Tiroidin medüller karsinomu (TMK), tiroid kanserlerinin nadir bir formu olup tüm tiroid Kanserlerinin %3-12’sini oluşturur. TMK, kalsitonin hormonu salgılayan parafolliküler hücreler veya C hücrelerinden gelişir ^1-3. Yaklaşık %75 oranında sporadik olarak ortaya çıkar. Kalan olgular ise kalıtsaldır ve Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) 2 ile ilişkilidir ⁴. RET protoonkogeninde oluşan mutasyonlar ile bu tirozinkinaz reseptörü sürekli aktive olur, hücrelerde sürekli ve düzensiz proliferasyon ortaya çıkar. Bu şekilde RET mutasyonu bulunan bireyler MEN 2A açısından yüksek risk taşırlar ^5-7. Bu sunumda, ailesel MEN 2A sendromlu çocukta proflaksi amacıyla yapılan tiroidektomi materyalinde saptanan medüller mikrokarsinom olgusu nadir görülmesi yanı sıra bu sendromu taşıyanlarda hasta yönetiminin tartışmalı olması nedeniyle literatür eşliğinde sunulmuştur.

Olgu, annesi MEN 2A sendromu olan 6 yaşında erkek çocuktur. Tarama amaçlı yapılan genetik analizde RET protoonkogen mutasyonu saptanması üzerine, nodül yapısı bulunmamasına rağmen profilaktik tiroidektomi planlandı. Operasyon öncesi yapılan rutin biyokimyasal tetkikler, kalsitonin, karsinoembriyojenik antijen (CEA), parathormon, adrenalin, noradrenalin, dopamin düzeyleri normal sınırlardaydı. Profilaktik olarak yapılan total tiroidektomi materyali, 5 g ağırlıkta olup 3,5x3x1 cm boyutlarda idi. Kesit yüzünde herhangi bir özellik izlenmedi. Alınan örneklerin histopatolojik incelemesinde, sağ lobda en büyük boyutu 0,2 cm, sol lobda ise en büyük boyutu 0,1 cm olan tümör odakları izlendi. Tümör hücreleri yuvarlak, poligonal şekilli, şeffaf nükleuslu olup yuvalar, kordonlar ve follikül yapıları oluşturmaktaydı (Resim 1). Stromal desmoplazi ve amiloid birikimi görülmedi. Her iki lobda yaygın olarak, nodüler ve non-nodüler yapıda C hücre hiperplazisi odakları dikkati çekti. İmmunohistokimyasal yöntemle uygulanan kalsitonin ve CEA ile güçlü boyanma izlendi (Resim 2). Çevre nonneoplastik tiroid dokusunda boyanma olmadı. Tiroglobulin ile tümör alanında boyanma izlenmedi (Resim 3).

Resim 1: Yuvalar ve follikül yapıları oluşturmuş tümör hücreleri (H&E x200).

Resim 2: Tümör hücrelerinde güçlü kalsitonin pozitifliği izlenmekte (Kalsitonin x100).

Resim 3: Tiroglobulin ile follikül yapılarında ve kolloidde boyanma izlenirken tümör hücrelerinde boyanma olmadı (Tiroglobulin x200).

Her iki tümörde intratiroidal yerleşimliydi ve çevresel cerrahi sınırlarda tümör yoktu. Olgu üç yıldır takiptedir. Kalsitonin düzeyleri normal sınırlardadır. Progresyon belirtisi yoktur. Sağ ve sağlıklıdır.

MEN 2; MEN 2A, MEN 2B ve ailesel TMK olmak üzere üç sendromu kapsar. MEN 2A, otozomal dominant geçişli olup %95’inde TMK, %50’sinde feokromasitoma, %15-30’unda paratiroid hiperplazisi, paratiroid adenomu veya karsinomu görülür ⁷. MEN 2B’de daha erken dönemde TMK gelişir ve gelişimsel anomalilerle birliktedir. Ailesel TMK’de herhangi bir endokrinopati ile ilişkisi yoktur ³. RET protoonkogeni, MEN 2 sendromunun gelişimine etken olan gendir ve ailesel vakaların %90’ından fazlasında bu gende mutasyon görülür. Günümüzde asemptomatik hastalarda bu sendromların tanısı moleküler testler ile yapılan genetik analizler ile mümkündür ⁷. Medüller tiroid karsinomu sık olarak lenf nodu metastazları yapan ölümcül bir tümördür ⁸. Medüller tiroid karsinomu ve prekürsör lezyonları olan C hücre hiperplazisi, serum kalsitonin düzeylerinin ölçümü ve son dönemlerde RET protoonkogen mutasyon analizleriyle, hastalığın tedavi edilebilir evresinde artan sıklıkla saptanmaktadır. Bu hastalara erken yaşta profilaktik tiroidektomi uygulanmaktadır. Bunun sonucu olarak tiroidektomi materyallerinde daha erken ve küçük çapta lezyonlara rastlamaktayız ¹. Tiroid mikrokarsinomları, daha çok papiller tip için tanımlanmış olup, en büyük boyutu 1 cm ve altında olan tiroid karsinomun bir varyantı olarak kabul edilmektedir. Günümüzde bu boyuttaki tümörler de ince iğne aspirasyonu ile tanınabilmektedir. Medüller mikrokarsinomları ise daha çok profilaktik olarak çıkarılmış tiroidektomi materyallerinde yaygın olarak izlenmektedir ⁹. Sunduğumuz olgu, profilaktik olarak tiroidektomi uygulanan RET protoonkogen mutasyonu saptanmış olan 6 yaşında bir çocuktu.

Çocuklarda tiroid nodülleri nispeten nadirdir. Bu gibi nodüllerde malignite riski erişkinlere oranla daha yüksektir. Opere edilse de rekürrens riski yüksektir. Bu nedenle, çocuklarda saptanan tiroid nodülleri, yetişkinlere göre daha yüksek düzeyde şüphe ve daha agresif değerlendirme gerektirmektedir ¹⁰. Diğer yandan diferansiye tiroid karsinomlarının (papiller, folliküler ve medüller tip) biyolojisi ve seyri değişkendir. En sık metastaz yeri akciğerdir ve akciğer metastazı, medüller tipte en sık olarak bildirilmektedir ¹¹. Bu tipte prognoz, diğer diferansiye tiroid karsinomlarına göre nispeten daha kötüdür. Bölgesel lenf düğümleri ile birlikte total tiroidektomi en çok önerilen operasyon şeklidir. Ancak yine de çocuklarda tiroid kanserlerinde rezeksiyonun ne şekilde yapılacağı ile ilgili tartışmalar vardır. Çünkü, yapılan girişimlerin komplikasyonları oldukça sıktır ¹².

Bizim olgumuzda, nodül saptanmamasına ve kalsitonin düzeyleri normal olmasına rağmen aile öyküsü nedeniyle lenf düğümü diseksiyonu yapılmadan sadece proflaktik tiroidektomi yapıldı. Kasarer ve ark. ⁴ yaptığı 667 olgudan oluşan serilerinde, nodüler guatrlı hastalarda serum kalsitonin düzeyleri rutin olarak ölçülmüş ve hastaların %4,5’unda yüksek kalsitonin düzeyleri olduğunu saptamışlardır. Yüksek kalsitonin düzeyi olan hastalara yapılan tiroidektomi sonrasında tüm olgularda medüller tiroid karsinomu veya C hücre hiperplazisi morfolojisi tanımlamışlardır. Bizim olgumuzda operasyon öncesi yapılan serum kalsitonin düzeyleri olağan sınırlarda olmasına rağmen aile öyküsü nedeniyle profilaktik tiroidektomi yapıldı.

MEN 2A, MEN 2’nin en yaygın formu olup bilateral feokromasitoma, tiroidin medüller karsinomu, paratiroid adenom/hiperlazisi birlikteliği ile karakterizedir. Tüm MEN 2A sendromlu hastalarda tiroidin medüller karsinomu sıklıkla ilk bulgudur ve predominant ölüm nedenidir ¹³. Yapılan çalışmalar erken medüller tiroid karsinomunun saptanmasında RET protoonkogen analizinin yararlı bir test olduğunu ortaya koymaktadır. Yüksek kalsitonin düzeyleri olan ya da RET protoonkogen mutasyonu saptanan MEN 2 ve ailesel medüller tiroid karsinomu hastalarının aile bireylerinde profilaktik tiroidektominin tedavide en önemli yöntem olduğu kabul edilmektedir. MEN 2B’li olgularda ise daha erken olmak üzere genelde MEN 2A’lı olgularda 5 yaşından önce profilaktik tiroidektomi uygulanması önerilmektedir ¹⁴. Lenf düğümü tutulumunu düşündürecek bir bulgu yoksa santral boyun diseksiyonu gereksiz olduğu bildirilmektedir ^14,15.

Sonuç: Kalıtsal medüller tiroid kanseri, standard etkin sistemik tedavisi olmadığı için agresif bir kanser tipidir. Fakat, genetik tarama ve profilaktik tiroidektomi ile agresif seyir önlenebilmektedir.