik komplikasyonlarından olan missed abortus ve preeklampsi vakalarında, gebenin ve embriyo/fetüs/bebeğin sağlıklı gelişiminde önemli rol oynadığını düşündüğümüz serum çinko, bakır seviyeleri ve serüloplazmin oksidaz aktivitesindeki değişimleri araştırmak, gebeliğin seyrini değiştirecek saptamalarda bulunmaktır.

Çalışma Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümüne başvuran, kriterlere uygun gönüllü gebeler ve yatarak tedavi alan hastalardan alınan kan örnekleri ile gerçekleştirildi (Gazi Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Onayı Karar No:121). Çalışmada her gebelik komplikasyonu için gruplar belirlendi. Preeklampsi tanısı koyulmuş hastalardan (n =10) (Preeklampsi kriterleri: Tansiyon 140/90 ve daha yüksek. 0,3 g/24saatlik idrar veya ≥1+ protein spot idrar; üriner enfeksiyonu olmayan, daha önce hipertansiyon hikayesi bulunmayan ilk gebelik) 20. gebelik haftasından sonra kan örnekleri alındı. Preeklampsi hastalarının karşılaştırılacağı kontrol grubu olarak rutin obstetrik takip ve bakımı yapılan, herhangi bir gebelik komplikasyonu bulunmayan, benzer haftalardaki gebeler seçildi (n =10). Aynı şekilde, missed abortus tanısı konmuş hastalardan (n =20) ve karşılaştırılacakları benzer haftalarda ki kontrol grubu gebelerinden de (n =20) kan numuneleri alındı.

Vakumlu tüplere alınan kan örnekleri 7 dakika 3800 rpm de santrifüj edildi. Elde edilen serumlar, ependorf tüplerine bölünerek analiz gününe kadar -800 0C de saklandı.

Laboratuvar çalışması Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Tıbbi Biyokimya Laboratuvarı’nda yapıldı. Serum çinko ve bakır düzeyleri Shimadzu AA-7000 serisi atomik absorpsiyon spektrometresi kullanılarak ölçüldü ¹⁸. Atomik absorbsiyon spektrofotometresinde ölçülecek çinko ve bakır değerleri için standartlar hazırlandı. Bu standartlar cihazda okutularak lineer bir grafik elde edildi. Ardından düşük ve yüksek kontroller okutuldu. Kontrollerin referans değerleri arasında çıktığı teyit edildikten sonra hasta serumları, hem çinko hem bakır için 1/10 oranında saf su ile dilüe edildikten sonra cihazda üçer defa okutuldu. Ortalama değer alındı.

Serum serüloplazmin oksidaz (Cp) aktivitesi ise spektrofotometrik yöntemle değerlendirildi ¹⁹. Bunun için; her numuneye ait bir kör tüpü olmak üzere 2 ayrı tüp alındı. Numune (Nu) ve kör (K) tüplerine 2 ml asetat tamponu (pH=5,45 ) eklendi. Her iki tüpe de 0,1 ml serum eklendi ve tüpler 37 ºC’ da 5 dk bekletildi. PPD tampon solüsyonundan numune ve kör tüpüne 1 ml eklendi. Tüm tüpler 37 ºC’ da ve karanlıkta 5 dk bekletildi. Bu süre sonunda kör tüpüne 50μl sodyum azid eklendi, karıştırıldı ve tüpler tekrar 37 ºC’ a kondu. 25 dk sonra numune tüpüne 50μl sodyum azid eklenerek reaksiyon durduruldu. Numune ve kör tüpü deiyonize suya karşı 530 nm dalga boyunda spektrofotometrede okutuldu.

Aşağıdaki formül kullanılarak Cp aktivitesi hesaplandı Cp aktivitesi (Ü) = (Nu OD-K OD) x 1000.

İstatistik Analiz
Çalışmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve tabloların oluşturulması amacıyla Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 15 kullanıldı. Veriler ortalama, standart sapma, medyan, minimum ve maksimum değerleri ile sunulmuş, normal dağılıma uygunluk ise Kolmogorov-Smirnov ve Shaphiro-Wilk testi ile araştırılmıştır. Normal dağılıma sahip olmayan gebelik haftası, yaş, doğum ağırlığı, çinko, bakır ve seruloplazmin oksidaz değişkenlerine göre hasta (preeklampsi) ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak fark olup olmadığı Mann-Whitney U testi ile, bu parametreler arasındaki korelasyonlar ise Spearman korelasyon analizi ile incelenmiştir. Normal dağılıma sahip olan gebelik haftası, yaş, çinko, bakır ve seruloplazmin oksidaz parametrelerine göre hasta (missed abortus) ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak fark olup olmadığı ise bağımsız gruplarda Student t-testi ile, bu parametreler arasındaki korelasyonlar ise Pearson korelasyon analizi ile araştırılmıştır. Bütün istatistiksel analizlerde önemlilik seviyesi olarak p <0,05 değeri kabul edilmiştir.

Gebelik komplikasyonlarından olan missed abortus ve preeklampsi vakalarında serum çinko, bakır serüloplazmin değerlerini incelediğimiz çalışmamızda, Preeklampsi ile kontrol gruplarının gebelik yaşı, gebelik süresi ve fetal doğum ağırlıkları Tablo 1’de, missed abortus ile kontrol gruplarının gebelik yaşı ve mevcut gebelik haftası Tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 1: Preeklampsi ve kontrol gruplarının gebelik yaşı, gebelik süresi ve fetal doğum ağırlıkları.

Tablo 2: Missed abortus ve kontrol gruplarının gebelik yaşı ve mevcut gebelik haftası.

Preeklampsi olguları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında serum çinko düzeyinde kontrollere göre düşme eğilimi gösterirken, istatistik olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p >0,05). Serum bakır düzeylerinde ve serüloplazmin oksidaz aktivitesinde anlamlı artış olduğu tespit edildi (p <0,05) (Tablo 3). Aynı zamanda, serüloplazmin oksidaz aktivitesi ve bakır düzeyleri arasında pozitif korelasyon saptandı (r =0,869, p <0,001) (Şekil 1).

Tablo 3: Preeklampsi ve kontrol gruplarının serum çinko, bakır düzeyleri ve serüloplazmin.

Şekil 1: Preeklampsi hastaların ve kontrollerin serum bakır düzeyleri ve serüloplazmin oksidaz aktivitesi arasındaki korelasyon (r =0,869, p <0,001).

Missed abortus tanısı konmuş hastalarda serum çinko değerinde anlamlı bir farklılık görülmedi (p >0,05). Serum bakır değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olduğu gözlendi, serüloplazmin oksidaz aktivitesinde de anlamlı bir azalma olduğu tespit edildi (p <0,05) (Tablo 4).

Tablo 4: Missed abortus ve kontrol gruplarının serum çinko, bakır düzeyleri ve serüloplazmin.

Bakır, çinko, serüloplazmin oksidaz parametreleri arasındaki korelasyonlar incelendiğinde, bakır-çinko düzeyleri arasında ve serüloplazmin-çinko düzeyleri arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (bakır-çinko r =-0,372, p =0,018; serüloplazmin-çinko r = -0,378, p =0,016). Serüloplazmin oksidaz aktivitesi ile bakır düzeyleri arasında ise pozitif korelasyon bulundu (r = 0,902, p <0,001) (Şekil 2).

Şekil 2: Missed abortus hastaların ve kontrollerin serum bakır düzeyleri ve serüloplazmin oksidaz aktivitesi arasındaki korelasyon (r =0,902, p <0,001).

Araştırmacılar, gerçekleştirdikleri çalışmalarda, preeklamptik gebelerde bakır ve çinkonun serum ^20,21 ve plazma düzeylerini ⁷ sağlıklı gebelere kıyasla daha yüksek bulmuşlardır. Ranjkesh ve ark. ²² da preeklamptik gebelerle normotansif gebeleri karşılaştırdıklarında, hem serum hem de 24 saatlik idrardaki bakır seviyelerinin yüksek bulunduğunu rapor etmişlerdir. İlhan ve ark. ⁹ ise, diğer çalışmalarla benzer olarak preeklamptik grupta bakırı anlamlı olarak yüksek bulurken, farklı olarak çinko düzeylerini anlamlı olarak düşük bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda da preeklamptik gebelerde kontrol grubu gebelerine göre serum çinko düzeylerinin, istatistiksel olarak anlamlılık seviyesine ulaşmamakla birlikte, daha düşük olduğu, serum bakır düzeylerinin ise anlamlı biçimde yüksek olduğu ve bakır–çinko düzeyleri arasında negatif korelasyon olduğu görülmüştür. Son yıllarda yapılan çeşitli metaanaliz çalışmaları da serum bakır seviyelerinin yüksek olmasının preeklampsi riskinin yüksek olmasıyla ilişkili olduğu sonucuna varmıştır ^23,24.

Bilindiği üzere, dolaşımda bulunan bakırın çok büyük çoğunluğu serüloplazmin adı verilen ve antioksidan özelliği olduğu söylenen bir oksidaz enzimiyle taşınmaktadır ^15,16. Buradan yola çıkarak biz de çalışmamızda serüloplazminin aktif halini enzimatik olarak gösteren serüloplazmin oksidaz aktivitesini araştırdık ve bakır düzeyleriyle pozitif korelasyon gösterir şekilde preeklamptik grupta yüksek olduğunu bulduk. Çeşitli araştırmacılar da serüloplazmin parametresini araştırmış ve ağır preeklampside daha dramatik olmakla birlikte, preeklamptik gebelerde normal gebelere göre daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir ^25,26. Yapılan bir başka çalışma ise serüloplazmin ve kolesterol seviyelerinin ikinci trimester içinde (18-20 hafta) preeklampsi gelişiminin öngörülmesinde kullanılabileceğini söylemektedir ²⁷. Serüloplazmin düzeyleri ve serüloplazminin aktivitesini araştıran Shakour-Shahabi ve ark. ²⁸, ikisi arasında anlamlı pozitif korelasyon tespit etmiş ve normal gebeliklerde serüloplazminin hem seviyesinin hem de aktivitesinin preeklamptik gebeliklere göre anlamlı şekilde düşük olduğunu bulmuşlardır. Oksidatif stres, antioksidan enzimler ve preeklampsi arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar, serüloplazmin düzeyi ve aktivitesinde görülen söz konusu artışı preeklampsi durumunda artan oksidatif strese bağlamaktadır ^26,29.

Çalışmamızın diğer kısmı olan, missed abortus tanısı konmuş kadınlar ve benzer haftalardaki sağlıklı gebelerden alınan numuneler analiz edildiğinde, serum çinko konsantrasyonları arasında fark bulunamamıştır. Bu bulgu, missed abortus ³⁰ ve spontan abortus ³¹ hastalarında çinko düzeylerinin sağlıklı gebelere göre düşük olduğunu rapor eden çalışmalardan farklılık göstermektedir. Marinov ve ark. ³², missed abortus teşhisi konan kadınlarla sağlıklı gebelerin serum bakır düzeylerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, serum bakır konsantrasyonunun missed abortusta normal gebeliğe göre daha düşük bulduklarını, ayrıca histolojik inceleme yapıldığında çeşitli patolojik değişiklikler olduğunu söylemişlerdir. Missed abortus ve spontan abortus durumlarını ayrı ayrı serum bakır konsantrasyonları açısından değerlendiren Popović ve ark. ³³ her iki grupta da kontrol grubuna göre düşük değerler saptamışlardır. Serum bakır düzeylerinin missed abortus vakalarında düşük olduğu bulgumuz, bu araştırmaları desteklemektedir. Ek olarak, gebeliğin çeşitli patolojik durumlarını (tekrarlayan düşük, düşük tehdidi, önlenemeyen düşük, düşük sürecinde olan, erken membran rüptürü, missed abortus, spontan abortus, boş gebelik kesesi), trimester ayrımı yaparak veya yapmayarak farklı kombinasyonlar şeklinde gruplandırmak suretiyle değerlendiren çalışmaların sonuçları da benzer yöndedir ^17,31,34. Araştırmacılar, maternal bakır konsantrasyonlarının abortusta sorumlu bir faktör olabileceğini ³³ ve patolojik gebelikler için bir indikatör olarak kullanılabileceğini ^17,34 söylemektedir. Genel fizyolojik ve patolojik durumlarda olduğu gibi, gebelikte de maternal serum bakır seviyelerinin serum serüloplazmin düzeyleri ve aktivitesiyle hemen hemen paralellik gösterdiği söylenmektedir ^16,17,34. Çalışmamızın bulguları değerlendirildiğinde, missed abortusta bakır seviyelerindeki azalma, serüloplazmin oksidaz aktivitesinde de görülmüş ve ikisi arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Gebelik ve düşük durumlarında antioksidanların rolünü araştıran bir çalışmada, gebeliğin başarılı bir şekilde terme ulaşması ile birinci trimesterda serüloplazmin ve süperoksit dismutaz düzeylerinin artışı arasında bir ilişki olduğu kanısına varılmıştır ³⁵. Vural ve ark. (36), otoimmün kökenli ve nedeni açıklanamayan tekrarlayan düşüklerde, serüloplazmin seviyelerinin, sağlıklı kontrollere göre, azalış gösterdiğini rapor etmişlerdir. Missed abortus tanılı hastalarda serüloplazmin oksidaz aktivitesi üzerinde literatür de bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu konuda çalışmalar yetersiz olduğundan, çalışmamızın yol gösterici olduğunu düşünmekteyiz. Daha geniş vaka sayıları ile araştırmaların sürdürülmesi gerekmektedir.

Çalışmamızın bulgularına dayanarak, gebelik komplikasyonlarında özellikle bakır ve serüloplazminin önemli bir yeri olduğu söylenebilir. Bu değişimlerin, söz konusu gebelik komplikasyonlandan missed abortus ve preeklampside ortaya çıkan bir durumu düzenlemeye çalışma mı, yoksa teşvik edici bir faktör mü olduğu konusunda araştırmalar devam etmelidir.