Leptospiroz, Leptospira interrogans grubunda yer alan serotipler tarafından oluşturulan bir zoonotik hastalıktır. Tüm dünyada görülebilen bir zoonoz olmasına rağmen sıklıkla tropikal ve subtropikal bölgelerde görülür. Bir çok suş için asıl rezervuar kemiricilerdir. İnsanlara enfekte hayvanların idrar ya da doklarına temas suretiyle doğrudan veya kontamine su, toprak ve sebzelerden dolaylı yolla geçebilir ¹. İnsanda enfeksiyon ılımlı asemptomatik bir tablodan mortaliteyle sonlanan hastalığa kadar değişik şekilde seyredebilir. Leptospiroz muhtemelen klinik tablonun değişken olması ve laboratuvar tanısının güçlüğü nedeniyle gözden kaçmaktadır. Ülkemizde leptospiroz insidansının bildirildiği geniş serili çalışmalar bulunmamaktadır. Olgu çalışmalarında Çukurova, Karadeniz ve Bursa Karacabey harasından vakalar bildirilmiştir ². Bizim bölgemizden de oldukça nadir vaka bildiriminin olduğu görülmüştür ³. Biz de bu yazıda bölgemizde leptospirozun var olduğunu, ateş, sarılık ve böbrek yetmezliği nedeniyle başvuran hastalarda leptospiroz tanısının akılda tutulması gerektiğini vurgulamak istedik.

Yirmidört yaşında erkek hasta halsizlik, ateş şikayetleriyle başvurdu. Dahiliye polikliniğinde tetkik edilen hastada böbrek yetmezliği tespit edilmesi üzerine nefroloji bölümü ile konsülte edildi. Hastanın bir haftadır ateş, halsizlik, bulantı, ishal, gözlerde ve ciltte sararma şikayetleri mevcuttu. Ayrıca taze peynir yeme öyküsü mevcuttu ve çiftçiydi. Fizik muayenede vücut ısısı 38,1ºC, nabız 104/dakika, solunum sayısı 24/dakika, kan basıncı 130/70 mmHg, skleralar ve cilt ikterik idi. Laboratuvar değerlerinde lökositozla beraber üre, kreatinin, bilurubin, C-reaktif protein (CRP) ve sedimentasyon yüksekliği, piyüri ve proteinürisi mevcuttu (Tablo 1). Periferik kan yaymasında sola kayma dışında patolojik bulgu görülmedi. Bu bulgularla hastaya hidrasyon uygulandı. 12 saatlik idrar çıkışı 500 ml’nin altında olan hastaya geçici juguler diyaliz kateteri takılarak hemodiyaliz uygulandı. Ateş nedeniyle enfeksiyon hastalıkları ile konsülte edildi. Kan kültürü, idrar kültürü, brusella Rose Bengal ve tüp aglütinasyonu, hepatit markerları (HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, anti-HAV IgM) ve leptospiroz açısından mikroskobik aglütinasyon testi (MAT) gönderildi.

Tablo 1: Hastanın laboratuvar değerleri ve günlere göre seyri.

Leptospiroz ve komplike idrar yolu enfeksiyonu ön tanılarıyla hastaya seftriakson 2 gr/gün intravenöz tedavi başlandı. Brusella Rose Bengal ve tüp aglutinasyon testi negatif geldi. Hepatit belirteçleri negatifti. İdrar kültüründe ve kan kültürlerinde üreme olmadı. Leptospiroz açısından gönderilen MAT, yatışı sırasında sonuçlanmamıştı. Abdomen ultrasonografisinde böbrek parankiminde grade 2 ekojenite artışı dışında patoloji izlenmedi. Yatışının ikinci günü üre, kreatinin değerlerinde daha da yükselme olması nedeniyle ikinci kez hemodiyalize alındı. Yatışının ilk iki günü idrar çıkışı 1 litrenin altında iken üçüncü gününden itibaren 2 litre/gün civarında seyretti. Üçüncü günden itibaren ateşi olmadı. Genel durumunda iyileşme, iştahında artış görüldü. Yatışının yedinci gününde üre ve kreatinin değerlerinde dramatik düşüş gözlenen, şikayetleri gerileyen hasta taburcu edildi. Taburcu edildikten on gün sonraki kontrolünde serum kreatinin değeri tamamen normaldi. MAT ise L.icterohaemorrhagiae Wijnberg 1/200 titre ve L. Patoc-1 1/200 titrede pozitif geldi. Bölgemizin endemik olmaması nedeniyle hastanın kesin tanısı leptospiroz kabul edildi.

Leptospiroz aslında tüm dünyada oldukça yaygın görülmesine rağmen olguların klinik değişkenliği ve tanının güçlüğü nedeniyle gerçek insidans tam olarak bilinmemektedir ⁴. Sıklıkla çiftçiler, veterinerler, kanalizasyon işçileri, pirinç tarlası işçileri, avcılık, balıkçılık, rafting yapanlar, göl ve derelerde yüzenlerde görülür ⁵. Bizim olgumuzun da çiftçilik yaptığı öğrenilmiş, bu bir risk faktörü olarak değerlendirilmiştir.

Hastalık asemptomatik tablodan hepatit, pnömoni, sarılık, akut böbrek yetmezliği, kanama diyatezi, aseptik menenjit ve weil hastalığına kadar geniş bir tabloda karşımıza çıkabilir. Hatta %18-40 oranında ölümle sonuçlanabilir ⁶. Bizim olgumuz ateş, halsizlik gözlerde ve ciltte sararma şikayetleri ile başvurmuştu ve böbrek fonksiyon bozukluğu mevcuttu.

Genellikle 15000-20000/mm³ civarında bir lökositoz mevcuttur. Bazen 70000/mm³’e kadar yükselebilir. Olguların çoğunda hafif bir anemi ve trombositopeni görülmektedir. İkterik leptospiroz tüm olguların %10’unu oluşturmaktadır. Azotemi seviyesi çoğu hastada 100 mg/L’nin altındadır ve sarılıkla beraberdir. Olguların %80’inde piyüri, hematüri, proteinüri gibi anormal idrar bulguları vardır. İlk haftada serum kreatin fosfokinaz (CK) seviyeleri çok yükselir. Bu artış viral hepatitle ayırıcı tanıda önemlidir. Akut dönemde CRP yüksekliğine rastlanırken, sedimentasyon yüksekliğine sık rastlanmaz ^2,7. Takip ettiğimiz olguda lökositoz, ikter, azotemi, piyüri, proteinüri, CRP yüksekliği mevcutken trombositopeni ve CK yüksekliği yoktu.

Leptospirozun kesin tanısı kültürde etkenin üretilmesiyle konulabilir. Ancak üreme süresi uzun olduğundan ve pratik olmadığından kullanılmamaktadır. Tanıda MAT referans test olarak kabul edilmektedir. Akut infeksiyon tanısını doğrulamak için MAT ile iki serum örneğinde dört kat ve üzerinde titre artışı olması veya tek serum örneğinde endemik olmayan bölgelerde 1/200 ve üzerindeki titrede pozitiflik, endemik bölgelerde 1/800 ve üzerindeki titrede pozitiflik gereklidir ⁸. Biz de olgumuzda MAT kullanarak tanıyı doğruladık.

Ciddi leptospiroz olgularında akut böbrek yetmezliği yaygın olarak görülür. Leptospiroz olgularında akut böbrek yetmezliğinin nedeni interstisyel nefrit ve akut tübüler nekrozdur. İnterstisyel nefritin nedeni direkt toksik etki, akut tübüler nekroz nedeni ise dehidratasyon, rabdomiyoliz, hipokalemi ve hemorajidir ⁹. Bizim olgumuzda acil hemodiyaliz gerektirecek akut böbrek yetmezliği gelişmişti. Daher ve ark.¹⁰’nın 35 hastalık çalışmasında hastaların %49’unda hemodiyaliz gereksinimi olmuştur. Altı aylık izlemlerinde tüm hastaların idrar/plazma osmolaritesi hariç sekelsiz düzeldiği bildirilmiştir. Bizim olgumuzda da hemodiyaliz ihtiyacı oldu ve takibinde kreatinin seviyesinin normal düzeylere indiği gözlendi. Tedavide penisilinler ilk seçenek gibi görülmesine rağmen son calışmalarda seftriakson ve sefotaksimin de tedavide alternatif olabileceği gösterilmiştir ¹¹. Biz de tedavide seftriakson kullandık ve dramatik bir yanıt aldık.

Sonuç olarak, literatür taramamızda ülkemizden bildirilen olgu serileri olmasına rağmen bölgemizden bildirilen çok az olguya rastladık. Sunduğumuz olgu itibariyle bölgemizde de leptospiroz vakalarının olduğunun hatırlanmasını, bu nedenle ateş, sarılık ve akut böbrek yetmezliği ile gelen hastalarda bu tanının akılda tutulması gerektiğini vurgulamak istedik.